微創與開放椎弓釘固定胸腰椎骨折的比較

李衛華，劉延濤，李聰明，潘華剛，王 曉，李國軍

（河南大學淮河醫院骨科，河南開封475001）

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，約占60%［1］。目前，對于胸腰椎骨折，臨床普遍采取開放手術治療的方式。但傳統手術方法切口較大，恢復較慢，若在手術過程中廣泛剝離與牽拉椎旁組織肌肉，將會增加局部組織缺血風險，或者造成纖維瘢痕［2］，對日后機體康復產生不利影響。隨著顯微技術的發展，微創經皮置釘術被越來越廣泛地運用到臨床，能有效減少對椎旁組織的損傷，并且降低相關并發癥的發生?；诖?，筆者將本院64例胸腰椎骨折患者作為研究對象，比較微創經皮置釘與開放手術椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折的療效差異?，F將結果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年10月—2019年4月，收治64例胸腰椎骨折不伴脊髓損傷患者，依據術前醫患溝通分為兩組。32例采用微創固定，32例采用常規開放固定。年齡23～80歲，平均（43.32±3.24）歲。兩組患者年齡、性別、損傷至手術時間、損傷節段的差異無統計學意義（P>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

兩組患者均全麻下手術，均由同一組手術醫師完成手術。

微創組：取俯臥位，患者胸部、雙側髂前上棘加墊，使胸腰段后伸，初步骨折復位。透視定位損傷節段。體表標記傷椎及上下各一節雙側椎弓根的投影，各行1 cm左右的小切口，經肌間隙分離至關節突外緣。透視引導下分別對各椎弓根置入導針，正側位透視確認導針均準確經椎弓根內進入椎體，且位置良好。沿導針擴張釘道，分別擰入椎弓釘。導向器引導下置入雙側棒，適當撐開釘棒系統，完成骨折復位間接減壓。緊固釘棒系統，閉合切口［5］。

開放組：行后正中切口，顯露傷椎及上下各節的棘突、椎板雙側關節突，常規技術置入雙側3對椎弓釘，安放雙側棒。適當撐開復位骨折間接椎管減壓。緊固釘棒系統，閉合切口。

1.3 評價指標

記錄圍手術期資料。采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）評價臨床效果。行影像檢查，測量傷椎椎體壓縮率和局部后凸Cobb角。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床結果

兩組患者均順利完成手術，術中均無血管、神經損傷等嚴重并發癥。兩組患者臨床資料見表1。微創組手術時間顯著長于開放組（P<0.05），但微創組術中出血量顯著少于開放組（P<0.05）。

所有患者均隨訪5～18個月，平均（12.78±3.56）個月，隨時間推移，兩組患者VAS評分均顯著下降（P<0.05）。術前兩組間VAS評分差異無統計學意義（P>0.05），術后2周、5個月和末次隨訪時，微創組的VAS評分顯著低于開放組（P<0.05）。至末次隨訪時，微創組28例已再次手術去除內固定物，4例未去除；開放組27例已去除內固定物，5例未去除。

末次隨訪時，微創組32例患者中，29例完全無痛，2例活動時輕度疼痛，1例明顯疼痛；30例行走正常，2例輕微跛行；29例彎腰活動正常，3例彎腰受限；31例恢復生活工作能力，1例未恢復。開放組32例患者中，26例完全無痛，4例活動時輕度疼痛，2例明顯疼痛；28例行走正常，4例輕微跛行；27例彎腰活動正常，5例彎腰受限；29例恢復生活工作能力，3例未恢復。

2.2 影像評估

兩組患者影像評估結果見表1，與術前相比，末次隨訪時兩組患者椎體壓縮率和局部后凸Cobb角均顯著減少（P<0.05）。術前兩組間椎體壓縮率和局部后凸Cobb角的差異無統計學意義（P>0.05），末次隨訪時，微創組的椎體壓縮率顯著小于開放組（P<0.05），但兩組間局部后凸Cobb角的差異無統計學意義（P>0.05）。微創組典型影像見圖1。

圖1 患者，男，60歲，騎電動車摔傷致L3椎體壓縮性骨折，行微創經皮置釘復位內固定術 1a:術前正位X線片示L3椎體壓縮性骨折 1b:術前側位X線片示椎體壓縮率為51.5%，局部后凸Cobb角為13° 1c,1d:術后5個月正側位X線片示骨折復位良好，內固定位置好，椎體壓縮率為16.5%，局部后凸Cobb角為9°

表1 兩組患者臨床結果（±s）與比較

表1 兩組患者臨床結果（±s）與比較

時間點指標手術時間（m i n）術中失血量（m l）V A S評分（分）椎體壓縮率（%）0.5 2 9<0.0 0 1 C o b b角（°）術前術后2周術后5個月末次隨訪P值術前末次隨訪P值術前末次隨訪P值微創組（n=3 2）1 0 3.2 6±1 4.3 7 7 6.1 7±2.1 6 8.2 7±2.4 0 5.8 0±2.9 0 1.9 0±0.8 0 1.3 0±1.6 0<0.0 0 1 5 3.5 0±5.6 0 1 2.1 6±1.5 0<0.0 0 1 1 3.5 0±5.7 0 5.3 0±1.6 0<0.0 0 1開放組（n=3 2）7 3.2 7±1 3.5 1 1 7 4.1 4±1.5 2 8.1 4±2.5 0 7.2 0±2.4 0 5.8 0±2.3 0 4.7 0±1.7 0<0.0 0 1 5 4.2 0±2.8 0 1 4.8 3±1.2 0<0.0 0 1 1 4.6 0±2.4 0 5.2 0±1.3 0<0.0 0 1 P值0.0 0 6<0.0 0 1 0.8 3 3 0.0 3 9<0.0 0 1<0.0 0 1 0.3 1 8 0.7 8 5

3 討論

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折［3］。胸腰椎骨折由于位置的特殊性，很容易傷及人體關鍵內臟器官，并引發神經功能受損，甚至造成更為嚴重的合并癥［4］。目前。對于胸腰椎骨折患者的治療，臨床普遍采取開放椎弓根螺釘內固定和微創經皮置釘術等［5，6］。

后路開放式椎弓根螺釘內固定成為治療胸腰椎骨折重要方式，臨床效果明顯。但傳統手術方法對所做切口相對較大，手術過程中廣泛剝離與牽拉椎旁組織肌肉，會提高局部組織缺血風險，或者造成纖維瘢痕等［7］，患者腰背部容易發生慢性僵硬，產生脊柱不適感等［8］。侯江業等［9］研究表明，隨訪后發現兩種手術方式都能較好緩解患者疼痛，但行微創經皮置釘術疼痛減輕更顯著，患者住院天數有所縮短，微創手術和開放式手術在手術時長方面對比并無顯著差異，經過微創手術治療后患者得到較快康復［10，11］。另外，也有研究顯示，腰椎骨折手術方式中的開放式椎弓根螺釘內固定，缺點是手術中容易對椎體旁組織產生損傷性作用，促使機體發生自然應激反應［12，13］，而微創經皮置釘術由于手術切口更小，對患者創傷降低，治療費用也相對減少，被患者廣泛接受［14，15］。

本研究中，微創組手術時間顯著長于開放組，但微創組術中出血量顯著少于開放組，說明微創經皮置釘術可以降低手術傷害；微創組術后2周、術后5個月VAS評分顯著低于開放組，說明微創手術在降低患者疼痛方面效果更加明顯。在手術治療前后椎體壓縮率、Cobb角差異比較，兩種手術均產生了較好療效，表明均能有效矯正畸形。

綜上所述，微創經皮置釘手術與傳統開放手術椎弓根螺釘內固定均具有良好治療效果，微創經皮置釘手術出血量少。但微創經皮椎弓根螺釘內固定技術要求高，有一定學習曲線。