初產婦不同分娩方式對產后早期盆底功能的影響

蔡銀素 張婧 于欣

在盆底支持組織的組成成分中，骨盆底肌肉層占有重要地位，主要組成成分為提肛提，對盆腔內臟器進行承載與支持[1]。盆底功能障礙性疾病是一組臨床綜合征，誘發因素為盆底支撐系統異常、組織變性等，包括壓力性尿失禁、女性性功能障礙、盆底臟器脫垂、慢性盆腔痛等，對女性健康造成了嚴重不良影響。在盆底功能障礙性疾病的影響因素中，妊娠、分娩、慢性腹壓增加、盆腔手術等均是危險因素，其中妊娠、分娩是獨立危險因素。早期檢查產后女性盆底功能，對盆底功能障礙狀況進行了解能夠對遠期盆底功能障礙性疾病的發生進行有效預防。相關醫學研究表明，在女性盆底功能障礙性疾病的誘發因素中，盆底組織組織松弛是危險因素[2,3]。在陰道分娩損傷盆底肌的階段中，產程占有重要地位，盆底肌高度在胎頭降低、旋轉等壓力、娩出胎肩、胎兒的過程中擴張，損傷神經、軟組織，而剖宮產能避免損傷因素，但也會在一定程度上損傷盆底肌肉[4]?，F階段，還較少有不同分娩方式對早期盆底功能影響的研究。筆者收集整理100例初產婦的臨床資料進行分析，探討不同分娩方式對產后早期盆底功能的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2020年6月于石家莊市第六醫院產科分娩的初產婦100例，依據分娩方法分為剖宮產組(n=50)和自然分娩組(n=50)。剖宮產組與自然分娩組初產婦年齡、孕周、身高、體重、體重指數及新生兒身高和體重等一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會審批通過，全部孕婦及家屬知情同意并簽署同意書。見表1。

表1 2組初產婦的一般資料比較 n=50

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均為單胎；②均足月；③均為初產婦。

1.2.2 排除標準：①有產褥感染；②合并羊膜腔感染；③合并其他臟器功能不全。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床癥狀觀察：通過填寫孕期及產后問卷調查表，記錄孕婦臨床癥狀，包括下腹酸脹/下墜感、尿頻/尿急、壓力性尿失禁等。首先對其進行常規婦科檢查，對其外陰壓痛、觸痛、硬結、紅腫情況、陰道口閉合程度、會陰體彈性良好情況進行觀察，手診對陰道前后壁、宮頸、子宮及附件情況、盆腔臟器漏尿、脫垂情況進行檢查，對分泌物異常情況進行觀察。

1.3.2 盆底肌力檢測：分別記錄Ⅰ類纖維(慢收縮纖維，對持續張力進行維持)、Ⅱ類纖維(快收縮纖維，對反射及自主收縮進行維持)的肌力情況，運用會陰肌力測試法(GRRUG)，陰道肌肉無收縮評定為0級，陰道肌肉輕微顫動評定為Ⅰ級，陰道肌肉不完全收縮維持2 s重復2次評定為Ⅱ級，陰道肌肉完全收縮無對抗阻力持續3 s重復3次評定為Ⅲ級，陰道肌肉完全收縮輕微對抗持續4 s重復4次評定為Ⅳ級，陰道肌肉完全收縮持續對抗持續5 s重復5次評定為Ⅴ級。Ⅰ級+Ⅱ級表示肌力受損，Ⅲ級+Ⅳ級+Ⅴ級表示肌力正常[5]。

1.3.3 盆底肌功能檢測：包括盆底肌力收縮失調、提肛肌損傷、肌肉疲勞度異常、陰道動態壓力<80 cm H2O。肌肉疲勞度0、>0或<-1分別評定為正常、異常，陰道動態壓力正常值為80～150 cm H2O[6]。

1.3.4 盆底肌表面肌電值檢測：采用盆底表面肌電Glazer法，前后靜息階段、5次快速收縮階段、10 s持續收縮階段、60 s持續收縮階段正常值分別為2～4 μV、35～45 μV、30～40 μV、25～35 μV，>4 μV、<35 μV、<30 μV、<25 μV分別表示盆底肌肉過度活躍、快肌肌力降低、慢肌肌力降低、慢肌耐力降低[7]。

2 結果

2.1 2組初產婦的臨床癥狀比較 2組初產婦的下腹酸脹/下墜感、尿頻/尿急、壓力性尿失禁發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組初產婦的臨床癥狀比較 n=50,例(%)

2.2 2組初產婦的盆底肌力比較 剖宮產組初產婦的盆底Ⅰ類纖維肌力Ⅰ級比例顯著低于自然分娩組(P<0.05)，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級比例均顯著高于自然分娩組(P<0.05)，但0級、Ⅴ級比例之間的差異均無統計學意義(P>0.05)；盆底Ⅱ類纖維肌力Ⅰ級比例顯著低于自然分娩組(P<0.05)，Ⅲ級比例顯著高于自然分娩組(P<0.05)，但0級、Ⅱ級、Ⅳ級、Ⅴ級比例間差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組初產婦的盆底肌力比較 n=50,例(%)

2.3 2組初產婦的疲勞度、陰道動態壓力值比較 剖宮產組初產婦的Ⅰ類纖維、Ⅱ類纖維疲勞度、陰道動態壓力值均顯著低于自然分娩組(P<0.05)。見表4。

表4 2組初產婦的疲勞度、陰道動態壓力值比較

2.4 2組盆底功能比較 剖宮產組初產婦的盆底肌力收縮失調、提肛肌損傷、陰道動態壓力<80 cmH2O比例均低于自然分娩組(P<0.05)，肌肉疲勞度異常比例高于自然分娩組(P<0.05)。見表5。

表5 2組初產婦的盆底功能比較 n=50,例(%)

2.5 2組盆底肌表面肌電值比較 剖宮產組初產婦的盆底肌前后靜息階段肌電值均顯著高于自然分娩組(P<0.05)，盆底肌5次快速收縮階段、10 s持續收縮階段、60 s持續收縮階段肌電值均顯著低于自然分娩組(P<0.05)。剖宮產組5次快速收縮階段快肌肌力降低、后靜息階段盆底肌肉過度活躍比例均顯著高于自然分娩組(P<0.05)，10 s持續收縮階段慢肌肌力降低、60 s持續收縮階段慢肌耐力降低比例均顯著低于自然分娩組(P<0.05)，但2組初產婦的前靜息階段盆底肌肉過度活躍無差異(P>0.05)。見表6、7。

表6 2組初產婦的盆底肌表面肌電值比較

表7 2組初產婦的盆底肌表面肌電值比較 n=50,例(%)

3 討論

盆底功能障礙性疾病在臨床較為常見，近年來受到了臨床日益廣泛的關注。國際尿失禁協會(ICS)最新統計，盆底功能障礙對女性身心健康造成了日益顯著的影響，在對女性生活質量造成不良影響的慢性病中占有重要地位[13]。世界衛生組織(WHO)統計，具有一定程度尿失禁及膀胱膨出、子宮脫垂、直腸膨出疾病的女性可能分別占總數的34%、14%、19%左右[14]，而在中國，有一定程度盆底功能障礙的生育女性占總數的40%～60%[15]。近年來，女性盆底健康日益受到人們的重視。產后42 d是盆底肌修復的黃金時間，避免盆底肌松弛，造成咳嗽、打噴嚏、大笑、跳高、跑步時漏尿以及性交痛、陰道松弛、子宮脫垂等。需要了解盆底肌損傷程度，進行盆底肌力評估，根據陰道收縮持續時間和連續完成次數來分級，共分5級，3～5級為正常，而0～2級需要進行相應的產后康復。

陰道動態壓力、盆底肌力、疲勞度均是盆底基礎電生理指標，在盆底功能的評估中具有較高的敏感度，可以作為一項早期診斷指標。盆底肌纖維分為Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維，前者具有較長且持久的收縮時間，不易疲勞，主要支持盆腔臟器；后者為階段性收縮，敏捷、快速，較易疲勞，主要參與肌肉收縮。分娩時對盆底支持組織造成了損傷，但目前臨床還沒有統一指標評價和比較自然分娩和剖宮產時的損傷程度。眾多流行病學調查表明，妊娠及分娩是導致產后的獨立危險因素，而自然分娩是高危因素，比剖宮產對盆底支持組織的損傷大，無法有效保護盆底支持組織[8-11]。

本研究結果表明，剖宮產組初產婦的盆底Ⅰ類纖維肌力Ⅰ級比例顯著低于自然分娩組(P<0.05)，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級比例均顯著高于自然分娩組(P<0.05)；盆底Ⅱ類纖維肌力Ⅰ級比例顯著低于自然分娩組，Ⅲ級比例顯著高于自然分娩組(P<0.05)。剖宮慘組初產婦的Ⅰ類纖維、Ⅱ類纖維疲勞度、陰道動態壓力值均顯著低于自然分娩組(P<0.05)。剖宮產組初產婦的盆底肌力收縮失調、提肛肌損傷、陰道動態壓力<80 cm H2O比例均顯著低于自然分娩組，肌肉疲勞度異常比例顯著高于自然分娩組(P<0.05)。剖宮產組初產婦的盆底肌前后靜息階段肌電值均顯著高于自然分娩組(P<0.05)，盆底肌5次快速收縮階段、10 s 持續收縮階段、60 s持續收縮階段肌電值均顯著低于自然分娩組(P<0.05)；5次快速收縮階段快肌肌力降低、后靜息階段盆底肌肉過度活躍比例均顯著高于自然分娩組(P<0.05)，10 s持續收縮階段慢肌肌力降低、60 s持續收縮階段慢肌耐力降低比例均顯著低于自然分娩組(P<0.05)，說明自然分娩比剖宮產對產后早期盆底肌的損傷大。這是因為產程中胎頭壓迫并擴張盆底支持組織、會陰側切、器械助產等均直接損傷了盆底肌，而剖宮產有效避免了這些因素的影響，對盆底肌具有相對較小的損傷[12]。但是，盆底肌能夠自然恢復，仍然需要進一步探討遠期影響。同時，盆底肌功能也受到妊娠等其他因素的影響。研究表明，盆底功能障礙的發生與妊娠分娩方式相關，不同方式對盆底肌肉神經的影響不同，不能完全將盆底功能障礙的發生歸因于陰道分娩[13]。

總體而言，產后盆底功能障礙疾病隨著分娩方式的變化而變化，自然分娩比剖宮產產婦具有較快的產后恢復速度，但是對初產婦早期盆底功能具有較大的影響，發生這一現象的原因主要為其更為嚴重地損傷了產婦慢肌功能，更易引發器官脫垂，而剖宮產產婦則具有過度活躍的盆底肌，要充分警惕急迫性尿失禁、膀胱過度活動綜合征的發生[14-16]。因此，要想為恢復產婦產后盆底功能提供有利條件，促進育齡女性生活質量的提升，應在妊娠期對孕婦體重進行控制，督促其進行有效的盆底功能鍛煉；分娩期指導孕婦取自由體位待產與分娩，從而減輕血管神經、盆底肌肉、筋膜、韌帶的損傷，對盆底功能進行保護；產后42 d依據分娩方式常規篩查產婦盆底功能，然后給予其個體化干預，開展盆底肌鍛煉及康復治療。對自然分娩者，給予生物反饋肌力訓練結合升階梯電生理治療；對剖宮產者，則給予呼吸按摩放松結合降階梯電生理治療等。

綜上，與自然分娩相比，初產婦剖宮產分娩方式對產后早期盆底功能影響較小，但產后康復鍛煉能夠促進盆底功能恢復，因此不應據此選擇分娩方式。