鎖定鋼板聯合骨水泥治療老年骨質疏松肱骨外科頸骨折的應用

陳進宇 郭志榮 趙善明

廣東省江門市新會區人民醫院骨科，廣東江門 529100

肱骨外科頸骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）在全身骨折占比約為4.0%～5.0%，好發于老年人，隨著我國老年人口增加，HSNF發病率有所上升[1-2]。HSNF中大部分為骨質疏松性骨折，骨質疏松帶來的骨密度下降、骨量丟失，給術中固定穩定性帶來較大的挑戰；固定不穩可引起內固定松動與失效，導致骨折愈合延遲、螺釘松動[3-5]，給術后早期功能鍛煉、康復帶來不利影響，因而需重視老年骨質疏松HSNF患者內固定強度問題。目前在HSNF外科手術治療中常用的內固定器械是肱骨近端解剖鋼板與肱骨近端鎖定鋼板；骨水泥是羥基磷灰石類人工骨材料，其可在髓腔內填充，為HSNF患者內固定提供穩定的生物力學支持。本研究前瞻性分析了鎖定鋼板聯合骨水泥與解剖鋼板聯合骨水泥在老年骨質疏松HSNF的效果，期望為HSNF內固定器械選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將江門市新會區人民醫院2019年1月至2020年6月骨科接收的老年骨質疏松肱骨外科頸骨折患者72例作為研究對象；采用隨機數字表法平均分為對照組與研究組。對照組患者男19例，女17例，年齡62～84歲，平均（74.20±6.91）歲，體重指數（body mass index，BMI）：18.20 ～ 25.86 kg/m2，平均（22.79±1.86） kg/m2，骨折原因：交通事故 21例，摔傷7例，重物壓砸5例，其他3例；受傷至手術時間3 ～ 12 d，平均（5.60±1.42） d；Neer分型[6]：兩部分骨折7例，三部分骨折21例，四部分骨折8例；骨密度T值：-3.61～-2.82 SD，平均（-3.18±0.49） SD。研究組患者男23例，女13例，年齡61～82歲，平均（74.55±7.41）歲，BMI：17.95 ～ 26.14 kg/m2，平均（22.91±1.94） kg/m2，骨折原因：交通事故 18 例，摔傷9例，重物壓砸4例，其他5例；受傷至手術時間2～ 13 d，平均（5.84±1.50）d；Neer分型：兩部分骨折9例，三部分骨折19例，四部分骨折8例；骨密度 T值：-3.50～ -2.75 SD，平均（-3.22±0.53）。兩組患者在年齡、性別、骨折原因、受傷至手術時間、Neer分型及骨密度比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會批準及認可。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①均有明確外傷史，并經X線或CT檢查證實為HSNF；②年齡≥60歲；③經雙能X線骨密度測定，符合WHO關于骨質疏松癥診斷標準：T≤-2.5 SD[7]；④經HSNF的Neer分型在兩部分以上的HSNF粉碎性骨折；⑤骨折時間均在2周內的新鮮骨折；⑥均為單側骨折；⑦臨床資料完整，知情并同意研究內容。排除標準：①合并有嚴重內科并發癥、血液系統疾病、凝血功能障礙，不符合手術適應證者；②伴有嚴重心、肝、腎臟器官病變者；③精神障礙或認知功能障礙，無法配合治療者；④原發性或轉移性腫瘤引起的病理性骨折；⑤既往有肩部疾病、肩關節功能障礙或肩部手術史者；⑥骨水泥過敏者。

1.3 方法

對照組采用肱骨近端解剖鋼板聯合骨水泥治療，全身麻醉，沙灘臥位，后背墊一軟枕，經三角肌胸間隙手術入路，充分分離三角肌與胸大肌，并保護頭靜脈，將頭靜脈與胸大肌向內側牽拉，三角肌向外側牽拉，采用刮匙將骨折斷端凝血塊刮除，將骨折斷端充分暴露，將1枚適宜大小的解剖鋼板置于肱骨結節間溝外側約5 mm、肱骨大結節頂點下方約5 mm，克氏針臨時固定，后根據鋼板螺紋向肱骨方向鉆孔、側深后，并將松質骨螺釘擰入，在鋼板遠端方向擰入3～4枚皮質骨螺釘，行C臂X光透視證實鋼板、螺釘長度及位置適宜后，拔除克氏針，若存在肩袖損傷，則采用韌帶縫合線修補固定。在骨折斷端骨皮質缺損處將骨水泥注入髓腔內，注入量以髓腔完全充盈為宜，將多余的骨水泥清除，采用0.9%的生理鹽水倒入切口內，待骨水泥硬化后，將多余的液體吸除，將切口逐層縫合，術畢。

研究組采用股骨近端鎖定鋼板聯合骨水泥治療，麻醉方式、手術體位、手術入路與對照組一致，將骨折斷端充分暴露后，采用克氏針臨時固定股骨頭復位，采用長度適宜的肱骨近端鎖定鋼板貼在骨折端，并采用克氏針行臨時固定，鋼板頂端不超過大結節，在完成鉆孔、側深后，擰入肱骨干三枚適宜大小的鎖定螺釘，完成鋼板的初步固定，拔除克氏針，選擇多枚鎖定螺釘與此前鎖定螺釘呈20～50°三維夾角行多角度牢固固定，并觀察患側肩關節被動活動度，并結合C臂X光機判斷螺釘位置是否穩固，不穩固的螺釘拔除，重新固定；損傷的肩袖采用韌帶縫合線修補，并縫合在鋼板的小孔上，提升骨折固定的穩定性。完成鋼板固定后，將切口內組織滲液及血液吸除，采用骨水泥注入骨折斷端骨皮質缺損處髓腔內，后續操作同對照組。

術后處理：兩組患者術后均采用三角巾懸吊固定，術后第1天行監測肩部肌肉等長收縮訓練，并輔助腕關節運動及適宜的肘部屈伸功能訓練；術后第1周在醫護人員指引下行患側肩關節運動，采用循序漸進原則，在患者可耐受的前提下逐漸加大患側肩關節活動范圍，活動類型以內收與屈伸為宜。術后第1周、第2周、第4周、第8周、第12周、6個月行X線檢查，評估鋼板固定及骨折愈合情況，并指導患者采用補充阿侖膦酸鈉片（通用名福善美，杭州默沙東制藥有限公司，國藥準字J20130085，規格：70 mg/片），每周1片，口服治療。

1.4 觀察指標及評價方法

①比較兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院時間及骨折愈合時間。評價方法：手術時間、術中失血量、術后住院時間均以手術期間記錄為主，骨折愈合時間以影像學隨訪結果為依據。②采用Neer肩關節評分[6]。該評分包含疼痛35分、功能30分、運動范圍25分及解剖10分四個維度，共100分。其中功能維度包含力量、手觸及范圍、穩定性三個條目；運動范圍包含矢狀面前屈、矢狀面后伸、冠狀面外展、外旋及內旋五個條目。得分越高，代表肩關節功能恢復越理想。評價方法為：除疼痛由患者主觀報告外，其余三個維度均由患者在骨科醫師協助下完成相應動作及依托X線片完成評估。評價時間為術前及術后6個月。③療效。根據Neer肩關節評分結果，以＞90分為優；80～89分為良；71～79分為中；≤70分為差[7]，優良率=（優+良）例數/總例數×100.0%。評價方法：根據Neer肩關節評分，確定對應的療效分級，評價時間為術后6個月。④并發癥。包含切口感染、內固定松動、骨髓炎、肱骨頭壞死、骨折不愈合、鋼板斷裂等。評價方法：術后隨訪記錄或患者主動報告不適后完成的影像學檢查，由骨科醫師做出判斷，并發癥記錄時間為術后6個月內。

1.5 統計學處理

應用SPSS 22.0統計學軟件，計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料符合正態分布以（）表示，采用t檢驗；等級資料采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術時間、術中失血量、術后住院時間及骨折愈合時間比較

兩組患者的手術時間及骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組的術中失血量及術后住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術時間、術中失血量、術后住院時間及骨折愈合時間（x ± s）

2.2 兩組患者術前及術后6個月的Neer肩關節評分比較

兩組患者術后6個月的Neer肩關節評分的疼痛、功能、運動范圍、解剖及總分高于術前，研究組術后6個月的Neer肩關節評分的疼痛、功能及總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術前及術后6個月的Neer肩關節評分比較（x ± s，分）

2.3 兩組患者術后6個月療效比較

研究組術后6個月的療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后6個月的療效比較[n（%）]

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩組患者均未出現切口感染、骨折不愈合、鋼板斷裂等嚴重并發癥。對照組患者2例（5.56%）出現了螺釘松動，但經術后積極的康復指引，肩關節恢復良好；2例（5.56%）出現了骨折延遲愈合，總并發癥發生率為11.12%。研究組僅1例（2.78%）出現了肱骨頭壞死，經人工肩關節置換術后6個月Neer肩關節評分為74分，兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.934，P＞0.05）。

3 討論

HSNF位于肱骨解剖頸下方2～3 cm，是老年人常見的骨折類型，其發生多與外力作用有關，由于老年人骨質疏松的存在，骨密度下降，骨小梁變細、斷裂、皮質骨變薄、多孔，脆骨增加，HSNF多呈現粉碎性[8-9]，導致術后手法復位困難，且復位后外固定無法維持骨折端的位置，極易引起外固定后骨折端的畸形愈合、疼痛及僵硬等并發癥[10-11]，因而對Neer分型兩部分（含）以上的HSNF多采用內固定手術治療。內固定手術可對骨折斷端形成良好的復位及固定，術后1周左右可行早期肩關節康復鍛煉，對于促進骨折愈合，恢復正常的生理功能，減輕肩關節疼痛、僵硬等并發癥有重要作用。

傳統的內固定包含普通鋼板固定、克氏針固定，由于未能充分兼顧肩關節解剖結構及后續功能恢復的實際需求，常由于螺釘固定穩定性欠佳，導致內固定失效、骨折端移位、骨折端畸形愈合等問題。鎖定鋼板內固定可獲取良好的對位對線，具有較強的抗拔出力及錨合力，適合老年骨質疏松型HSNF的治療。鎖定鋼板與解剖鋼板比較的優點主要有：①鎖定鋼板體積小，術中對骨折端軟組織的剝離、嵌入少，減輕對局部軟組織血運的破壞；且由于鋼板與骨膜有一定的狹小空間，該空間的存在在于為鋼板與骨端提供了緩沖帶，在保護骨膜的同時，有助于緩解骨端壓力[12-13]，有助于促進骨折愈合；②鋼板近端的小孔設計，在方便克氏針傳透臨時固定的同時，還有助于在后續的肩袖縫補時縫合性的穿插，對粉碎性HSNF患者，術后極大的保持了肩關節的穩定性，增強了周圍肌肉強度；③鎖定鋼板符合肱骨的解剖學形態，可與肱骨良好的粘附，術中無需預彎；且良好的生物力學線條設計，與肱骨大結節間保持微小的距離，有助于術后功能鍛煉的力度緩沖，減輕鋼板與肱骨的直接摩擦；④鋼板近端的多個釘孔，采用三維分布的方式，是為了在術中螺釘從多角度立體式的固定，這有助于維持肩關節穩定性，且保持各螺釘間力線分布均勻，極大的減少術后螺釘松脫與鍛煉的并發癥。由于骨質疏松的病因存在，HSNF患者骨折后干骺端內側常有缺損[14-15]，即使經固定治療后，遠期亦可引起骨折端的移動、不穩定[16-17]，因而需將缺損處填充；骨水泥是一種羥基磷灰石類人工骨材料，其擁有不錯的生物相容性與骨傳導性，注入后可自行固化，且固化中產生的能量較低，可減輕周圍組織的灼傷感，固化后在髓腔內充盈填充，為骨折初期復位提供穩定的生物學解剖結構的同時，在早期肩關節功能鍛煉中提供了堅強的保障。

本研究顯示，兩組患者的手術時間及骨折愈合時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究組的術中失血量及術后住院時間低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明鎖定鋼板聯合骨水泥與解剖鋼板聯合骨水泥在老年骨質疏松的HSNF患者應用可減少術中失血量，縮短住院時間。主要原因與鎖定鋼板減輕了局部軟組織血運破壞，且固定穩定性良好，為骨折初期的牢固固定及術后早期康復提供了有利條件有關。本研究還發現，兩組患者術后6個月的Neer肩關節評分的疼痛、功能、運動范圍、解剖及總分高于術前；研究組術后6個月的Neer肩關節評分的疼痛、功能及總分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組術后6個月的療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），說明鎖定鋼板聯合骨水泥與解剖鋼板聯合骨水泥比較，治療老年骨質疏松的HSNF患者療效更好、肩關節恢復更理想。研究結果與Kahlon[18]報道接近。究其原因與鎖定鋼板解剖學結構優良，為骨折端提供穩定的生理力學結構同時，促進了骨折的愈合；且曲線型設計，對骨膜破壞小，術后保留較為完整的軟組織為愈合提供了必要的血運條件，促進了骨折愈合。周啟榮[19]報道鎖定鋼板在HSNF術后并發癥發生率為23.08%；張中寧等[20]報道鎖定鋼板在Neer兩部分、三部分的HSNF骨折術后并發癥發生率為11.90%；徐學方[21]報道的鎖定鋼板與解剖鋼板在兩部分、三部分、四部分的HSNF骨折術后并發癥發生率分別為2.33%、11.63%。本研究中鎖定鋼板與解剖鋼板在HSNF術后并發癥發生率分別為11.12%、2.78%。與文獻報道有所差異，原因主要與研究樣本數量、術后隨訪時間及年齡差異有關，在今后的研究中應加大樣本數量，延長隨訪時間加以明確。

綜上，對老年骨質疏松的肱骨外科頸粉碎性骨折，鎖定鋼板與解剖鋼板比較療效確切，且在手術時間及住院時間短，肩關節功能恢復更理想，值得應用。