感覺運動功能評定量表的漢化及在開顱手術喚醒狀態下患者中應用的信效度分析

唐冬雪 修春蕾 周沛紅 徐文超 矯斌 王冠容

喚醒麻醉下開顱手術常應用在腦部腫瘤接近或位于感覺運動區的患者，手術的主要目的是防止腫瘤的生長損傷皮質和皮質下，造成腦部該功能區神經功能永久損傷。在手術中，醫師必須持久關注術中變化，才能確定手術切除腫瘤的設計路徑，如果這些術中變化不能明確，會嚴重影響手術醫師的判斷[1-3]。以往僅應用軀體感覺和運動誘發電位對患者感覺運動進行評估，但其可靠性均存在一定的限制。因此，在開顱手術中采用一套有效、合適的腦部功能區監測量表，對醫師監測術中可能變化至關重要。感覺運動功能評定量表是由Becker 等根據手術中喚醒感覺運動區及腫瘤切除的實際要求而編制，由此填補了感覺功能區的標準評估的空白[4]。目前，英文版SMP-a 量表在國外臨床逐漸的應用[5]。本次研究將英文版SMP-a 量表翻譯成中文版量表，并將其應用在喚醒狀態下開顱手術患者中，對其信效度進行分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2017 年6 月—2019 年6 月收治的80 例腫瘤靠近或位于感覺運動功能區行手術治療患者作為研究對象，其中男47 例，女33 例 ；年齡25～55 歲，平均年齡37.65±5.62 歲；腫瘤類型：48 例膠質瘤，17 例轉移瘤，15 例血管瘤。納入條件：腫瘤位于感覺運動區域，或接近區域1 cm，其中中央后回為感覺區域的劃定范圍；劃定的運動區域包括3 個，有初級運動區（MI）、運動前區（PMA）及輔助運動區（SMA），均在MRI 和DTI 等影像學檢查確診；經病理檢查后均接受喚醒麻醉開顱手術治療；認知功能正常，且能夠正常交流、溝通，同時根據指令完成相應的動作配合，可報告自身軀體感覺。排除條件：手術前進行心理疏導和催眠療法；手術前認知功能障礙，意識障礙，無法正常溝通；既往行過顱腦手術治療，且接受放化療治療；手術前已經存在較嚴重的顱內高壓，并出現腦疝。

1.2 英文版SMP-a 量表量表的漢化與修訂

在獲得原作者同意并授權后，建立研究小組，將英文版量表翻譯成中文版量表[6]。然后選取2 名外籍學生對中文版SMP-a 量表初稿進行獨立回譯。在回譯后，分析討論其中的差異，然后應用偏英文習慣用詞方法形成回譯稿。最后由英文版SMP-a 量表原作者對回譯稿進行確認，確定其無語義錯誤后，確定中文版的SMP-a 量表。

1.3 量表施測

選取施測者3 名，對其進行操作指導語訓練和評分等級訓練，在應用量表評估患者過程中，1 名施測者負責指導患者響應的指令，另2 名施測者負責對患者完成指令的相應動作進行觀察，并各自評分，評分時不可互相討論，此方法主要對評分者的一致性信度進行計算[7]。選取部分術后3 個月的患者再次應用感覺運動功能量表對其進行評估，主要測量量表的重測信度。同時，采用中文版SF-36 健康調查量表評估患者的生理機能，并應用KPS 評估患者的功能狀態[8-9]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0 軟件進行數據分析處理，計量資料以“均數 ± 標準差 ”形式表示，組間均數比較采用獨立樣本t檢驗。應用 Cronbach’sα 系數分析量表內部一致性信度，采用Pearson 相關分析法分析評分者一致性系數、重測信度及校標效度間的相關性。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SMP-a 中文版量表的信度分析

2.1.1 總量表及各分量表的Cronbach’s α 系數 總量表Cronbach’sα 系數系數為0.971，而面、手、腿部及感覺量表Cronbach’s α 系數分別為0.872、0.868、0.897、0.882、0.870，見表1。

表1 SMP-a 中文版量表總量表及各分量表的Cronbach，sα 系數

2.1.2 量表的重測信度 術前、術后對患者在A、B 感覺功能評定中，A 量表在面、手、腿部及感覺量表Cronbach’s α 系數分別為0.897、0.807、0.815、0.859，而B 組量表在面、手、腿部及感覺量表Cronbach’s α 系數分別為0.806、0.778、0.796、0.598、0.813。見表2。

表2 SMP-a 中文版量表的重測信度（n=80，分）

2.1.3 分析評分者一致性信度（r） 術前患者在面、手、腿部、感覺量表及量表總分Cronbach’s α 系數分別為0.861、0.845、0.786、0.560、0.869；而術后患者在面、手、腿部、感覺量表及量表總分Cronbach’s α系數分別為0.884、0.856、0.879、0.824、0.877。見表3。

表3 SMP-a 中文版量表的效度（r）

表3 評分者的一致性信度（n=80）

2.2 分析SMP-a 中文版量表的效度

在應用中文版SMP-a 量表評估后，再應用SF-36 量表自評，因SF-36 量表中影響患者軀體功能只有生理機能維度，量表中其他維度與本量表測量內容物明顯關系，因此，分析SF-36 量表中生理機能維度與SMP-a 總分的相關性。此外，采用KSP評分法評估患者功能狀態。其中感覺運動功能總分為115.56±17.84 分、SF-36 評分88.75±16.37 分、KPS 評分為87.64±19.87 分。

3 討論

目前，相應文獻中采用神經功能缺損程度評分量表、腦卒中運動功能評價及Wolf 運動功能測試量表對患者感覺運動神經進行評估[10]。但上述量表應用在腦卒中偏癱患者手術中實用性較差，如量表在評估時需要患者肩關節屈曲或外展90°，患者無法達到此程度；其次，上述量表無相應項目對患者的感覺功能和精細運動進行評估，但這兩個功能在附近腫瘤占位或中央前后回位置患者的評估中具有重要意義；而且上述量表在進行評分時精準性較差，如mRS評分等級描述為“受損輕微，需要一些幫助”。

SMP-a 在應用中依據上述相關神經功能量表，以雙側分別評定方法進行評估，同時將患者在術中無法完成的動作刪除，如“單腿站立、前臂肘屈曲90°”，也將評估感覺功能和精細運動的評估加入其中，并精確了評分，操作性更強，如加入面部“漱口水、噘嘴及咧嘴笑”等動作、加入手部“剪刀、石頭與布的動作”這些指令是患者在術中更易實施，符合實際情況，且監測感覺運動區情況變化更加敏感[11]。另外，SMP-a 量表也可用來對患者術前、術后的評估中，在術前評估中，使患者更易掌握相應指令動作的配合，而某些溝通障礙患者，醫師可進行相應的動作，引導其進行模仿，提高患者在術中的依從性。而更加重要是腫瘤術前的基線值即為術前感覺運動功能評估，而基線值能夠有效協助醫師對患者術中術后的感覺運動功能情況進行判斷，同時也成為術后感覺運動功能獲益的重要依據[12]。

根據本次研究的實際臨床經驗，量表在術中測量應在直接皮層刺激后，而因局麻和手術搭臺的影響，部分項目受到限制，無法施測，如“皺額”項目在靠前額葉腫瘤切除患者中實施不便，在全身固定患者中實施“抬肩”項目不便[13-15]。所以，部分項目因患者術中體位特殊會影響手術安全，因此，可以根據患者實際情況，將無法施測項目略去。對于測量患者軀體感覺功能時，患者需將眼睛閉上，當施測者刺激相應位置的軀體感覺功能時患者應主動報告結果，所以此項在嚴重語言障礙患者中應用較困難。

本次研究結果顯示中文版SMP-a 量表漢化后SMP-a 總量表Cronbach’s α 系數0.8672，其中分量表Cronbach’s α 系數分別為：面部為0.868、手部為0.897、腿部為0.882、感覺為0.870；重測信度：面部為0.806、手部0.778、腿部0.796、感覺0.598級及總分0.813；評分者一致信度各為0.869、0.861、0.845、0.786、0.560 以上；其中感覺運動功能總分與生活調查問卷（SF-36）中生理機能維度的Pearson 相關系數為0.768，與KPS 評分的Pearson 相關系數為0.694。由此可見量表符合用來監測患者術中喚醒感覺、運動功能區及其附近監測區域，而量表中各施測動作會根據實際情況，在切除皮質或皮質下腫瘤切除中進行反復測量，避免永久損傷腦部功能區。

綜上所述，漢化后的感覺運動功能量表具有良好的信效度，可被臨床應用在顱腦運動功能區及其附近腫瘤切除術前、術中及術后的感覺運動功能評估，是較準確的測評工具。但本次研究存在一定局限性，一方面SMP-a 量表中未對腫瘤的位置、大小及分型的 差異進行明確區分，所以，在未來研究中，應增加病例，并進行系統劃分。另一方面，研究樣本局限，未對影響因素和驗證因素進行分析，未評價SMP-a 量表中文版和英文版的一致性，未來研究中應對其進行進一步研究和驗證。