髂內動脈化療栓塞治療膀胱癌的臨床觀察

韓 濤，陳俊儒，賈 磊，汪 靜

目前治療膀胱癌大多選擇手術結合術后膀胱灌注化療的方式[1],不僅為了對腫瘤進行控制，也為盡可能讓膀胱依舊具備基本的生理功能，從而有利于患者后續的日常生活。而Seldinger法行高選擇性膀胱動脈栓塞聯合化療可以有效降低化療藥物的使用，使病變處藥物濃度最大化，同時在很大程度上降低相關并發癥發生的概率，降低種植轉移產生的情況。經過化療栓塞后可以促進很大一部分腫瘤由于缺乏血液供應而導致壞死，期間還可以閉塞供應腫瘤營養的血管，降低手術的難度，減少術中出血，手術視野清晰，避免手術過程中的風險因素[2]。我們將此技術應用于臨床治療，現總結如下。

1 資料與資料

1.1 一般資料：選擇2018年10月-2019年10月本院收治的50例腫瘤TNM分期在T2、T3期的膀胱癌患者作為研究樣本，其中48例屬初發腫瘤，有無痛性肉眼血尿癥狀，隨之借助泌尿系B超、組織活檢與盆腔CT等檢查得到診斷。用隨機分數表法均分所有患者，觀察組男女比例為23∶2，年齡50～71歲，平均(60.19±0.42)歲；病理結果21例為T2期，4例為T3期。對照組男女比例為22∶2，年齡51～70歲，平均(60.20±0.41)歲；病理結果20例為T2期，5例為T3期。2組資料對比差異無統計學意義(P>0.05)。排除標準：①腫瘤侵犯了膀胱頸、尿道黏膜；②出現遠端轉移或已轉移到淋巴結；③尿道具有嚴重的狹窄或不能接受經尿道膀胱腫瘤電切術；④存在其他嚴重的病癥或不能接受手術者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：接受經尿道膀胱腫瘤電切術，借助電切鏡對腫瘤的數量、部位、大小與形態進行分析，順著腫瘤基底2 cm的位置確定切除的大??；以標記點為起始位置，切開膀胱外纖維結締組織，利用電切環按照順肌層和結締組織層間的疏松間隙，用手術刀對腫瘤和組織進行分離，最后將腫瘤組織切除。

1.2.2 觀察組：在手術前1周經皮股動脈穿刺插管，在兩側的髂內動脈進行置管，輸注1 000 mg/m2的吉西他濱+300 mg/m2的卡鉑，根據腫瘤所處位置以及腫瘤的特征進而決定藥物的使用劑量，栓塞住供應腫瘤營養的動脈，然后再實施水化等方法。所有患者在手術后均需把鹽酸吡柔比星灌注到膀胱中，一次30 mg，保留0.5 h，1周1次，持續8次，而后1個月1次，持續10個月。

1.2.3 經皮股動脈穿刺插管：按照術前檢查對腫瘤的對側股動脈進行穿刺，假若雙側皆可見病灶，便于股動脈的右側完成穿刺。導管頭各自放在雙側的髂內動脈造影，而后按照造影狀況，繼續超選擇插管，若有需要可借助微導管。置導管頭于髂內動脈臟支腫瘤供血動脈里，輸注化療藥品與栓塞劑。該操作患者在完成灌注化療之后便需借助明膠海綿微粒和真絲線段對病灶進行栓塞，隨之借助明膠海綿條或彈簧圈來對供血動脈主干進行栓塞，然后通過造影復查確定栓塞的情況。

1.3 觀察指標:比較2組患者經尿道膀胱腫瘤電切術的手術時長、住院時長和術中的出血量等相關數據，比較其直徑有無發生改變，且借助《SF-36量表》對術后的生活水平進行評價。該表具備8大維度，問題總計36個，總為150分，分數愈高則生活水平愈高；登記2組術后1年內的生存率與并發癥發生概率。

1.4 統計學方法:采用SPSS 19.0統計軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者治療前后腫瘤直徑及SF-36評分比較：治療后觀察組腫瘤直徑低于對照組，SF-36評分數超過對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后腫瘤直徑及SF-36評分比較

2.2 2組患者圍術期指標比較：觀察組相比對照組而言，手術與住院的耗時更短，而且術中出血量也更少(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者手術時間、住院時間、術中出血量比較

2.3 2組患者生存率和并發癥比較：1年內觀察組生存率高于對照組(χ2=4.153,P<0.05)；觀察組并發癥出現率為12.00%，對照組為16.00%，2組比較差異無統計學意義(χ2=0.166，P>0.05)，見表3。

表3 2組患者生存率及并發癥比較

3 討論

3.1 膀胱癌的發病及治療:膀胱癌屬于男性泌尿系統十分多見的惡性腫瘤，國內發病率一直居高不下。經尿道膀胱腫瘤電切術仍屬于對淺表性膀胱尿路上皮腫瘤進行治療最關鍵的方式，由于肌層浸潤性的膀胱癌(MIBC)患者接受手術之后仍有較大的復發率，也常常由于病況加重而不得不接受膀胱全切術，導致經腫瘤特異性死亡率高達47%。若利用聯合放化療便能增加完全緩解率，經動脈介入化療利用導管把藥品輸送至各個靶器官，以此讓局部腫瘤組織的血藥水平得以增加，產生更強的殺傷腫瘤局部的效果[3]。

3.2 髂內動脈化療栓塞機制及相關并發癥的發生與處理:髂內動脈化療栓塞，是通過導管將抗癌藥物準確地投入到受體器官，使得癌組織處藥物濃度升高，進而獲取到對癌組織的殺傷效果。在此期間對膀胱腫瘤組織分支進行栓塞，獲取良好的栓塞效果，進而促使腫瘤組織缺血、壞死[4]。與此同時，如果膀胱腫瘤供血復雜或體積較大，還有概率存在于臀上下動脈等側支循環。經過手術干預后患者可出現惡心、嘔吐等癥狀，需要結合病情針對治療。另外，有可能出現由于栓塞臀部動脈而造成臀部疼痛、或者神經損傷引發的下肢感覺異?；蚴沁\動障礙。因此，應避免臀上動脈開口[5]，以保障治療效果，同時也要避免外部因素影響所引發的并發癥。值得注意的是，部分患者術后疼痛明顯，止痛的同時給予甘露醇脫水對癥治療，可有效減輕由腫瘤水腫所致的疼痛[6]；術后有血尿者，給予持續膀胱沖洗，待血尿消失后根據情況再行膀胱沖洗管拔除。

3.3 栓塞劑的選擇:栓塞劑的確定十分關鍵，由于術中對血管進行結扎，引發一些器官沒有足夠的供血，無法迅速構建側枝循環。若過多輸注永久性末梢栓塞劑，或許膀胱壁會出現壞死與穿孔等嚴重情況。假若借助微導管超選擇插進腫瘤的供血區里，能夠選擇永久性末梢栓塞劑；假若導管處在髂內動脈臟支，便盡可能選擇明膠海綿微粒;假若處在髂內動脈主干能夠選擇明膠海綿條或彈簧圈，堅決不能選擇液體栓塞劑，以避免膀胱發生穿孔[7-8]。我們的經驗是盡量選擇各類療效不一樣的栓塞劑，有利于取得最顯著的療效。

綜上所述，本研究觀察組住院時間、手術時間以及手術中的出血量等狀況明顯優于對照組，且在1年內的生存率高于對照組，并發癥發生率也略低于對照組。觀察組相對比對照組患者，治療之后腫瘤直徑大大縮小，且總體生活水平SF-36分數更高。所以對肌層浸潤性膀胱癌進行治療時，應用單純經尿道膀胱腫瘤電切術結合術前髂內動脈化療栓塞所取得的療效更為顯著，可以明顯改善患者圍術期的指標，縮小腫瘤直徑，降低并發癥發生率，進而提高生存率及生活質量。