肛瘺剔除術治療瘺管閉鎖性括約肌間瘺的前瞻性隨機對照研究

董慶志 秦澎湃 田磊

摘? 要：目的? 觀察肛瘺剔除術治療瘺管閉鎖性括約肌間瘺的臨床效果。方法? 選擇2020年10月～2021年1月北京市肛腸醫院住院行手術治療的瘺管閉鎖性括約肌間瘺患者64例，隨機數表法分為觀察組和對照組，每組32例，完善術前檢查后觀察組給予肛瘺剔除術，對照組給予肛瘺切開掛線術，觀察比較兩組手術時間、術中出血量、術后傷口疼痛評分、創面愈合時間以及術后復發率。結果? 觀察組在手術時間、術中出血量、術后傷口疼痛評分，以及創面愈合時間方面均低于對照組（P<0.05），術后復發率無明顯差異。結論? 對于瘺管閉鎖性括約肌間瘺，肛瘺剔除術相較于肛瘺切開掛線術，具有手術時間短，術中出血少，術后傷口疼痛輕，傷口愈合快等優點，臨床優勢明顯。

關鍵詞：肛瘺剔除;瘺管閉鎖;括約肌間瘺

中圖分類號：R657.1? ? 文獻標識碼：A? ? 文章編號：1009-8011（2021）-7-0153-03

肛瘺為肛腸外科臨床常見病和多發病，流行病學統計，肛腸疾病中肛瘺的國外發病率約8%[1]，國內為1.67%～3.60%[2-3]，肛瘺一般不能自愈，手術是目前主要的治療手段。切開掛線術是臨床應用最為廣泛的手術方法，對于瘺管外口明顯，管腔通暢的肛瘺，切開掛線術治療效果確切。但臨床上常存在瘺管閉鎖性肛瘺，尤其是瘺管閉鎖性外盲瘺，以括約肌間瘺多見，此種類型的肛瘺，如以傳統的切開掛線術治療，外口不易尋找，瘺管閉鎖又導致探針自瘺管中間穿行比較困難，強行穿刺或盲目穿刺又極易導致假性內口，增加術中出血量和手術時間，因瘺管走形不明而反復探察穿刺容易增大手術創面，增加術后傷口疼痛等術后并發癥，進而延長創面愈合時間。筆者臨床以肛瘺剔除術治療瘺管閉鎖性括約肌間瘺，尤其是外盲瘺型閉鎖性括約肌間瘺，此手術方法有效避免了切開掛線術的弊端，臨床優勢明顯，現將臨床研究結果報告如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

選擇2020年10月～2021年1月北京市肛腸醫院住院行手術治療的瘺管閉鎖性括約肌間瘺患者64例，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，各32例，實驗組男26例，女6例，年齡21～56歲，平均年齡（39.36±7.05）歲，病程12個月～10年，平均（6.06±1.56）年，對照組男25例，女7例，年齡20～58歲，平均年齡（40.38±7.15）歲，病程1～10年，平均（6.18±1.76）年，兩組患者性別、年齡、病程一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2? 診斷標準

括約肌間瘺診斷標準參照Parks分類[4]，瘺管閉鎖由術前腔內超聲提示及肛內指診來確定。

1.3? 納排標準

納入標準：①符合瘺管閉鎖性括約肌間瘺的診斷標準;②年齡在18～60歲之間;③術前檢查無明顯異常;④知情同意，自愿參加，并具有良好的依從性。

排除標準：①外傷、炎性腸病、結核所致肛瘺;②合并有心、肝、腎、腫瘤、血液病等全身性疾病;③合并有其他肛周疾病;④精神疾病患者;⑤月經期、妊娠期、哺乳期婦女;⑥瘢痕體質。

1.4? 方法

兩組患者完善術前檢查，實驗組給予肛瘺剔除術：結合術前腔內超聲檢查，指診探查，食指在肛內觸摸內口，拇指在肛周觸摸外口，兩指捏緊，摸清瘺管走行，以電刀自瘺管閉鎖遠端緊貼外口做一弧形切口，以齒鑷夾持，保持一定張力，沿瘺管外圍緊貼瘺管壁向肛內緩慢切除，邊切邊用手指肛內探察引導，始終確保切緣在瘺管外圍緊貼瘺管壁，尤其切除深度要大于瘺管在括約肌間的穿行深度，切除范圍臨近肛緣時，以Alis鉗替換齒鑷提拉組織，將瘺管包裹在切除組織內完整切除至齒線內口，將內口一并切除，電凝止血，無需掛線。

對照組給予傳統的肛瘺切開掛線術：自瘺管閉鎖遠端切開，尋找外口，探針自外口穿入瘺管管腔，沿瘺管走行切開瘺管至齒線內口，搔刮管壁壞死組織，電凝止血，在內口處掛線1根。

術后兩組患者皆給予抗生素治療，每天給予院內自制劑肛洗一號（地丁3.75 g，馬齒莧7.50 g，敗醬草7.50 g，大黃3.75 g，白芷3.75 g，凈蟬蛻3.75 g）坐浴熏洗10 min及化腐清創換藥治療，共計治療3 d。

1.5? 觀察指標

（1）手術時間：記錄手術自開始至結束所需時間（min）。（2）術中出血量：采用稱重法計量術中出血量，失血量（g）=揩凈全部失血后的紗布重量—干紗布重量（g），1 g=1 mL。（3）術后傷口疼痛評分：采用視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）[5]，觀察記錄術后第1天傷口疼痛情況。分值范圍1～10分，0分：無痛;3分以下：輕微疼痛，可忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影像睡眠。（4）創面愈合時間：自手術日開始，至創面完全愈合，上皮覆蓋完整所需天數。（5）術后復發率：兩組患者術后隨訪3個月，記錄復發例數。

1.6? 統計學方法

所有數據均采用SAS8.2統計軟件進行處理，計量資料采用（x±s）表示，t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組臨床效果比較

觀察組手術時間、術中出血量、術后傷口疼痛評分、創面愈合時間明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2? 術后復發率

兩組患者術后隨訪3個月，實驗組與對照組皆無復發病例。

3? 討論

肛瘺是肛腸外科的主要病種，發病原因多指向肛腺感染學說[6]，肛瘺的臨床分類以Parks分類為主，按照瘺管與括約肌的關系分為括約肌間瘺、經括約肌瘺、括約肌上瘺以及括約肌外瘺[7]，臨床以括約肌間瘺最為多見。肛瘺一般不能自愈，最終都需要手術治療，肛瘺的手術方法很多，目前臨床上主要有肛瘺切開掛線術、肛瘺鏡、LIFT、肛瘺栓、生物蛋白膠、推移皮瓣等[8]。肛瘺切開掛線術是目前肛瘺治療中應用最為廣泛的手術方式。肛瘺切開掛線術的手術過程主要由探明內口、外口及瘺管走行，探針自外口穿入進入管腔，探針沿管腔穿行到達內口，以及肛瘺內口掛線等步驟組成。對于外口清晰可見，瘺管通暢，內口明顯的肛瘺，肛瘺切開掛線術的手術治療效果比較確切。手術的關鍵在于準確找到外口，探針自外口順利穿入，并能沿管腔走行順利向前推進直達內口，找到并處理內口。

肛瘺剔除術從解剖學上完成了外口、瘺管、內口的完整切除，尤其對于外盲瘺，外口距肛緣較近的閉鎖性括約肌間瘺具有明顯的優勢。首先，肛瘺剔除術不需要看到外口，而只需摸到外口硬結在皮下的位置，即使外口硬結距離皮緣較遠，或者局部瘢痕化較重，因為不需要找到外口的確切入口，只需沿著外口硬結的外緣潛行切開即可。其次，肛瘺剔除術整個切除過程都是緊貼瘺管壁外圍進行，不需要從瘺管中間穿行切開，相較于肛瘺切開掛線術，此舉有效避開了瘺管閉鎖給手術帶來的困難，節省手術時間，避免盲目穿行和補救性擴大切除，有效減少術中出血量和術后傷口疼痛等并發癥，而且肛瘺剔除術將瘺管包裹在正常組織中完整切除，創面無需單獨搔刮，且創面相對干凈齊整，有利于術后創面及早開啟愈合過程。再次，肛瘺剔除術因手術過程沿瘺管外圍向內口推進，內口容易識別和尋找，不易導致假性內口，且內口一并切除，無需掛線，減少術后復發率。

本研究結果顯示肛瘺剔除術，對于瘺管閉鎖性括約肌間瘺，特別是外盲瘺型瘺管閉鎖性括約肌間瘺，相較于傳統的切開掛線術，具有手術時間短，術中出血少，瘺管切除完全無需搔刮瘺管壁，術后傷口疼痛程度輕，創面愈合快等優點，臨床優勢明顯，值得應用。

參考文獻

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[8]中國醫師協會肛腸醫師分會臨床指南工作委員會.肛瘺診治中國專家共識（2020版）[J].中華胃腸外科雜志，2020，23（12）：1123-1130.