人工半髖關節置換術和空心螺釘內固定治療老年PauwelsⅠ型穩定型股骨頸骨折

初哲峰,李巍,趙軍民

(成都八一骨科醫院創傷骨科,四川成都 610014)

股骨頸骨折是老年患者(年齡≥75 歲)最常見的骨折之一,亦稱“人生最后一次骨折”[1],患者常伴有慢性疾病,保守治療其臥床并發癥發生率明顯增高[2]。文獻報道[3]老年股骨頸骨折患者保守治療后1、4 個月及1年的死亡率分別為10%、20%及30%。手術治療是改善老年髖部骨折患者功能、提高生存率的首選方法。以往對于75 歲以上老年股骨頸骨折患者,多采用人工股骨頭置換術進行治療[4]。然而,老年患者合并的基礎疾病較為復雜,或存在多器官功能減退,人工半髖關節置換術手術創傷相對較大,加之老年患者麻醉風險高,往往無法順利度過圍手術期[5]。而PauwelsⅠ型股骨頸骨折主要為穩定型骨折,術后發生股骨頭缺血性壞死概率較小,圍術期麻醉風險相對較低[6]。目前對老年PauwelsⅠ型穩定型骨折內固定方式的選擇仍存在爭議。本文回顧性分析我院2016年1月至2019年4月收治的126 例老年PauwelsⅠ型穩定型股骨頸骨折患者的臨床資料,分別采用人工半髖關節置換術和空心螺釘內固定,比較其臨床療效如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2019年4月我院手術治療的老年PauwelsⅠ型穩定型股骨頸骨折患者126例,其中男性69例,女性57例,平均年齡88.86(75～98)歲。均為跌倒受傷,受傷至手術時間平均5.34(1～6)d。病例納入標準:①術前平片及CT 診斷為PauwelsⅠ型股骨頸骨折;②患者年齡≥75 歲;③受傷至手術時間不超過一周。排除標準:①合并髖臼骨折或缺損;②合并有全身其他部位骨折;③存在行空心釘固定及人工關節置換術禁忌證。

126 例患者均行手術治療,其中行人工半髖關節置換術63 例(A 組),男性39 例,女性24 例,平均年齡83.05(75～92)歲;行空心螺釘內固定術63 例(B 組),男性30 例,女性33 例,平均年齡80.97(76～88)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 手術方法

1.2.1 人工半髖關節置換術

A 組患者均行人工半髖關節置換術。硬膜外麻醉或全麻后,均采用后外側入路,取長8 cm 弧形切口,逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、臀大肌,顯露并切斷短外旋肌群及關節囊,顯露髖關節。將髖關節屈曲、內收、內旋,使股骨頭脫位,擺鋸于股骨距上方約1.5 cm 修平股骨頸遠端,取頭器取出股骨頭,卡尺測量其直徑。根據術前規劃用髓腔銼逐級擴大髓腔,并采用合適大小的試模銼測試其穩定性。如生物型假體穩定,則選用生物型股骨柄假體,若髓腔過大,則使用骨水泥股骨柄假體。安裝相應大小的人工股骨頭。用大量生理鹽水沖洗傷口,放置血漿引流管,逐層縫合關節囊、短外旋肌群、深筋膜及皮膚,無菌紗布、棉墊加壓包扎,術畢。

1.2.2 空心螺釘內固定術

B 組患者均行空心螺釘內固定術。硬膜外麻醉后,患者取平臥位,健側肢體屈髖、屈膝、外展置于外展支架上,患肢置于牽引架上,先外展牽引,然后內收、內旋患肢,C 臂正側位透視見骨折復位滿意后,消毒鋪巾。若術前手法復位困難,則采用術中撬撥搖桿技術,用2 枚4.5 mm 克氏針臨時固定。復位后于大轉子下方約3～4 cm 處,呈倒或正“品”字形打入3 枚導針,盡量靠近軟骨下骨5～10 mm,并測量其深度,依次擰入3 枚長度合適的空心螺釘,最后再次用C 臂多角度透視,防止螺釘穿出股骨頭?？p合切口,無菌敷料包扎,術畢。

1.3 圍手術期處理

1.3.1 A 組

術前30 min、術后24 h 預防性應用抗生素。術后患肢置于外展10°～20°中立位。引流管留置24～48 h,視引流情況予以拔除,術后14 d 傷口拆線。置換術后6 h 口服利伐沙班,術后第1 d 開始進行股四頭肌力訓練及踝關節屈伸活動,防止下肢深靜脈血栓形成。術后第2～3 d 復查X 線確定假體放置角度及下肢等長情況,2～7 d 后扶拐下地活動,4～8 周后逐步負重,12 周后完全負重行走。

1.3.2 B 組

抗生素應用、切口拆線時間均同A 組。術后患肢置于外展中立位,術后第1 d 指導患者進行股四頭肌肌力鍛煉,并可進行髖關節被動活動或下地站立,術后2 周進行主動屈伸髖關節活動及部分負重行走,術后3 個月內避免患肢完全負重行走。

1.4 療效評價

比較兩組手術時間、出血量、住院時間等圍手術期相關指標,采用Harris 評分評價髖關節功能并記錄隨訪期內相關并發癥。

1.5 統計學處理

采用SPSS 17.0 統計學軟件進行分析。組間數據比較,計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍手術期指標

兩組患者圍手術期相關指標見表1。組間比較,B 組(空心釘內固定組)患者手術時間、出血量、住院時間及費用均少于A 組(半髖關節置換組),差異均有統計學意義(P＜0.05)。

2.2 髖關節功能

術后兩組患者均獲得隨訪,時間18～28 個月,平均24 個月。兩組患者術后髖關節功能評分見表2。A 組患者術后1、3、6 個月髖關節功能Harris 評分均優于B 組,差異均有統計學意義(P＜0.05),至術后第12 及18 個月兩組患者髖關節功能Harris 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。典型病例資料見圖1,2。

圖1 患者男,76 歲,因跌倒致左側股骨頸骨折(Pauwels Ⅰ型,圖a),于傷后5 天行左側人工股骨頭置換術(圖b)。手術時間為100 min,術中出血約200 ml。術后1年復查X 線見假體位置良好,無松動移位(圖c)。髖關節Harris 評分由術前(70.25±4.34)分升至末次隨訪(91.25±5.62)分

圖2 患者女,80 歲,因跌倒致右側股骨頸骨折(PauwelsⅠ型,圖a),于傷后3 天行右股骨頸骨折閉合復位,空心螺釘內固定術(圖b)。手術時間為45 min,術中出血約55 ml。術后6月X 線片示右股骨頸骨折愈合并取出內固定(圖c、d)。髖關節Harris 評分由術前(65.42±3.23)分升至末次隨訪(90.67±4.28)分

2.3 術后并發癥

隨訪期間,A 組并發癥13 例(20.63%): 切口感染2 例,早期行傷口清創后痊愈出院;肺部感染4 例,常規抗感染治療2 周后病情得到控制,痊愈出院;深靜脈血栓形成2 例,轉入血管外科治療后好轉出院;髖關節脫位4 例,予以手法復位、外展支具固定1 個月后未再出現脫位;肺栓塞1 例,轉入呼吸科經抗凝溶栓治療后好轉出院。B 組并發癥6 例(9.52%):肺部感染2 例,予以靜脈輸入抗生素后痊愈出院;深靜脈血栓形成2 例,經抗凝溶栓后好轉出院;股骨頭壞死2 例,行人工半髖關節置換術。B 組并發癥發生率明顯少于A 組,差異具有統計學意義(P＜0.05),見表3。

表1 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍手術期指標比較(±s)

分組例數手術時間(min)出血量(ml)住院時間(d)住院費用(元)A 組6388.43±11.86155.66±68.6717.60±4.1340 017.62±4.13 B 組6365.32±17.6595.31±35.7013.42±3.1414 563.42±3.14 t 值-7.568-6.480-4.537-20.437 P 值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

表2 兩組患者術后髖關節功能Harris 評分比較(±s)

表2 兩組患者術后髖關節功能Harris 評分比較(±s)

分組例數術后1 個月術后3 個月術后6 個月術后12 個月術后18 個月A 組6381.26±1.6783.41±1.7585.39±1.6485.48±1.1293.48±2.85 B 組6352.09±2.4662.38±2.1378.46±1.6683.54±1.2892.54±3.46 t 值-13.709-9.480-5.372-0.775-0.456 P 值＜0.01＜0.01＜0.010.4400.560

表3 兩組患者術后并發癥(例)

3 討 論

Pauwels 分型是股骨頸骨折重要分型方法之一,依據Pauwels 角將股骨頸骨折分為Ⅰ型(外展型,Pauwels 角＜30°),Ⅱ型(Pauwels 角為30°～50°)和Ⅲ型(內收型,Pauwels 角),可以提示股骨頸骨折的應力方向、穩定性和預后,Pauwels 角越大,骨折斷端剪切力越大,提示骨折越不穩定,后期發生骨折畸形愈合、骨折不愈合、股骨頭壞死的概率越高,預后越差[7-8]。PauwelsⅠ型股骨頸骨折通常具有穩定的生物力學效應,承受垂直壓縮應力較多,而相對承受的斜向剪切應力和張力較小,采用內固定治療后發生骨折延遲愈合、不愈合的概率相對較低[9]。林振恩等[10]報道復位后行空心螺釘內固定治療Pauwels Ⅰ型股骨頸骨折取得了良好效果。Chen 等[11]同樣采用空心螺釘治療37 例80 歲以上的非移位型高齡股骨頸骨折患者,術后持續隨訪2年,結果顯示一期固定術后第6 個月骨折愈合率為94.59%,術后2年總成功率為83.78%。本研究結果顯示,行人工半髖關節置換術患者在術中出血、手術時間、住院時間及手術費用上均明顯高于空心螺釘內固定組,且并發癥發生率為20.63%,而空心釘內固定組僅9.52%。對于身體虛弱、耐受性差的老年PauwelsⅠ型股骨頸骨折患者,行空心螺釘內固定手術操作簡便、創傷小,術中無需廣泛暴露,手術操作時間短,出血量極少,對患者手術打擊小,圍手術期并發癥較少。而人工半髖關節置換術為非微創手術,軟組織剝離較多,擴髓顯性及隱性失血量較大,術后常需輸入白蛋白及血液制品,增加了醫療費用及成本,術后患者康復較差,圍手術期管理的風險也相對較高。特別是對于部分基礎狀況較差、既往基礎疾病較多的老年患者,無法耐受該手術,圍手術期極易發生心腦血管意外,并且后期存在人工關節脫位、假體松動的風險[12]。

過去對于老年股骨頸骨折的治療,多數學者推薦行人工半髖關節置換術,其原因在于人工半髖關節置換術較空心釘內固定術后患者髖關節功能恢復更快,能早期下地活動。同時老年患者常合并骨質疏松,內固定把持力不足,后期容易出現松動[13]。而本研究結果顯示,骨折愈合早期(6 個月內)空心釘內固定術后患者髖關節功能Harris 評分雖然低于人工半髖關節置換術患者,但隨著骨折的愈合,至術后12 個月及18 個月兩組患者Harris 評分均明顯升高,且組間比較已無統計學差異(P＞0.05),提示兩組患者髖關節功能均恢復良好。同時,對于老年PauwelsⅠ型穩定性股骨頸骨折患者,術后即刻就能被動活動髖關節,不需絕對臥床休息,且在后期負重過程中空心釘可實現動態加壓,促進骨折愈合。徐崢等[14]通過大樣本遠期隨訪研究,結果顯示穩定型股骨頸骨折采用內固定治療和人工關節置換術的療效無明顯差異。

Ghosh 等[15]系統性回顧研究認為,股骨頸骨折斷端移位程度、骨折復位質量、內固定位置是術后發生創傷性股骨頭缺血壞死最重要的影響因素。因此,PauwelsⅠ型股骨頸骨折術中復位及有效固定是促進骨折愈合的關鍵。其次,圍術期ERAS 管理尤其重要。對于PauwelsⅠ型股骨頸骨折采用空心螺釘內固定,作者體會如下: ①術前須仔細閱片,尤其是髖關節CT 三維重建,充分了解骨折移位的方向。②患者入院后應盡可能在48 小時內手術,盡量采用腰麻及硬膜外麻醉,避免全麻術后老年患者出現譫妄、肺部感染等相關并發癥。③術中復位尤其關鍵,對于外展嵌插型骨折,可不進行手法復位而直接行空心釘固定,對于移位較大的骨折類型,先外展牽引,然后內收、內旋患肢,一般可獲得比較滿意的復位效果。但需要在側位片上再次確定復位的情況。④復位不滿意時切忌擴大釘道。若手法復位困難,術中可從前方鉆入克氏針進行撬撥復位或使用搖桿技術。⑤空心釘呈正“品”字形或倒“品”字形均可,螺釘長度應盡量達到軟骨下骨5～10 mm,以增加穩定性,術后應使用C 臂多角度反復透視確定,避免螺釘進入髖關節腔。⑥術后患者可適當進行髖關節被動活動,術后復查X 片見空心釘固定位置良好后可適當下地站立,防止臥床并發癥發生。

綜上所述,相較于人工半髖關節置換術,空心釘內固定術治療PauwelsⅠ型穩定型股骨頸骨折具有創傷小、圍手術期風險低的優勢。對于術前一般情況較差,麻醉風險較高,且對術后早期功能要求不高的高齡患者,可以選擇空心螺釘內固定。