MTHFR基因多態性對先兆流產血栓前狀態及妊娠結局的影響

陳躍，孔萬仲

（溫州市中醫院，浙江 溫州 325000）

先兆流產發生率約20%，流產率是正常人群的2.6倍，17%患者存在并發癥[1-2]，并可能伴血栓形成傾向，呈現血栓前狀態，可使子宮胎盤局部組織血管形成微血栓，影響血流供應，造成胚胎血氧供應缺乏，最終可導致流產[3]。新近研究發現，5，10-亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因677位的C/T位點突變與凝血狀態的改變具有一定的相關性[4]，作為Hcy和葉酸代謝的關鍵催化酶，當其C/T位點發生突變，由野生C等位基因向突變T等位基因轉變時，會引起酶催化活性的下降，導致甲基化的異常及血清同型半胱氨酸Hcy升高[5]，繼而可導致血栓前狀態，出現不良妊娠結局[6]。本研究通過分析先兆流產孕婦凝血相關指標與MTHFR基因位點突變對妊娠結局的影響，為早期預測先兆流產孕婦發生妊娠丟失的風險提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月-2019年7月本院接受診治的先兆流產患者511例，均符合先兆流產的診斷標準[1]，年齡 19-46 歲，平均（30.9±4.9）歲。排除標準：（1）生殖器官解剖學異常；（2）家族遺傳病史；（3）激素水平異常；（4）自身免疫性抗體陽性；（5）抗磷脂抗體陽性；（6）有VTE病史或病例資料不全者；（7）染色體核型異常；（8）2周內服用過抗凝或對纖溶系統有影響的藥物。根據妊娠結局分為順利分娩組 （妊娠維持至足月生產或雖早產但胎兒存活）404例和不良妊娠組（稽留流產、生化妊娠或異位妊娠）107例。其中，不良妊娠組稽留流產78例，生化妊娠17例，異位妊娠12例。兩組孕齡、孕周比較差異均無統計學意義（均P>0.05），詳見表1。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 孕齡（歲） 孕周（周）順利分娩組 404 30.7±4.8 5.9±2.7不良妊娠組 107 31.7±5.4 5.5±2.7

1.2 方法

1.2.1 凝血相關指標 采集孕婦空腹外周血分裝于普通枸櫞酸鈉抗凝管、EDTA抗凝管和普通生化促凝管中各一支，分別檢測兩組D-二聚體（D-D）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fbg）和 Hcy。 （1）DD檢測。 取普通枸櫞酸鈉抗凝管離心乏血小板血漿，采用膠乳顆粒濁度免疫分析法檢測，由積水醫療科技有限公司提供的儀器配套D-D試劑，儀器為積水Coapresta2000血凝儀，2小時內完成檢測。（2）TT與Fbg檢測。取普通枸櫞酸鈉抗凝管離心乏血小板血漿，采用磁珠凝固法檢測，由法國STAGO公司提供的儀器配套試劑，儀器為法國STAGO STA COMPACT全自動血液凝固分析儀，2小時內完成檢測。（3）Hcy檢測。取普通生化促凝管離心后的血清，采用循環酶法檢測，由浙江伊利康生物技術有限公司提供同型半胱氨酸測定試劑盒，儀器為羅氏Roche cobas c701全自動生化分析儀。

1.2.2 亞甲基四氫葉酸還原酶基因677 C/T 取EDTA抗凝管全血，采用PCR-熒光探針法檢測，DNA的提取采用天根生物公司人外周血DNA提取試劑，反應液由天根生物公司配套PCR緩沖液、探針液組成，擴增儀器為上海宏石SLAN-96P。天根生物公司配套PCR擴增探針序列：FAM探針：5’-FAM-AGGTGTCTGCGGGAGTCGATTTC-TAMARA-3’VIC 探針：5’-VIC-AGGTGTCTGCGGGAGCCGATTTC-TAMARA-3’。

1.3 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行統計分析。計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗；本研究計量資料屬于非正態分布，用M （Q1，Q3）表示，采用非參數檢驗。

2 結果

2.1 凝血相關指標 按妊娠結局分組比較孕婦凝血相關指標，順利分娩組血清Hcy、血漿D-D水平較不良妊娠組低，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表2。

表2 兩組凝血相關指標比較[M（Q1，Q3）]

2.2 MTHFR C677T基因多態性 107例不良妊娠組稽留流產78例中TT型15例，生化妊娠17例中TT型5例，異位妊娠12例中TT型5例。不良妊娠組TT基因型所占比例較順利分娩組高，差異有統計學意義（P<0.05），CC、CT基因型兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表 3。

表3 兩組MTHFR C677T基因多態性比較 [n（%）]

3 討論

先兆流產的發生受環境，飲食和遺傳的共同影響，可伴隨并發癥，其中血栓前狀態的形成對孕婦繼續妊娠產生消極作用，可使子宮胎盤局部組織血管形成微血栓，影響血流供應，造成胚胎血氧供應缺乏，嚴重則可導致流產，進一步可使凝血和纖溶系統間平衡受到破壞，凝血系統功能障礙，增加孕婦流產及產后出血風險，甚至危及孕婦生命。而先兆流產血栓前狀態的形成與凝血功能異常密切相關，通過對凝血相關基因進行篩查可早期預測風險，進行必要干預，降低遺傳因素對先兆流產孕婦發生凝血障礙的影響。

本研究將順利分娩組和不良妊娠組血清Hcy水平和血漿D-D水平進行比較，兩指標在順利分娩組中較不良妊娠組中偏低（P＜0.05）。說明血清Hcy水平升高與不良妊娠有關，Hcy可以通過減弱蛋白激酶C的活性來降低對凝血相關因子的滅活；Hcy也可以促進纖維蛋白與脂多糖A的結合，抑制內皮細胞與纖溶酶原激活物結合，造成內皮纖溶活性的破壞及血管內皮損傷，引起凝血—抗凝系統異常，促進凝血及血栓的形成[7]。D-D水平作為交聯纖維蛋白的降解產物，升高往往提示機體血液處于高凝或纖溶亢進狀態，是血栓或血栓前狀態形成的標志之一[8]，與不良妊娠同樣具有相關性。所以兩指標升高都可能提示凝血狀態和血栓形成方面存在異常情況，可引起機體高凝狀態及導致不良妊娠結局。

Caldeira等[9]研究表明，血Hcy水平與MTHFR C677T基因型之間存在差異，其中突變純合子（TT型）基因型的血Hcy水平最高，間接說明MTHFR C677T基因型突變與凝血功能改變及血栓形成密切相關，突變點位越多Hcy水平升高越明顯，對凝血功能影響越大。所以對于基因型為TT的先兆流產孕婦更要密切關注凝血功能的動態變化，提早預防，基于Hcy影響因素特點，可通過補充葉酸和維生素B12來降低血Hcy水平，間接將凝血狀態控制在正常范圍內，防止血栓形成[10]。

MTHFR C677T基因突變不僅能影響孕婦凝血狀態，還能引起胎兒先天性心臟病、唇腭裂、神經管缺陷、唐氏綜合征等先天畸形，并與孕婦反復流產、稽留流產等不良妊娠結局相關[11]。在本研究中，將順利分娩組和不良妊娠組MTHFR C677T各基因型所占比例進行比較，突變TT基因型在不良妊娠組中占比明顯高于順利分娩組（P＜0.05）。107例不良妊娠組稽留流產78例中TT型15例，生化妊娠17例中TT型5例，異位妊娠12例中TT型5例，說明突變TT基因型與引起不良妊娠的因素可能存在一些關聯。孫慶梅等[12]研究也表明，MTHFR C677T基因型是胎兒畸形、反復流產等不良妊娠的獨立危險因素，與本研究結論基本一致。以往研究已證實，該基因突變可使循環系統中的葉酸含量降低，可使血清Hcy水平升高及DNA和蛋白質甲基化不足[13]。Hcy不僅能引起凝血—抗凝系統異常、血栓形成、胎盤栓塞，導致流產，同時可誘導產生超氧陰離子、過氧化氫及羥基等與脂質、蛋白質、DNA結合產生過氧反應，破壞細胞與組織結構和功能，對胚胎產生毒性作用，導致胚胎發育異常，同樣可導致流產[14]。

綜上，MTHFR C677T突變基因型不僅可通過影響葉酸代謝與Hcy代謝，引起血清Hcy水平升高，引發凝血系統異常，D-D水平升高，增加先兆流產血栓前狀態形成的風險，同時可通過多種因素影響造成不良妊娠。因此對圍孕期先兆流產的產婦，應行MTHFR C677T基因型篩查及凝血相關指標監測，及早發現突變型高風險孕婦，并進行針對性藥物干預，通過代謝途徑來降低血清Hcy水平和血漿D-D水平，糾正血栓前狀態，降低因各種因素導致的不良妊娠結局的發生率，為健康生殖發揮重要作用。