不完全性Carney三聯征一例

林 敏 周曉麗 黃 錦

1 臨床資料患者男，38歲，2019年12月4日因“上腹部不適2個月”就診?；颊?0年前因肺多發軟骨瘤行局部腫瘤切除術，術后肺組織病理診斷：肺左上葉多發性軟骨瘤。過碘酸希夫反應(+)。免疫組織化學染色：S-100(+)，p53(-)，Ki-67(-)，波形蛋白(-)，細胞角蛋白(-)。余無特殊疾病史，無家族性遺傳病史。體格檢查：一般情況良好，淺表淋巴結未觸及，心、肺、腹部未見異常體征。門診胃鏡檢查見胃體、胃底散在多發半球形隆起，最大1枚位于胃體上部后壁，大小為2.5 cm×2.0 cm，表面光滑，質地硬。初步診斷：胃多發黏膜下隆起，間質瘤可能。為進一步診治收住入院。入院后查血常規、凝血常規、肝腎功能、腫瘤標志物(AFP、CEA、CA19-9、CA724、骨膠素、前列腺特異性抗原)等檢查，結果均為正常。胸部CT提示兩肺多發占位，伴鈣化，結合既往病史考慮肺多發性軟骨瘤(圖1)；腹部CT提示胃小彎側占位，間質瘤可能；腎上腺未見占位。

圖1 胸部CT檢查見兩肺多發占位(箭頭所示)，伴鈣化(A、B為不同平面)

白光內鏡檢查提示，胃體、胃底散在多發半球形隆起表面光滑，最大1枚病灶位于胃體上部后壁。超聲內鏡(EUS)檢查提示，病灶起源于固有肌層，呈低回聲，內部回聲均勻，包膜完整，無血流信號；最大1枚病灶約2.5 cm×2.0 cm，內部回聲不均勻，局部可見無回聲區(圖2)。

A、B、C 白光內鏡檢查提示，胃體、胃底散在多發半球形隆起(箭頭所示)，表面光滑，最大1枚病灶位于胃體上部后壁D EUS檢查提示，病灶(箭頭所示)起源于固有肌層，呈低回聲，內部回聲均勻，包膜完整 E、F EUS檢查提示，病灶(箭頭所示)大小約2.5 cm×2.0 cm，病變起源于固有肌層，呈低回聲,內部回聲不均勻，可見分隔，局部可見無回聲區，包膜完整圖2 白光內鏡和EUS檢查

為進一步明確胃黏膜下隆起病變的性質，于2019年12月6日行內鏡下瘤體診斷性切除術(圖3)。術后病理診斷：間質瘤，極低危險度。免疫組織化學染色：CD34(+++)，CD117(+++)，Dog-1(++)， Ki-67(陽性<5%)，細胞角蛋白(-)，平滑肌肌動蛋白(-)，S-100(-)，肌間線蛋白(-)。結合患者病史、影像學檢查、內鏡檢查和病理學結果，診斷為不完全性Carney三聯征?？紤]患者目前間質瘤風險程度較低，建議患者密切隨訪。

A 選擇胃體下部大彎前壁側瘤體(箭頭所示)行診斷性切除 B 瘤體起源于固有肌層，行全層切除術 C 瘤體完整切除，術后創面予荷包縫合 D 瘤體大小1.5 cm×1.0 cm E 術后組織病理學檢查(H-E染色，×200) F 術后標本CD117陽性，提示為間質瘤，極低危險度(免疫組織化學染色,×100)圖3 內鏡下瘤體診斷性切除術

2 討 論Carney三聯征于1977年首次由Carney提出，包括胃腸道間質瘤(GIST)、肺軟骨瘤和腎上腺外副神經節瘤，且腫瘤呈多發性[1]。完全性Carney三聯征表現為以上3種腫瘤，如發現其中2種腫瘤，即不完全性Carney三聯征，最常見的是GIST合并肺軟骨瘤。該病非家族遺傳性，發病機制仍不清楚。發病年齡為5～50歲，女性多發。其大體形態特征包括：多病灶，多部位， 淋巴脈管容易受侵犯， 偶爾有淋巴結轉移[2]。與散發性的GIST不同，Carney三聯征的GIST很少出現c-kit和血小板衍生生長因子受體α(PDGFRA)基因突變，通常表現為琥珀酸脫氫酶(SDH)缺陷型[3]。Carney三聯征的GIST進展緩慢，治療以手術切除為主，預后主要取決于其生物學行為。建議本例患者密切隨訪。肺軟骨瘤是罕見的軟骨性腫瘤，臨床上往往容易被誤診為肺轉移瘤，在形態上類似于肺錯構瘤。盡管兩者均為良性，但考慮到肺軟骨瘤與Carney三聯征的關系，正確的診斷十分重要。研究證實，組織學上難以鑒別肺軟骨瘤與錯構瘤時，SDH-B免疫組織化學檢查可作為鑒別兩者有效的方法。SDH-B表達缺陷常見于肺軟骨瘤，有助于診斷Carney三聯征[4]。肺軟骨瘤目前往往被認為是具有良性生物學行為的腫瘤，生長緩慢，數年內表現穩定，多無臨床癥狀。在本病例中，患者在10年隨訪過程中肺軟骨瘤病灶穩定，未引起明顯臨床癥狀。國內研究[5]報道，肺軟骨瘤手術治愈率為44%，術后復發率為56%。臨床中遇到肺多發軟骨瘤或胃多發GIST的患者，應考慮Carney三聯征可能，并在日后密切隨訪。