降鈣素原、CRP在腹腔鏡膽總管探查術后腹腔感染的診斷價值

許威風 李潔 王軍

腹腔鏡膽總管探查術（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治療膽總管結石重要手段，具有創傷小、術后恢復時間短、并發癥少等優勢，但受引流不暢、膽瘺等因素影響，部分患者術后可能并發腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI），若未予以及時有效干預，可引發全身炎癥反應綜合征，增加死亡風險［1-2］。因此，探索早期診斷LCBDE 術后IAI 的敏感且特異的生物標記物具有重要臨床價值。國內外研究均已證實［3-4］，降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）可有效反映機體感染情況及其感染嚴重程度，但關于上述指標動態監測對LCBDE 術后IAI 的診斷價值臨床報道較少，有待進一步深入論證?；诖?，本研究嘗試探討術后血清PCT、CRP 水平在LCBDE 術后IAI 中的診斷價值。具體分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年12月本院行LCBDE 患者146 例，其中女74 例，男72 例，年齡平均（65.04±7.39）歲；根據有無IAI 分為IAI 組（n=17）與未發生IAI 組（n=129）。本院倫理委員會經審核評議同意本研究。

納入標準：①IAI 組需滿足以下任一一項標準［5］：白細胞計數＞10×109/L、發熱（體溫＞38℃）、腹痛、腹脹伴有明顯腹膜炎體征；術區腹腔引流液出現膿液或膽汁，且經細菌學培養呈陽性；經超聲或CT 檢查證實腹腔內存在感染灶。②入組人員均簽署知情同意書。排除標準：①合并心腦肝腎等重要臟器器質性病變者；②近3 周內有糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物使用史者；③既往有上腹部手術史者；④合并膽管癌或其他惡性腫瘤者；⑤合并肺部感染、上呼吸道感染和泌尿系感染等其他感染者；⑥伴有狂躁癥、重度抑郁癥或其他精神疾病者。

1.2 方法

基線資料收集：自制調查問卷，收集行LCBDE患者性別、年齡、體質量指數、疾病類型、基礎疾病、膽總管直徑、術后首次排氣時間及LCBDE 術后IAI患者感染可能性評分（infection probability score，IPS）［6］、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）［7］評分。其中IPS 評分包含心率（12 分）、體溫（2 分）、白細胞計數（3 分）、序貫性器官功能衰竭（2 分）、呼吸頻率（1 分）、C 反應蛋白（6 分），IPS 評分≥13 分為重癥感染，IPS 評分＜13 分為一般感染；APACHE Ⅱ評分10 分將IAI 分為輕中度或重度。

PCT、CRP 檢測：所有研究對象均于術前、術后3、5、7 d 空腹取外周靜脈血5 mL，靜置32 min 后3 000 rpm 離心12 min，取上清液，-70℃低溫保存。采用基蛋生物科技股份有限公司干式免疫熒光法試劑盒測定血清PCT 水平；采用北京世紀沃德生物科技有限公司免疫比濁法試劑盒測定血清CRP 水平。

1.3 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0 處理數據，計量資料以（）描述、兩組間用t檢驗；計數資料用n（%）表示、χ2檢驗；采用Logistic 多因素回歸分析LCBDE 術后IAI 的影響因素；采用Pearson 相關系數模型分析血清PCT、CRP 水平與IPS、APACHEⅡ評分的相關性；采用受試者工作特征（ROC）曲線得到曲線下面積（AUC），檢驗術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平單一及聯合對LCBDE 術后IAI 的診斷價值。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料

兩組性別、年齡、體質量指數、疾病類型、基礎疾病、膽總管直徑、術后首次排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；IAI 組手術時間長于未發生IAI 組，術中失血量高于未發生IAI 組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組基線資料［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 比較兩組基線資料［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

基線資料性別IAI 組（n=17）未發生IAI 組（n=129）t/χ2值P 值男女0.101 0.750年齡（歲）體質量指數（kg/m2）疾病類型膽總管上段結石膽總管中段結石膽總管下段結石基礎疾病高血壓糖尿病冠心病膽總管直徑（mm）手術時間（min）術中失血量（mL）術后首次排氣時間（d）IPS 評分APACHE Ⅱ評分9（52.94）8（47.06）65.49±19.81 22.35±2.46 63（48.84）66（51.16）64.98±20.45 21.85±2.72 0.097 0.720 0.923 0.473 2（11.76）8（47.06）7（41.18）12（9.30）62（48.06）55（42.64）0.106 0.949 6（35.29）4（23.53）2（11.76）6.49±1.67 95.39±15.19 114.27±28.61 3.05±0.72 10.14±2.49 8.26±1.52 33（25.58）26（20.16）11（8.53）5.83±2.05 84.26±11.65 75.88±19.83 2.96±0.80 0.313 0.000 0.000 1.272 3.567 7.089 0.441 0.576 0.997 0.990 0.206 0.001＜0.001 0.660

2.2 兩組手術前后血清PCT、CRP 水平

組間比較：IAI 組術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平高于未發生IAI 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；不同時間點比較：兩組術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平均較術前升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 比較兩組手術前后血清PCT、CRP 水平（±s）Table 2 the levels of serum PCT and CRP before and after operation were compared between 2 groups（±s）

表2 比較兩組手術前后血清PCT、CRP 水平（±s）Table 2 the levels of serum PCT and CRP before and after operation were compared between 2 groups（±s）

注：與同組術前比較，aP＜0.05。

指標PCT（μg/L）組別IAI 組未發生IAI 組n 17 129 t 值P 值CRP（mg/L）IAI 組未發生IAI 組17 129 t 值P 值術前0.20±0.10 0.19±0.09 0.425 0.671 20.50±2.04 19.73±1.79 1.640 0.103術后3 d 5.48±1.81a 2.59±1.10a 9.335＜0.001 112.96±28.97a 75.49±14.62a 8.629＜0.001術后5 d 2.33±0.87a 1.29±0.52a 7.076＜0.001 60.49±15.11a 43.85±10.62a 5.754＜0.001術后7 d 0.84±0.30a 0.43±0.21a 7.164＜0.001 38.65±12.49a 26.46±8.67a 5.150＜0.001

2.3 IAI 組術后血清PCT、CRP 水平與感染程度的相關性

經Pearson 相關性分析可知，術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平與LCBDE 術后IAI 患者IPS、APACHE Ⅱ評分均呈正相關性（P＜0.05）。見表3。

表3 IAI 組術后血清PCT、CRP 水平與感染程度的相關性Table 3 Correlation between postoperative serum PCT，CRP levels and infection degree in abdominal infection group

2.4 LCBDE 術后IAI 的影響因素

以LCBDE 術后IAI 為因變量，0=未發生，1=發生；納入手術時間、術中失血量、術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平作為自變量，采用非條件逐步回歸分析，結果顯示，術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 是LCBDE術后IAI發生的重要影響因素（P＜0.05）。見表4。

表4 LCBDE 術后IAI 的影響因素的Logistic 回歸方程分析Table 4 logistic regression analysis of influencing factors of abdominal infection after LCBDE

2.5 術后不同時間點血清PCT、CRP 對LCBDE術后IAI 的診斷價值

陽性樣本：IAI 組；陰性樣本：未發生IAI 組；繪制術后不同時間點血清PCT、CRP診斷LCBDE術后IAI的ROC，結果顯示，術后3 d 血清PCT+CRP 診斷LCBDE術后IAI的AUC大于術后5、7 d，見表5、圖1。

圖1 ROC 曲線Figure 1 ROC curve

表5 ROC 分析結果Table 5 ROC analysis results

3 討論

細菌培養是目前臨床診斷IAI 的金標準，特異度較高，但其檢測時間較長，易延誤抗菌藥物最佳使用時間，影響治療效果［8］。因此，LCBDE術后IAI 早期診斷對患者治療方案選擇、預后改善尤為重要。

PCT 主要產生于甲狀腺C 細胞，是臨床感染性疾病診斷重要指標，可評估全身炎癥反應活躍程度［9］。崔宇［10］研究認為，當機體發生嚴重感染時，血清PCT 水平顯著上升，可有效鑒別診斷細菌性感染與病毒性感染。CRP 作為主要炎癥介質，對下游單核細胞或巨噬細胞具有激活作用，可誘導機體下游趨化因子富集，加重術后體內重要臟器損傷［11］。本研究數據表明，LCBDE 術后發生IAI患者術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平均高于未發生IAI 患者，結合馮星源等［12］、夏龍飛等［13］研究考慮機制可能在于LCBDE 術后IAI 發生可促使細菌內毒素入血，增加血管通透性，激活炎癥級聯反應，從而刺激血清PCT、CRP 大量表達。推測血清PCT、CRP 水平可能在LCBDE 術后IAI 發生、發展過程中扮演著重要角色。IPS、APACHEⅡ評分主要用于危重病情評估，可準確客觀反映機體感染程度。2019年中國腹腔感染診治指南推薦以APACHEⅡ評分10 分為界限將IAI 分為輕中度或重度［14］。本研究經Pearson 相關性分析顯示，術后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平與LCBDE 術后IAI 患者IPS、APACHE Ⅱ評分均存在正相關關系。李宇飛等［15］報道也證實CRP 有助于界定IAI 危險層級，可作為評定嚴重IAI 者病情嚴重程度的輔助參考指標。間接提示動態監測術后血清PCT、CRP水平可為臨床評估LCBDE 術后IAI 感染程度提供循證支持。另外，本研究經Logistic 多因素回歸分析結果再次佐證了PCT、CRP 在LCBDE 術后IAI方面具有一定診斷價值。由此可見，早期聯合檢測血清PCT、CRP 水平有望成為LCBDE 術后IAI的輔助診斷手段，從而指導臨床合理應用抗菌藥物，改善預后。

綜上可知，LCBDE 術后IAI 患者血清PCT、CRP 水平異常高表達，并與患者感染程度存在良好線性關系，聯合檢測上述血清指標水平，對臨床診治、抗菌藥物合理應用、預后改善具有重要指導價值。然而本研究樣本量小，僅為單中心研究，未探討血清PCT、CRP 水平是否可識別LCBDE 術后IAI 病原菌類型，這也為今后大樣本、多中心隨機對照研究明確了方向。