NPWT聯合銀離子敷料治療糖尿病足部潰湯的療效分析

黃澤林,段夢嫻,左俊,楊俊濤,朱怡,李浩,何盛茂

(1.南華大學附屬第二醫院手足外科,湖南衡陽 421000;2.長沙醫學院衡陽校區教務處,湖南衡陽 421000)

糖尿病足部潰瘍(diabetic foot ulcers,DFU)是糖尿病患者常見的并發癥,其病理過程與下肢感染、血管神經病變息息相關。糖尿病患者足部發生缺血及感染時,創面容易遷延不愈,臨床手術修復較為棘手,病情較重者甚至導致截肢,嚴重影響生活質量[1]。目前,糖尿病足部潰瘍的治療方式多樣,但效果不一[2]。銀離子敷料是一種被金屬銀離子浸漬的含油敷料,可抑制細菌生長,調節炎癥反應,保護創面肉芽組織等,促進創面愈合。聯合應用負壓創面治療(negative pressure wound therapy,NPWT)技術,可以達到協同治療效應[3]。我科自2018年1月至2020年1月采用負壓吸引聯合銀離子敷料治療18 例糖尿病足部潰瘍創面,效果顯著,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組糖尿病足部潰瘍患者18 例,男性10 例,女性8 例,年齡40～72 歲,平均55.6 歲。其中,足背創面12 例,足踝3 例,足跟3 例。創面形成時間約2～9 個月,平均5.8 個月。按Wagner 分級法:2 級3 例,3 級12 例,4 級3 例。所有患者行下肢血管成像及下肢肌電圖檢查顯示血管通暢,無明顯神經電生理損害。

病例納入標準:①年齡50～70 歲;②足部潰瘍不愈合1 個月以上;③潰瘍面積5～20 cm2;④Wagner 分級為2～4 級。排除標準:①合并下肢血管閉塞的足部性潰瘍創面;②嚴重慢性全身性疾病或合并免疫性疾病;③妊娠期患者;④近3 個月有糖皮質激素治療史;⑤骨髓炎。

1.2 治療方法

1.2.1 基礎治療

指導患者飲食,藥物控制血糖;囑患者避免下地負重,使創面局部減壓;取潰瘍分泌物培養并送檢,選擇敏感抗生素行抗感染治療;根據個體血生化結果對癥支持治療。

1.2.2 創面處理

手術徹底清除感染壞死組織,反復沖洗創面,直至清創至創面新鮮滲血。根據創面面積選取合適規格的銀離子敷料(5 cm×5 cm～10 cm×20 cm ),裁剪成適宜大小覆蓋創面,然后將NPWT 裝置中的聚乙烯醇泡沫覆蓋于銀離子敷料上方,其外形大小與創面床匹配,外用半透膜密閉。初始負壓設置為80～120 mmHg,在此期間NPWT 裝置采用生理鹽水持續滴灌,模擬更利于創面愈合的生理環境,并保持引流管通暢。每4～5 d(一個治療周期) 更換一次NPWT 裝置和銀離子敷料,若創面可見明顯新鮮肉芽組織覆蓋,則行皮片移植修復或直接縫合創面,反之繼續行負壓封閉引流。術后觀察皮膚存活及創面愈合情況。

1.3 觀察指標

觀察并記錄創面肉芽組織覆蓋率、肉芽組織生長厚度及細菌清除率。創面肉芽組織覆蓋率=肉芽組織覆蓋面積/創面面積×100%(Photoshop CS 10.0 軟件計算)。肉芽組織生長厚度=治療后肉芽組織厚度-清創前肉芽組織厚度(顯微測微儀測定)。細菌清除率=(清創前菌屬數-治療后菌屬數)/清創前菌屬數×100% (取分泌物行細菌學培養)。

1.4 術后處理

術后繼續予以抗感染、改善微循環及對癥支持治療。植皮存活或創面愈合后出院,并進行隨訪。

2 結 果

所有患者在治療2 個周期后創面出現大量肉芽組織生長。創面肉芽組織覆蓋率為22%～47%,平均32.56%±11.52%;創面肉芽組織生長厚度為2.1～4.1 mm,平均(3.26±0.84)mm;細菌清除率達66%～95%,平均82.56%±12.48%。12 例患者行皮片移植后創面愈合,愈合時間為17～26 d,平均(22.2±1.9)d;6 例患者清創后直接縫合,愈合時間為14～20 d,平均(17.4±2.2)d。本組患者出院后隨訪3～6 個月,隨訪期間未見足部潰瘍復發。

3 典型病例

患者,男,58 歲,糖尿病病史20年,右足背潰爛伴流膿3 個月入院。查體見右足背紅腫明顯,皮膚破潰,部分軟組織壞死伴流膿惡臭,部分肌腱外露壞死。完善檢查無禁忌后予以清創,采用銀離子敷料與NPWT 裝置協同治療,術后5 d 拆除NPWT 裝置見創面明顯干潔,感染較前明顯控制,肉芽組織開始生長。第2 個治療周期后拆除NPWT 裝置,見肉芽組織厚度明顯增加,創面新鮮,感染明顯得以控制。采用游離皮片移植修復創面,術后皮膚存活,植皮術后14 d 復診足背創面愈合佳(圖1)。

4 討 論

圖1 典型病例

4.1 糖尿病足部慢性創面的特點及常用處理方式

糖尿病足部潰瘍是臨床醫生難以處理的問題,其病理生理機制具有長期性和復雜性[4]?，F階段研究認為,缺血、感染和神經病變占據著其病理演變因素的主導地位[5]。目前對于糖尿病足創面的處理,除內科治療其基礎疾病、改善下肢微循環及營養神經外,在創面存在較重的感染、潰瘍、壞死時則需要外科干預[6]。早期診斷和手術清創引流至關重要。清創需要擴大創面,對深部間隙進行徹底探查,切除壞死組織,直至暴露出滲血的健康組織[7]。重度感染壞死的糖尿病足創面需反復清創、引流,在創面擁有一定的肉芽組織后再行手術閉合創面。如何更加快速地促進肉芽組織再生及控制感染是臨床面臨的問題。研究顯示[8-9],NPWT 微負壓等多種機制能促進肉芽組織再生,銀離子敷料能發揮廣譜抗菌作用,這為本研究提供了理論基礎。

4.2 銀離子敷料促進糖尿病足慢性創面愈合機制

銀離子敷料是一種針對感染性和(/或)細菌大量定植創面的有效治療手段。銀離子在接觸創面滲液中的病原菌后能損傷細胞生物膜功能,并快速滲透到病原體內部,抑制微生物細胞內DNA 和RNA的轉錄與復制,進而阻斷微生物的呼吸鏈,發揮強大的殺菌作用[10]?，F階段研究顯示,銀離子敷料通過含銀量、釋放速度及敷料材質的區別分為多種型號,均能發揮抗菌作用[11]。本研究中使用的銀離子敷料是一種被金屬銀浸漬的含油敷料,可殺滅多種微生物,有效對抗傷口中定植和感染的多種病原菌,其細胞毒性遠遠低于其他含銀敷料,避免了對肉芽組織的潛在損害[12]。其抗菌效果可長達7 天,敷料中的油酯能避免創緣浸漬,有助于保護和維持傷口周圍皮膚的完整性,并在傷口處提供最佳水分平衡界面,可以幫助傷口自溶性清創,減少疤痕形成[13]?？傊?銀離子敷料能及時有效殺滅創面病原菌,防止感染擴散,促使病足快速度過感染期,為保全足部功能奠定了基礎。

4.3 NPWT 促進糖尿病足創面愈合機制

清創術后創面的管理同樣重要,負壓吸引是一種無創輔助治療技術,采用真空閉合裝置,能有效避免交叉感染,高性能的泡沫材料能填充到創面各處,使得負壓能夠全方位吸引從而快速清除創面滲出物,減少細菌載量,使創面獲得清潔的愈合環境[14]。同時通過可調控的負壓刺激足部潰瘍周圍的內外環境,促進肉芽組織中血管內皮生長因子表達,增加局部血流量和蛋白質合成,促進血管再生,從而減輕創面水腫并改善局部微循環,進一步促進肉芽再生及周邊皮膚爬行,減少下肢潰瘍的面積和深度,提高治療滿意度[15]。如清創術后創面較大,須考慮植皮修復。NPWT 可為移植后的皮片提供外在加壓及輔助固定,能有效提高移植物存活率。Kamolz 等[15]報道NPWT聯合皮片移植治療37 例燒傷(面積＞25%)患者,其中36 例創面完全愈合,移植物存活率＞95%。目前該技術廣泛運用于創傷、感染或大面積皮膚缺損等的治療,臨床實用價值較高?？傊?NPWT 在糖尿病足所致各種軟組織缺損的重建和創面愈合中取得了良好的療效。

4.4 NPWT 與銀離子敷料協同作用

糖尿病足潰瘍的治療在患足局部減壓及有效清創引流基礎上,如何快速控制感染,建立合適的愈合環境至關重要。銀離子敷料能發揮廣譜抗菌作用,對抗潰瘍創面中感染演變因素,NPWT 能刺激創面肉芽組織生長,及時清除潰瘍滲液,縮短手術閉合創面的周期,兩者協同可多維度促進潰瘍愈合。文獻報道更換NPWT 泡沫敷料時常伴有較明顯的疼痛和二次損傷[16]。而銀離子敷料中油性介質可以防止肉芽組織長入泡沫敷料內,從而避免或減少更換敷料時對肉芽組織的損傷[17]。此外,NPWT 禁用于神經血管外露的創面,糖尿病足患者通常肢體血管間隙受累,導致重要血管神經外露,如足背動脈、脛前血管和神經[18]。因此,銀離子敷料可作為非粘附性創面接觸層直接置于泡沫下方的創面床上,起到保護血管神經的作用。

綜上所述,NPWT 聯合銀離子敷料治療糖尿病足潰瘍效果顯著,可從多方面協同治療,縮短潰瘍愈合時間,共同促進創面愈合,可作為一種臨床治療糖尿病足部潰瘍的有效方案,值得推廣。