創傷性四肢骨折患者血液因子變化及其與術后血栓的關系

鄭海亮 劉晶 任志勇 宋君 毛清軍

創傷性四肢骨折以關節疼痛、腫脹及功能障礙、肢體活動受限等癥狀常見［1］。手術為創傷性四肢骨折患者主要選擇，術后患者凝血因子異常引起血管內皮細胞受損，處于高凝狀態，易形成血栓，血栓為創傷性四肢骨折術后常見并發癥之一，是影響患者預后的重要因素［2］。創傷性四肢骨折患者因機體應激功能障礙易出現凝血功能障礙而引起纖維蛋白溶解系統等紊亂，血管性血友病因子（Von Willebrand factor，vWF）可通過激活內源性凝血途徑，致使下游凝血因子活化異常，在增加血栓性疾病風險中發揮重要作用［3］。創傷性四肢骨折常伴有炎癥反應，因機體生理病理出現紊亂，補體系統激活后易引起凝血功能異常，受創傷性因素影響，機體免疫功能被激活［4］。中性粒細胞百分比（Neutrophil count，NET）為創傷后炎癥反應的重要免疫細胞［5］，干擾素-γ（Interferon-γ，IFN-γ）是巨噬細胞活化的重要因子，在活化單核細胞和巨噬細胞及促進炎癥細胞釋放方面發揮積極作用［6］?；诖吮疚膶⑻骄縿搨运闹钦刍糔ET、IFN-γ、vWF 水平與術后血栓形成的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月至2021年1月本院收治的創傷性四肢骨折患者176 例。納入標準：①符合《實用骨科學》［7］診斷標準；②患者及家屬知曉本研究內容，簽署知情同意書；③傷后48 h 內入院；④資料完整；⑤近期未服用抗凝及抗炎藥物；⑥無手術禁忌癥。排除標準：①重要臟器功能障礙；②存在心腦血管疾病史；③術前合并血栓；④存在惡性腫瘤史；⑤合并全身血液系統疾病或瀕臨死亡。男92例、女84 例，年齡平均（49.27±5.19）歲，致傷原因：高處墜落傷24 例、重物砸傷43 例、交通事故109例。本次研究經本院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

采集患者一般資料，包含性別、年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）、致傷原因、首次下床活動時間、糖尿病史、高血壓史等。

1.2.2 血液指標檢測

患者入院后24 h 內（術前）、術后1 d 常規采集肘部靜脈血7 mL，置入抗凝劑EP 管中，3 mL 常規離心（1 000 r/min）5 min 獲取血清，另4 mL 常規離心留取血漿低溫保存待測。采用美國雅培i2000型全自動免疫分析儀（電化學發光法）檢測血漿中IFN-γ、vWF 水平；采用散射比濁法檢測血清DD 和CRP 水平，試劑盒由福建新大陸生物技術有限公司提供；采用法國ABX-OT18血細胞自動分析儀檢測外周血中NET。

1.2.3 血栓形成判斷［8］

入組患者均于術后3 個月均接受四肢血管彩色多普勒超聲檢查，血栓評估標準：靜脈管腔無法壓閉；管腔內呈低回聲或無回聲；血栓段靜脈內無血流信號，或者偶探及少量血流信號；脈沖多普勒提示無血流。

1.3 統計學處理

采用SPSS 20.0 軟件進行統計分析，計數資料采用n（%）表示，行χ2檢驗，計量資料采用（）表示，行t檢驗。影響因素分析以二元Logistic 回歸分析，以Pearson 參數進行相關性分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 176 例創傷性四肢骨折患者術后血栓形成情況分析

176 例創傷性四肢骨折患者術后37 例有血栓形成，術后血栓發生率為21.02%（37/176），139 例術后未發生血栓，占比為78.98%（139/176）。

2.2 手術前后兩組血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平比較

術后1 d 血栓組血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平均顯著高于無血栓組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后兩組血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of blood D-D，CRP，NET，IFN-γ and vWF levels between 2 groups before and after operation（±s）

表1 手術前后兩組血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平比較（±s）Table 1 Comparison of blood D-D，CRP，NET，IFN-γ and vWF levels between 2 groups before and after operation（±s）

注：與同組術前比較，均aP＜0.05。

指標D-D（μg/L）CRP（mg/L）NET（%）IFN-γ（μg/L）vWF（U/mL）時間點術前術后1 d術前術后1 d術前術后1 d術前術后1 d術前術后1 d血栓組（n=37）294.31±29.21 512.46±51.37a 18.30±1.89 29.31±2.87a 80.21±8.14 124.35±13.67a 5.81±0.61 12.31±1.24a 0.95±0.10 1.64±0.21a無血栓組（n=139）296.08±30.07 461.34±46.25a 17.99±1.81 21.52±2.26a 79.64±8.09 90.24±10.28a 5.79±0.59 7.24±1.01a 0.94±0.09 1.12±0.16a t 值0.320 5.836 0.917 17.554 0.380 16.661 0.182 25.815 0.587 16.386 P 值0.749＜0.001 0.360＜0.001 0.704＜0.001 0.856＜0.001 0.558＜0.001

2.3 影響創傷性四肢骨折患者術后血栓形成的單因素分析

血栓組年齡≥60 歲、首次下床活動時間≥7 d、糖尿病史分布和血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平均顯著高于無血栓組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 影響創傷性四肢骨折患者術后血栓形成的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Single factor analysis of postoperative thrombus in patients with traumatic limb fractures［n（%），（±s）］

表2 影響創傷性四肢骨折患者術后血栓形成的單因素分析［n（%），（±s）］Table 2 Single factor analysis of postoperative thrombus in patients with traumatic limb fractures［n（%），（±s）］

相關因素年齡（歲）＜60≥60性別n-血栓組（n=37）無血栓組（n=139）χ2/t 值13.538 P 值0.000 120（86.33）19（13.67）22（59.46）15（40.54）1.531 0.216男女16（43.24）21（56.76）76（54.68）63（45.32）BMI（kg/m2）＜24≥24致傷原因高處墜落傷重物砸傷交通事故首次下床活動時間＜7 d≥7 d糖尿病史142 34-92 84-108 68-24 43 109 0.013 0.911 23（62.16）14（37.84）85（61.15）54（38.85）0.001 0.999 5（13.51）9（24.32）23（62.16）19（13.67）34（24.46）86（61.87）15.627 0.000 63 113 3（8.11）34（91.89）60（82.01）79（17.99）5.545 0.019是否51 125 14（37.84）23（62.16）27（19.42）112（80.58）高血壓史0.559 0.455是否D-D（μg/L）CRP（mg/L）NET（%）IFN-γ（μg/L）vWF（U/mL）44 132 176 176 176 176 176 11（29.73）26（70.27）512.46±51.37 29.31±2.87 124.35±13.67 12.31±1.24 1.64±0.21 33（23.74）106（76.26）461.34±46.25 21.52±2.26 90.24±10.28 7.24±1.01 1.12±0.16 5.836 17.554 16.661 25.815 16.386＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 創傷性四肢骨折患者術后血栓形成的二元Logistic 回歸分析

以創傷性四肢骨折患者術后血栓有無為因變量，單因素分析中有統計學意義指標為自變量進行賦值（年齡：≥60 歲=1、＜60 歲=0；首次下床活動時間：≥7 d=1、＜7 d=0；糖尿病史：是=1、否=0；D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平以實際值為準），經二元Logistic 回歸分析提示年齡≥60 歲、首次下床活動時間≥7 d、糖尿病史、D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平是創傷性四肢骨折患者術后血栓形成的高危因素（P＜0.05）。見表3。

表3 創傷性四肢骨折患者術后血栓形成的二元Logistic回歸分析Table 3 Binary Logistic regression analysis of postoperative thrombus in patients with traumatic limb fractures

2.5 創傷性四肢骨折術后血栓患者NET、IFN-γ、vWF 水平與D-D、CRP 相關性分析

創傷性四肢骨折術后血栓患者NET、vWF 水平與D-D 呈明顯正相關（P＜0.05），NET、IFN-γ 水平與CRP 也呈明顯正相關（P＜0.05）。見表4。

表4 創傷性四肢骨折術后血栓患者NET、IFN-γ、vWF水平與D-D、CRP 相關性分析Table 4 Correlation analysis of NET，IFN-γ，vWF levels and D-D，CRP in patients with thrombus after traumatic limb fracture operation

3 討論

本研究顯示術后血栓發生率21.02%，較董玉金等［9］報道的創傷骨折深靜脈血栓發生率11.99%的略高，較孫健平等［10］報道多發傷患者圍手術期深靜脈血栓發生率42.08%低。分析原因可能是本研究對象為創傷性四肢骨折術后患者，靜脈血栓的發生部位以四肢（尤其是下肢）為主，且四肢創傷骨折患者因外力所致深靜脈內膜挫傷，容易啟動外源性凝血途徑導致血栓形成。另一方面術后因需長期臥床休息，深靜脈血流速度慢，血液凝固性增加，失血、手術操作及機體應激狀態等，容易導致患者血液處于高凝狀態，患者術后血栓發生風險較高［11］。血栓形成后一旦處理不及時將進一步造成肺栓塞或遠期下肢深靜脈功能不全，甚至猝死［12］。

本研究顯示術后創傷性四肢骨折患者血液中D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 呈明顯高表達狀態，還證實年齡≥60 歲、首次下床活動時間≥7 d、糖尿病史、D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 水平是創傷性四肢骨折患者術后血栓形成的高危因素，與上述董玉金等報道的年齡、CRP、D-D 等與創傷性骨折患者深靜脈血栓形成密切相關，及黃松濤等［13］報道的年齡是髖部骨折患者不良預后的影響因素的觀點大體相符。但也有部分學者認為年齡對骨折患者術后血栓形成不存在明顯影響，可能是因為不同研究中對年齡分段或研究對象來源存在差異。糖尿病史和首次下床活動時間≥7 d 同樣會明顯增加創傷性四肢骨折患者術后血栓形成風險，與盛小燕等［14］研究證實糖尿病是膝關節置換術后血栓事件的危險因素一致。高血糖易誘發血管內皮損傷，刺激機體炎癥介質釋放，術后創傷愈合進度慢，術后首次下床活動時間越長肢體血流更易淤滯，術后血栓風險更高。提示有必要將老年、有糖尿病的創傷性四肢骨折患者作為術后血栓形成的高危人群，同時建議創傷性四肢骨折患者術后應盡早開展活動鍛煉。

本研究證實D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 與創傷性四肢骨折患者術后血栓形成密切相關，分析原因可能是創傷性四肢骨折患者接受手術治療后，機體凝血系統穩態被打破，術后患者應激反應和炎癥反應被激活，導致凝血酶原形成凝血酶最后進入血液中，誘發血栓形成。D-D 水平升高預示血液處于高凝狀態［15］，而vWF 則可通過影響血管內皮細胞功能，致使內皮細胞功能損傷，導致患者血栓形成風險增加。NET、IFN-γ 作為炎癥標志物，文獻報道兩者與老年骨折術后患者預后存在關聯性［16］。本研究結果顯示，NET、IFN-γ 與創傷性四肢骨折患者術后血栓形成密切相關，可能是因外傷應激下機體處于高凝血狀態和炎癥反應狀態，術后血栓形成風險高。進一步研究顯示患者NET、vWF 水平與D-D 呈明顯正相關，NET、IFN-γ 水平與CRP 也呈明顯正相關，說明血液D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 表達相互影響，共同參與創傷性四肢骨折患者術后血栓形成。

綜上所述，本文初步證實創傷性四肢骨折患者術后D-D、CRP、NET、IFN-γ、vWF 與創傷性四肢骨折患者血栓形成有關，圍術期需加強創傷性四肢骨折患者術后血液相關指標的監測，對降低血栓形成風險有重要意義。