保乳聯合前哨淋巴結活檢術的療效及安全性研究

邢 壹 武 佳 張宏旭 胡大為

河北省承德醫學院附屬醫院乳腺外科，河北承德 067000

乳腺癌作為女性發病率最高的惡性腫瘤，一直困擾著廣大女性生命安全[1]。2021年2月2日，世衛組織癌癥專家安德烈提出：乳腺癌已然成為全球最常見癌癥。隨著醫療水平的不斷進步，乳腺癌的治療向著更安全、且對患者傷害更小的方向不斷完善，而手術仍是最佳手段[2-3]。保乳（breastconserving surgery，BCS）聯合前哨淋巴結活檢術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）正在逐步替代乳房切除術成為治療早期乳腺癌患者的首選方法。相較于改良根治術（modified radical mastectomy，MRM），BCS聯合SLNB的應用推廣較晚，臨床有效數據相對不充足。本文旨在探討BCS聯合SLNB較MRM對治療早期乳腺癌的療效及安全性差異研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月至2020年12月于承德醫學院附屬醫院乳腺外科收治的符合保乳標準的211例原發早期乳腺癌患者。應用BCS聯合SLNB的106例患者為觀察組；同期符合保乳標準，但拒絕行BCS聯合SLNB的105例患者行MRM治療，為對照組。觀察組年齡24～85歲，平均（52.02±13.98）歲；腫瘤分期：Ⅰ期62例，Ⅱ期44例；分子分型：Luminal A型20例，Luminal B（HER2-）型37例，Luminal B（HER2+）型22例，HER2過表達型6例，三陰型21例；腫瘤位置：外上象限61例，外下象限23例，內上象限20例，內下象限2例，中央區0例。對照組年齡32～79歲，平均（53.87±10.38）歲；腫瘤分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期53例；分子分型：Luminal A型16例，Luminal B（HER2-）型41例，LuminalB（HER2+）型17例，HER2過表達型5例，三陰型26例；腫瘤位置：外上象限52例，外下象限19例，內上象限23例，內下象限8例，中央區3例。兩組患者年齡、腫瘤分期、分子分型、腫瘤位置差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①入院前無放療、化療及內分泌治療史，無其他惡性腫瘤病史；②術前空芯針穿刺或術后切除活檢確診為乳腺癌且根據AJCC乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ期；③腫瘤為單發，最大直徑 3.3 cm，距乳頭≥2 cm，術后能保持較好乳房外形。

1.2.2 排除標準 ①不符合入組標準；②未能獲得隨訪；③患者既往進行保乳術，復發或轉移患者；④精神病患者或有精神障礙者；嚴重肝腎功能不全及器質性病變者；⑤炎性乳腺癌。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組手術方法 ①前哨淋巴結活檢術：分別于術前10 min、5 min在乳暈區皮下注射1 ml亞甲藍及吲哚菁綠。后根據熒光顯影淋巴管走行標記前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）潛在位置并切開皮膚。切除全部發光淋巴結和（或）藍染的SLN送術中病理檢查。若回報陰性，不再行腋窩淋巴結清掃術（axillary lymph node dissection，ALND）；若陽性或未檢出患者以及術中可觸及明顯腫大淋巴結，即使SLN無陽性結果，也在取得患者家屬同意后繼續行ALND。②保乳術：術中做橫行或放射狀切口，對原發病灶局部組織進行廣泛完整切除，保證切緣距腫瘤約1 cm，切除組織用縫線標記上、下、內、外、基底5個切緣面并送術中病理檢查，若回報切緣存在陽性即擴大切除至組織切緣檢查結果顯示為陰性為止。

1.3.2 對照組手術方法 改良根治術：據影像學資料距腫瘤邊緣約3 cm處做橫或縱梭形切口，保留胸大小肌，清除上至鎖骨、下至腹直肌上段、外至背闊肌前緣、內至胸骨旁范圍內的乳腺腺體及脂肪淋巴組織。清掃患者腋窩淋巴結及脂肪組織。

1.4 臨床評估指標

①采用Neer肩關節活動評估表[4]評估隨訪患者術后肩關節活動情況。優良率根據兩組患者優、良等級計算取得。②術后2個月電話隨訪調查問卷，了解患者對手術美容效果滿意度?？傮w滿意度根據兩組患者非常滿意、基本滿意計算取得。③采用心理狀況評定量表Kessler10[5]評估患者術后心理健康情況。④對所有患者總生存期隨訪1～85個月。

1.5 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 22.0進行數據分析，計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier計算患者的生存率，用Log-rank法進行組間比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者肩關節活動情況比較

觀察組患側肩關節活動情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術后肩關節活動情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者術后乳房美容效果滿意度比較

患者對手術乳房美容效果的滿意程度，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后乳房美容效果滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者術后心理情況比較

觀察組患者心理健康情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后心理情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者隨訪總生存期比較

觀察組復發3例，遠處轉移4例，死亡2例；對照組復發2例，遠處轉移6例，死亡2例。兩組患者總生存情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組患者總生存期比較

3 討論

隨著乳腺癌發病率的逐年上升，BCS正逐步替代傳統乳房切除術成為治療早期乳腺癌的首選手術方法[6]。但因我國BCS的推廣較晚，應用率不高，人們對BCS的安全性、美觀性等仍存疑。

接受術后放療的BCS患者安全性方面，與乳房切除術安全性相當[7]。甚至死亡率降低10%[8]。但Riccardo[9]提出，BCS擁有更高生存率的結論是有偏差的，其安全性顯著是利用術后放療補充得到的。本研究隨訪顯示，BCS聯合SLNB對于早期乳腺癌患者而言總生存期與MRM差異無統計學意義（P＞0.05），擁有相等的安全性。查詢病例資料顯示，觀察組5年內復發4例，其中2例患者術后拒絕行放療。雖然樣本量相對不足，但也能提示Riccardo提出的一些問題，放療無疑是BCS安全性的一層保障。

從術后并發癥來看，ALND勢必會損傷頸部、上肢的淋巴管，直接影響肩關節活動[10]。除此以外，Bencova等[11]提出，目前心理支持治療已經成為癌癥治療的一部分。且BCS較其他乳房切除術擁有更美觀的術后身體效果[12]，對患者身心影響更小[13-14]。本研究得出相似的結論，觀察組術后患側肩關節活動較對照組更靈活，且滿意度更高、心理傷害更小，差異有統計學意義（P＜0.05）。

需要注意的是，在明確BCS優越性的同時，其應用仍存在很大局限性。目前國內外普遍接受的BCS適用人群仍是臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者[15]，對于降期的Ⅲ期及以上的患者，目前仍未見統一標準[16]。同時，各國及各城鄉的醫療實力差距制約著手術推廣及應用。即便在推薦應用的前提下，我國欠發達地區BCS的應用率仍相當低且增長緩慢[17-18]，這直接導致我國循證醫學證據的地域數據并不完整，且遠期安全性的患者數據量仍舊不足，因而，我們應在確保BCS聯合SLNB安全性的同時，加大對其優越性的研究及推廣教育，以期讓保腋保乳術式更好地應用于臨床。