外周血NLR、PLR及胸水ADA、LDH在鑒別胸腔積液性質中的應用

雷震 王震 郭鋒

正常人胸膜腔內少量液體可在呼吸運動時起到潤滑作用，雖然正常人中每天有大量胸水形成，但其濾過與吸收處于動態平衡。倘若發生全身或局部病變，則會破壞這種平衡，并導致胸膜腔內液體形成迅速而吸收緩慢，最終產生胸腔積液［1-2］。因胸腔積液發病因素眾多，不同類型的胸腔積液致病機理不同，其治療方案不同，尤其是對于惡性胸腔積液患者而言，明確胸腔積液類型能幫助患者盡早接受治療。國內外研究證實［3-4］，胸水腺苷脫氨酶（adenosine deaminase，ADA）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）有助于臨床醫師鑒別胸腔積液的性質，但其鑒別效果有限。近來有學者發現［5］，在不同病因胸腔積液患者中，其炎癥性標志物也呈現不同的變化趨勢，外周血中性粒細胞和淋巴細胞比值（ratio of neutrophils to lymphocytes，NLR）與血小板和淋巴細胞比值（ratio of platele to lymphocytes，PLR）或可用于鑒別胸腔積液性質?；诖?，本研究就外周血NLR、PLR 及胸水ADA、LDH 在胸腔積液不同性質患者中的表達及臨床價值進行分析，以期提高臨床對胸腔積液的鑒別效果。分析結果呈報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至2020年10月本院呼吸內科住院的100 例胸腔積液患者作為研究對象，其中患者男55 例、女45 例，年齡18～79 歲，最終確診36 例為TPE、31 例為BPE、33 例為MPE。診斷為MPE 的33 例患者中，原發病灶肺腺癌20 例、小細胞肺癌4例、鱗癌3 例、乳腺癌2 例、其他4 例。所有患者以最終出院結果分為結核性胸腔積液（tuberculosis pleural effusion，TPE）組、細菌性胸腔積液（bacterial pleural effusion，BPE）組以及惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）組。

納入標椎：①臨床資料完整；②所有患者均符合《實用內科學》［6］中胸腔積液相關診斷標椎，并經實驗室、病理學、影像學等手段確診；③均獲取始段胸水，且為滲出性胸腔積液；④年齡≥18 歲。④所有患者均知情同意。排除標椎：①既往明確診斷為肺結核、肺癌等疾??；②非首次胸腔積液者；③合并肺不張、肺栓塞、阻塞性肺炎等其他肺部疾??；④檢查前已接受胸腔內給藥或其他局部治療者；⑤不明原因所造成的胸腔積液；⑥合并血液系統疾病、免疫系統疾??；⑦使用糖皮質激素或激動劑者。本研究獲醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

所有患者入院24 h 內均收集外周血、始段胸腔積液：取血液標本上XE-2100 全自動血液分析儀（Sysmex 公司，日本）及配套試劑檢測中性粒細胞（neutrophils，N）、淋巴細胞（lymphocytes，L）及血小板計數（platelet count，PLT），并計算NLR 與PLR；獲取胸腔積液標本于30 min 內離心并收集上清液，于-80℃保存待用，取標本上AU1000全自動生化分析儀（OLYMPUS 公司，日本）采用酶顯色法檢測ADA水平（試劑及質控物由Beckman 公司提供），另取標本上AU1000 全自動生化分析儀采用酶速率法檢測LDH水平（試劑及質控物由Randox公司提供）。

1.3 統計學處理

采用統計軟件SPSS 22.0 處理數據，計數資料用n（%）表示，行χ2檢驗；計量資料用（）表示，多組間采用單因素方差分析、兩組間比較采用t檢驗；相關性采用Pearson分析，鑒別價值行受試者工作特征曲線（ROC），以曲線下面積（AUC）。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組一般資料比較

3組患者性別、年齡、胸腔積液量、胸腔積液位置等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3 組患者一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data of patients in the 3 groups［n（%），（±s）］

表1 3 組患者一般資料比較［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of general data of patients in the 3 groups［n（%），（±s）］

分組TPE 組BPE 組MPE 組χ2/F 值P 值n 性別男23（63.89）17（54.84）15（45.45）1.686 0.194女36 31 33 13（36.11）14（45.16）18（54.55）年齡（歲）53.29±8.20 54.97±8.31 54.01±8.37 0.343 0.711胸腔積液量（mL）525.39±114.22 508.48±120.76 533.98±124.29 0.374 0.689胸腔積液位置單側29（80.56）28（90.32）28（84.85）0.646 0.421雙側7（19.44）3（9.68）5（15.15）

2.2 各組外周血NLR、PLR 水平比較

3 組患者外周血NLR 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05），PLR 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組外周血NLR、PLR 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NLR and PLR levels in peripheral blood of the 3 groups（±s）

表2 3 組外周血NLR、PLR 水平比較（±s）Table 2 Comparison of NLR and PLR levels in peripheral blood of the 3 groups（±s）

注：與TPE 組比較，aP＜0.05；與BPE 組比較，bP＜0.05。

PLR 205.60±140.59 234.58±123.58 241.38±106.52 0.803 0.451分組TPE 組BPE 組MPE 組n 36 31 33 F 值P 值NLR 4.22±2.55 2.20±0.75a 3.83±1.89b 10.074 0.000

2.3 各組胸水ADA、LDH 水平比較

3 組患者胸水ADA、LDH 水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。TPE 組胸水ADA 水平均顯著高于BPE 組、MPE 組，差異有統計學意義（P＜0.05），BPE 組與MPE 組胸水ADA 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；BPE 組胸水LDH 均顯著高于TPE 組、MPE 組，差異有統計學意義（P＜0.05），TPE組與MPE 組胸水LDH 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3 組胸水ADA、LDH 水平比較（±s）Table 3 Comparison of ADA and LDH levels in pleural fluid of the three groups（±s）

表3 3 組胸水ADA、LDH 水平比較（±s）Table 3 Comparison of ADA and LDH levels in pleural fluid of the three groups（±s）

注：與TPE 組比較，aP＜0.05；與BPE 組比較，bP＜0.05。

分組TPE 組BPE 組MPE 組n 36 31 33 F 值P 值ADA（U/L）45.88±8.27 13.76±2.19a 14.13±2.40a 418.563 0.000 LDH（U/L）307.27±73.4 564.92±108.44a 313.85±74.08b 93.774 0.000

2.4 外周血NLR、PLR 與胸水ADA、LDH 相關性分析

Pearson分析結果顯示，外周血NLR 與胸水ADA 水平呈正相關（r=0.432，P=0.000），與胸水LDH 呈負相關（r=-0.615，P=0.000）；外周血PLR與胸水ADA、LDH 均無相關性（P=0.197、0.155）。

2.5 生化指標對MPE 的預測價值

ROC 曲線結果顯示，三項聯合診斷AUC、特異度分別為0.995、0.955，且聯合鑒別AUC 顯著高于外周血NLR 及胸水ADA、LDH 單獨鑒別效果（Z=6.047、5.212、5.723，P=0.000、0.000、0.000）。見表4、圖1。

表4 3 組胸水ADA、LDH 水平比較（±s，U/L）Table 4 Comparison of ADA and LDH levels in pleural fluid of 3 groups（±s，U/L）

表4 3 組胸水ADA、LDH 水平比較（±s，U/L）Table 4 Comparison of ADA and LDH levels in pleural fluid of 3 groups（±s，U/L）

因子NLR ADA LDH聯合AUC 0.643 0.737 0.696 0.995標準錯誤0.058 0.049 0.052 0.005 95%CI 0.529～0.758 0.641～0.832 0.595～0.797 0.986～1.000最佳截斷值2.745 18.945U/L 447.04U/L 19.974敏感度0.697 0.970 1.000 1.000特異度0.597 0.552 0.418 0.955約登指數0.294 0.522 0.418 0.955 P 值0.020 0.000 0.002 0.000

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

3 討論

滲出性病因比較復雜，診斷相對困難，不同病因的處理方法也有所不同。TPE 是一種由結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，MTB）及其代謝產物進入已致敏機體所引發的遲發型過敏性反應［7］，巨噬細胞、中性粒細胞等均參與其中，但到后期則主要由T 細胞介導。MPE 通常是由肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等惡性腫瘤侵犯或轉移至胸膜，阻塞淋巴管而降低胸水重吸收能力［8-9］。BPE 主要繼發于肺炎或肺膿腫，為病原菌感染胸膜后導致胸膜血管通透性增加、蛋白增加及胸腔內細胞的聚集進而導致胸腔積液的發生。不同類型的胸腔積液治療方式有所不同。臨床對于TPE 的處理則在于盡快抽取積液的同時給予早期、規律、全程、適量及聯合的化學治療［10］。研究表明［11］，胸腔積液細胞學首次采樣敏感度低，連續三次送檢敏感度才能夠接近90%，這也就導致細胞學檢查需要耗費更長的時間，極易延誤治療時機。因此，尋求可靠且臨床可廣泛開展的實驗室指標以提高胸腔積液的鑒別效果，也是當前學者們關注的重點。

既往大量研究顯示［3-4］，胸水ADA、LDH 可用于鑒別胸水性質。本研究中三組患者ADA、LDH 差異顯著，且ROC 曲線也顯示胸水ADA、LDH 可用于鑒別MPE，與既往研究一致［12］。本研究中結果與既往研究類似［13］。且已有研究顯示［14］，胸腔積液患者外周血NLR、PLR 與正常人差異顯著。對于外周血PLR 是否能夠用于胸腔積液的鑒別，需要后續研究。相關性分析結果顯示，NLR 與胸水ADA、LDH均呈一定相關性，ROC 曲線進一步表明，NLR 可用于鑒別MPE，與韋文君等人［15］研究一致。

本研究嘗試分析外周血NLR、PLR 及胸水ADA、LDH 在鑒別不同性質胸腔積液中的應用價值，結果顯示外周血PLR 水平在不同類型的胸腔積液患者中并無顯著變化，但外周血NLR 及胸水ADA、LDH 均顯著變化且可用于鑒別MPE。受限于本研究為回顧性研究，未能獲取患者臨床癥狀、胸部CT表現、肝腎功能等相關資料，以幫助臨床醫師更好的鑒別不同性質的胸腔積液；此外，本研究僅分析滲出性胸腔積液、整體惡性胸腔積液患者外周血及胸水生化因子的變化水平，未分析漏出性胸腔積液、不同病因惡性胸腔積液中各生化因子的變化水平：這些都需要后續研究。但總體而言，臨床醫師可結合外周血NLR 及胸水ADA、LDH 水平以鑒別惡性胸腔積液。