經皮后凸成形術骨水泥彌散的相關因素△

朱莊臣，蔣 海，于興明，周 磊，王俊勤，張喜善，焦 偉*

（1.山東第一醫科大學第二附屬醫院，山東泰安271000；2.臨沂市中心醫院，山東臨沂276400）

經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty,PKP）是治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）最常用的方法。該手術方法創傷小，療效顯著，目前已廣泛應用于臨床。骨水泥的分散性是影響PKP療效的重要因素。研究顯示，椎體硬度的恢復與骨水泥在椎體內的分布呈正相關，骨水泥分布越廣泛，其硬度及強度恢復越好［1］。如何使骨水泥在椎體內更好的分布，形成良好的彌散度是臨床醫生關注的焦點。本研究收集PKP患者的臨床資料，探討骨水泥注射量、手術時機、椎體壓縮程度和骨水泥粘度等因素對骨水泥分散性的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年3月—2019年3月在山東第一醫科大學第二附屬醫院因OVCF行PKP手術的103例患者，共112例椎體。其中，男48例，女55例。年齡65～90歲，平均（70.02±12.45）歲。本研究經本院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術方法

患者取俯臥位，C形臂定位責任椎體及穿刺點，常規消毒鋪巾，局麻后，透視下置入椎體成形器械，從椎體雙側椎弓根到達椎體，置入球囊撐開器，C形臂X線機透視下緩慢撐開壓縮椎體，恢復椎體高度，調配骨水泥至“牙膏期或拉絲期”時，在規定的壓力下緩慢注入骨水泥，注意觀察有無骨水泥滲漏。手術過程嚴格無菌操作。注意記錄骨水泥注入量。術后24 h復查CT，癥狀緩解無異?？蓭еЬ哌m度下地活動。術后規范口服抗骨質疏松藥物。

1.3 評價指標

按骨折至手術的時間，將患者分為新鮮組（≤3周）50例，亞急性組（3～6周）48例，陳舊組（>6周）5例。按骨水泥注入量，分為高劑量組（>3 ml）38例，低劑量組（<3 ml）65例。按椎體壓縮程度分為Ⅰ度（≤25%）45例，Ⅱ度（26%～40%）52例，Ⅲ度（>40%）6例。按骨水泥粘度分為高粘度骨水泥組53例，低粘度骨水泥組50例。

根據Genant半定量法的椎體骨變形分度方法對術前患者椎體壓縮程度進行測量，術前椎體壓縮率=術前椎體高度/估算的原椎體高度［2］。計算每個椎體壓縮率時，取術前椎體的前緣和中部壓縮率的平均值。而術后椎體的最高度則作為估算原椎體的高度。

術后患者均復查CT，根據CT三維重建測量手術椎體中骨水泥彌散體積。根據術中記錄的骨水泥的注入量計算出骨水泥彌散系數，彌散系數=骨水泥的彌散體積/骨水泥注入量。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析。資料呈正態分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析；資料呈非正態分布時，采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

103例患者不同條件分類PKP骨水泥分布系數結果見表1。不同條件分組比較結果表明：

表1 103例患者不同條件分類PKP骨水泥分布系數（±s） 與比較

表1 103例患者不同條件分類PKP骨水泥分布系數（±s） 與比較

指標分級分類（例數）骨水泥彌散系數（c m 3/m l）P值手術時機0.0 0 2新鮮期（n=5 0）亞急性期（n=4 8）陳舊期（n=5）2.5 5±0.2 4 2.3 5±0.1 7 2.0 9±0.1 3骨水泥注入量低劑量（n=6 5）高劑量（n=3 8）2.5 4±0.2 5 2.3 4±0.2 4 0.0 1 4骨折壓縮程度0.0 0 5 I度（n=4 5）I I度（n=5 2）I I I度（n=6）2.5 7±0.2 2 2.4 8±0.2 0 2.1 8±0.2 1骨水泥狀態0.8 9 2高粘（n=5 3）低粘（n=5 0）2.4 3±0.3 7 2.4 2±0.2 3

手術時機：骨水泥分布系數依次為，新鮮組>亞急性組>陳舊組，差異有統計學意義（P<0.05）。

骨水泥注入量：骨水泥分布系數為，低注入量組>高注入量，差異有統計學意義（P<0.05）。

骨折程度：骨水泥分布系數為，I度組>II度組>III度組。其中，Ⅰ度與Ⅱ度組之間差異無統計學意義（P>0.05），I度組和II度組與Ⅲ度組間的差異均有統計學意義（P<0.05）。

骨水泥狀態：高粘與低粘骨水泥間骨水泥分布系數的差異無統計學意義（P>0.05），但高粘度組大部分呈實心團塊狀彌散，而低粘度骨水泥多呈蜂窩狀。滲漏率：高粘度骨水泥為2/53（3.77%），而低粘度骨水泥為3/50（6.00%）。

3 討論

PKP骨水泥的分散是多種因素共同作用的結果。首先，選擇最佳手術時機已成為眾多醫生關注的焦點。本研究通過比較PKP患者不同時間段骨水泥擴散系數，發現新鮮組>亞急性組>陳舊組，差異有統計學意義。提示手術至骨折時間越短，骨水泥的分散性和分布性越好。主要原因是骨折新鮮期，椎體骨折端周圍有散在的血液，無實質組織，骨水泥注射后骨折端血液的流動性使骨水泥的分散阻力減小，骨水泥更容易擴散。骨折進入亞急性期后，骨折斷端開始修復，骨折斷端周圍充滿的積血逐漸被吸收，纖維組織逐漸增生，肉芽組織逐漸形成。這些組織對骨水泥的分散產生較大阻力，限制了骨水泥的分散范圍。當骨折進入陳舊期時，鈣鹽沉積進一步增加，此時期骨水泥擴散阻力遠大于新鮮期和亞急性期，擴散能力受到很大限制，骨水泥的擴散范圍也變?。?，5］。因此，胸腰椎壓縮性骨折患者應盡早手術，提高骨水泥的擴散系數，取得更好的療效。

本研究根據Genant半定量法將椎體骨變形指數分為三組進行對比分析，發現骨折壓縮越嚴重，骨水泥的彌散系數越小。因此，椎體壓縮程度對骨水泥的分散和分布有一定的影響。與嚴重椎體壓縮性骨折相比，輕度壓縮椎體內骨水泥能更好地分散，椎體高度和剛度能更好地恢復。這將指導方大臨床醫師在今后的診療工作中，根據椎體壓縮程度制定相應的手術方案，術中選擇合適的針角和注射壓力，并力爭使嚴重的壓縮性骨折也能通過操作者的操作技巧使骨水泥更好的分散分布，提高治療效果。

在PKP技術的早期應用中，許多外科醫生認為只要能保證手術的效果，骨水泥的注入量越多越好。相關研究證實［6，7］，少量骨水泥注射也能達到恢復椎體強度和剛度的目的，而骨水泥注射超過一定量更容易導致骨水泥滲漏；此外，椎體內積聚的骨水泥過多，會導致椎體鋼度過強，與自身椎體不相容，更容易導致相鄰椎體骨折。為了達到更好的彌散分布，控制骨水泥注射量成為手術的關鍵。本研究發現，隨著骨水泥注射量的增加，骨水泥的分散系數逐漸降低，與低劑量組相比，高劑量組骨水泥的分散系數降低。因此，過多的骨水泥注射可能無法達到更好的彌散分布，應根據椎體自身情況和患者癥狀的緩解情況，充分評價和計算骨水泥注射的適宜量。

低粘度骨水泥能明顯減輕OVCF患者的疼痛，但骨水泥滲漏的概率提高，手術風險升高。與低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥的粘度明顯增加，分散能力降低。本研究還發現，與低粘度骨水泥相比，高粘度骨水泥的骨水泥滲漏率相對較低。同時還發現高粘度骨水泥的分散體是固體，而不是蜂窩狀的低粘度骨水泥，這可能是其滲漏率低的主要原因。另外，研究還發現高粘度骨水泥與低粘度骨水泥的分散系數差異無統計學意義（P>0.05），說明二者臨床療效相近。

總之，經PKP骨水泥擴散系數受多種因素影響。隨著骨水泥注射量、骨折時間和椎體壓縮程度的增加，骨水泥的擴散系數逐漸減小。高粘度骨水泥與低粘度骨水泥具有相似的分散系數，但高粘度骨水泥滲透率較低，具有較好的安全性。