帶血管蒂大轉子骨瓣轉移在中青年早中期股骨頭壞死治療中的應用效果

靳江波，李堂貴，蔡周文，賀剛，何松，敖成順，施越

（昆明同仁醫院骨科，云南昆明 650228）

股骨頭壞死 （osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是由多種病理機制所致的骨關節疾病，亦是骨科領域迄今為止尚未完全攻克的疑難病之一，可對患者日常及活動能力造成不同程度的影響，甚至可導致殘疾。近年來，ONFH的發病年齡愈加低齡化。人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是治療該病的一種成熟外科技術，但對于中青年ONFH患者而言，THA術后易出現并發癥，遠期預后欠佳，且不少患者一生中需面臨一次至數次的關節翻修困境[1-2]。因此，通過有效的保髖手術控制ONFH病情進展，推遲關節置換時間或避免行THA成為骨科領域研究的重心。近年來，帶血管蒂大轉子骨瓣轉移這一保髖治療方法受到臨床推崇。研究認為，該手術可改善骨壞死部位血供，有效促進病變關節恢復[3]。該研究選取該院2014年3月—2019年9月收治的82例（88髖）中青年早中期ONFH患者為研究對象，對其手術效果及安全性進行系統性的比較，以期為中青年早中期ONFH患者手術方案的選擇提供參考依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院接收的82例（88髖）中青年早中期ONFH患者為研究對象。納入標準：（1）符合《成人股骨頭壞死臨床診療指南(2016)》[4]中有關ONFH的診斷標準，且以髖關節疼痛及活動受限為主訴就診；（2）年齡20～50歲，Ficat分期為Ⅰ～Ⅱ期；（3）研究遵循知情同意原則，患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）因外傷所致的ONFH；（2）合并其他影響髖關節功能的疾??；（3）近期接受過相關治療；（4）合并嚴重軀體疾病而無法耐受手術；（5）需長期應用激素治療；（6）中途失訪。該研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。按照治療方法的不同將所有患者劃分為A組39例患者（41髖）與B組43例患者（47髖）。比較兩組的性別、年齡、病程、Ficat分期、病變部位等一般資料，組間差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術方法

A組接受髓芯減壓植骨治療。方法：全麻或連續硬麻滿意后，患者取仰臥位，于C臂透視下開展手術。在大粗隆外側做一長約2 cm的縱行切口，逐層分離直至將股骨大粗隆下皮質充分顯露，C臂透視定位病變壞死區域，經股骨頸在此處鉆入1枚直徑為2 mm的克氏針，同時以克氏針為導針，用環鉆將其鉆入股骨頭軟骨下5 mm位置，用自制骨刮匙清理壞死骨，至有新鮮血液滲出后用生理鹽水沖洗骨道，沖去殘留骨屑、淤血，然后將部分異體骨[山西奧瑞生物材料有限公司，國食藥監械（準）字2014第3461296號]及自體髂骨混合制成棒狀后植入骨隧道內，將骨塊打壓結實后用生理鹽水反復沖洗，最后逐層閉合切口。

B組接受帶血管蒂大轉子骨瓣轉移治療。方法：麻醉方法及術中體位同A組，墊高患者患側髖部，以髖外側切口（Smith-Peterson切口）為入路，其呈雙“S”形，長約12 cm。切開皮下組織、筋膜后，進入闊筋膜張肌與臀中肌間隙，沿旋股外血管升支向近端分離，直至闊筋膜張肌肌門，以確保血管蒂長度，并于中途切斷結扎髂嵴支。在5 mm肌袖分離臀中肌支至大轉子止點，切下一長3.0 cm、寬2.5 cm、厚1.5 cm的大轉子骨瓣。將闊筋膜張肌拉向前側，充分暴露髖關節囊，用骨刀在股骨頭頸處開2.0 cm×1.5 cm的“T”形窗，以電鉆清理股骨頭內死骨及纖維組織，直至有新鮮血液滲出。取松質骨填塞于開窗的股骨頭內，然后將骨瓣轉移至開窗處并嵌入骨槽，用1枚螺釘固定。將關節囊縫合，最后逐層閉合切口。

1.2.2 術后處理

術后皮牽引6周，期間行肌肉等長收縮鍛煉及關節、足趾屈伸鍛煉。6周后解除牽引，嘗試扶拐下床行走，3個月內患肢不負重 個月內可根據患肢骨修復情況逐漸負重活動，并恢復正常生活。

1.3 觀察指標

（1）記錄兩組的手術用時、術中出血量；（2）于術前、術后1年及1.5年采用Harris髖關節功能評分系統（Harris hip score，HHS）[5]對兩組的髖關節功能進行評價。此系統評價項目包括疼痛（44分）、功能（47分）、畸形（5分）、關節活動度（4分）共4項，分值愈高，患者髖關節功能恢復情況愈好。（3）于術前、術后1年及1.5年采用西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index,WOMAC）評分量表[6]對兩組進行評價。WOMAC評價項目包括疼痛（5個項目）、僵硬（2個項目）、關節功能（17個項目）等，每個項目按0～4分的5級評分法評分。分值愈低，病情程度愈輕。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（±s）描述，兩組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，組內不同時間點比較采用重復測量方差分析，進一步兩兩比較采用Bonferroni法；計數資料用百分率（%）描述，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 手術用時、術中出血量

B組的手術用時長于A組，術中出血量多于A組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組的手術用時、術中出血量比較（±s）

表2 兩組的手術用時、術中出血量比較（±s）

組別髖數手術用時（min） 術中出血量（mL）A組（n=39）B組（n=43）t值P值41 47 39.48±2.92 64.25±3.56 66.80±3.64 105.48±4.95 35.361 41.235 0.000 0.000

2.2 HHS各項評分及總分

兩組術前的HHS各項評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年及1.5年，兩組的HHS各項評分及總分均較術前高，且B組評分均明顯高于A組，組間差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組術前、術后1年及1.5年的HHS各項評分及總分比較[（±s），分]

表3 兩組術前、術后1年及1.5年的HHS各項評分及總分比較[（±s），分]

注：與同組術前相比，a P均＜0.05

組別髖數疼痛術前 術后1年 術后1.5年功能術前 術后1年 術后1.5年A組（n=39）B組（n=43）t值P值41 47 17.52±2.91 18.30±2.43 32.27±1.69a 37.73±1.16a 31.46±1.84a 37.20±1.02a 26.46±4.80 27.05±4.23 36.39±5.13a 40.52±5.02a 35.87±4.92a 40.18±5.36a 1.370 0.174 17.853 18.399 0.000 0.000 0.613 0.542 3.811 0.000 3.909 0.000組別 髖數A組（n=39）B組（n=43）t值P值畸形術前 術后1年 術后1.5年關節活動度術前 術后1年 術后1.5年總分術前 術后1年 術后1.5年41 47 1.73±0.46 1.91±0.52 3.04±0.57a 3.81±0.64a 3.01±0.52a 3.67±0.61a 1.12±0.73 1.35±0.79 4.05±0.712 2.83±0.83a 2.02±0.69a 2.71±0.80a 48.83±5.16 49.71±4.67 79.75±4.18a 90.89±5.24a 78.36±4.13a 89.76±5.04a 1.709 0.091 5.922 0.000 5.419 0.000 1.411 0.162 4.701 0.000 4.300 0.000 0.840 0.403 10.914 11.500 0.000 0.000

2.3 WOMAC評分

兩組術前的WOMAC評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后1年及1.5年兩組的WOMAC評分均較術前低，且B組均明顯低于A組，組間差異有統計學意義（P均＜0.05），詳見表4。

表4 兩組術前、術后1年及1.5年的WOMAC評分比較[（±s），分]

表4 兩組術前、術后1年及1.5年的WOMAC評分比較[（±s），分]

注:與同組術前比較，a P＜0.05

組別髖數術前術后1年術后1.5年F值 P值A組（n=39）B組（n=43）t值P值41 47 62.49±7.75 61.34±7.19 25.13±5.27a 16.40±4.65a 29.09±5.52a 18.35±5.17a 437.880 909.381 0.000 0.000 0.722 0.472 8.185 0.000 9.419 0.000

2.4 成功病例

男，37歲，左側股骨頭壞死，如圖1所示。

圖1 術前及帶血管蒂大轉子骨瓣轉移治療后1年X線片

3 討 論

對于具有保髖適應證的中青年早中期ONFH患者，其治療原則是在保留股骨頭的同時恢復髖關節功能，延遲或避免行THA[7]。既往較常采用的保髖手術方法為髓芯減壓植骨術，是基于ONFH患者髓內壓增高的原理所設計。該手術通過進行骨皮質開窗，可開放致密的壞腔，改善髓內壓，促進股骨頭血流循環，從而緩解疼痛，尤其是靜息痛。同時植入自體骨或（及）異體骨，可起到一定的力學支撐作用，既能維持股骨頭完整，又可促進壞死骨組織修復再生。髓芯減壓植骨術為微創手術，優勢明顯，患者承受的痛苦小，術后恢復迅速，且術中并未對髖關節囊損傷，不影響今后行THA。但相關研究顯示[8]，髓芯減壓植骨術有近期療效好、手術創傷小等特點，但遠期髖關節功能恢復效果并不理想。有學者從生物力學角度研究發現，該手術無法防止或減輕股骨頭塌陷，甚至可能增加塌陷程度，該研究采用髓芯減壓植骨術治療后，A組的手術治療優良率、股骨頭無塌陷生存率分別為70.73%、68.29%，與前人研究結果一致[9]。分析原因可能為：死骨修復過程中破骨細胞的骨吸收速度明顯超過新骨生成速度，加之植入骨隧道內的自體骨或（及）異體骨的成活率并不理想，導致ONFH患者對軟骨下骨板的結構支撐作用較術前減弱，影響治療效果。

帶血管蒂的大轉子骨瓣轉移亦是應用頻度較高的保髖手術方法。解剖學研究顯示[10-11]，臀中肌支是旋股外血管升支的肌支，其解剖位置較為恒定，操作更簡便，手術損傷小。以此支為蒂的大轉子骨瓣主要是松質骨，和股骨頭的骨質類似，擁有豐富的血供，故其較常應用于臨床。ZHAO的研究顯示[12]，對ONFH合并嚴重股骨頭塌陷的年輕患者進行帶血管蒂大轉子骨瓣轉移術治療，可有效改善癥狀，顯著提高生活質量，并推遲其接受THA的年齡。該研究觀察了帶血管蒂大轉子骨瓣轉移術治療ONFH的效果，結果顯示，B組術后1年及1.5年的HHS各項評分及總分均高于同組術前及同時間點A組，WOMAC評分低于同組術前及同時間點A組，表明與髓芯減壓植骨術相比，帶血管蒂大轉子骨瓣轉移術治療的療效更佳，可更好地改善患者髖關節功能。該研究結果顯示，B組的手術用時與A組相比明顯較長，術中出血量與A組相比明顯較多，可能是因為帶血管蒂的大轉子骨瓣轉移術治療清除病灶更徹底，術中損傷范圍相對較大。

綜上所述，與髓芯減壓植骨術比較，帶血管蒂大轉子骨瓣轉移治療中青年早中期ONFH的手術用時長、出血量大，但療效更佳，對髖關節功能改善效果更顯著。該研究不足之處在于選取病例數稍顯不足，遠期療效仍不明確，有待擴大病例數、延長跟蹤隨訪時間來做進一步研究。