杜元灝教授針刺治療頑固性呃逆經驗

李澤鑫，秦懿囡，杜元灝

（1．天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193；2．國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193）

呃逆是膈肌異常收縮所引發的一種反常性呼吸運動。1項研究[1]顯示男性比女性更易罹患呃逆，身高較高、形體肥胖、年齡大于50歲均為危險因素。健康人也可發生呃逆，通常與飲食有關，短時間后可自行緩解。而頑固性呃逆，通常指呃逆頻繁或持續48 h以上[2]，會導致脫水、體質量減輕、疲憊、失眠、抑郁、心律失常、嚴重反流性食管炎等并發癥[3]，而且可能與吸入性肺炎、呼吸停止和營養不良密切相關[4]。因此，對于頑固性呃逆的治療不容忽視。目前治療方法眾多，有物理治療、藥物治療、神經阻滯治療等。針灸療法作為一種綠色療法，簡便、快速、無不良反應，對于神經肌肉調節有可靠的作用，值得進行更多探索。

杜元灝教授系天津中醫藥大學第一附屬醫院博士研究生導師，從事針灸臨床、教學、科研多年，近年來他積極地以神經系統為基礎探索體表-內臟之間的聯系，在針灸治療內臟?。幉。┓矫?，善于將傳統經絡理論與神經解剖、神經生理知識有機結合，應用于臨床與教學，取得了良好的臨床療效。筆者有幸隨師臨床，收獲頗豐，現就導師治療單純性頑固性呃逆經驗介紹如下。

1 病因病機

《黃帝內經》是最早記載呃逆的醫籍，稱本病為“噦”，元代朱丹溪首次在《丹溪心法》中稱本病為“呃逆”，明代《景岳全書·呃逆》云：“噦者，呃逆也?！边滥娴牟∶诺靡哉酱_立。中醫認為呃逆多由外邪犯胃、飲食不當、情志不遂、正氣虧虛等，導致胃失和降，胃氣上逆，動膈沖喉而發病[5]。如《針灸甲乙經》云：“今有故寒氣與新谷氣俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻相逆，復出于胃，故為噦?！北静〔∥灰晕?、膈為主，與肝、脾、肺、腎密切相關。

西醫則對呃逆的發病機制仍未完全明確，但較為公認的是認為呃逆（膈肌痙攣）是一種異常的反射，是由于高級神經系統的抑制，孤束核反復發出沖動而引起[6]。其傳入神經包括迷走神經、交感神經纖維（T6-T12水平發出）；反射中樞包括C3-C5頸髓，呼吸中樞、腦干網狀結構和下丘腦；傳出神經為膈神經以及支配三角肌前部與肋間肌的軀干神經[7]。其具體機制為：首先迷走神經被刺激因素興奮，刺激信號傳遞至延髓中樞，到達膈神經，使膈肌強烈節律性收縮，同時呼吸暫停；另一方面興奮自迷走神經運動纖維傳至咽喉肌肉，產生喉頭痙攣，導致呃逆。

1項研究[8]顯示，目前已確定有100多種呃逆的病因。呃逆的病因分為外源性和內源性，內源性病因最常見為腦卒中和顱內感染、腫瘤、外傷等直接或間接影響延髓呼吸中樞的疾??；外源性病因主要是消化系統疾病刺激到迷走神經、膈神經、膈肌，某些藥物也可引起呃逆。因此，在臨床接診中應首先判斷是否為腦血管病等危重疾病所致。

2 治療原則與選穴

對于呃逆的外治法，《靈樞》有較詳細的記載?！鹅`樞·雜病》云：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已?！睋?，杜教授提出了“平抑胃氣，調神止呃”的治療大法。方中針刺天鼎穴以調暢肺胃氣機，針刺“胃”、星狀神經節以降逆止呃，點刺懸雍垂以疏肝降逆，針刺頸夾脊以調神止呃，共奏“平抑胃氣，調神止呃”之功。

2.1 針刺天鼎穴 中醫認為本病病位在胃、膈，膈居肺胃之間，肺胃氣逆皆可使膈間氣機不暢，逆氣上出于喉間而致呃逆?！鹅`樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也?！薄鹅`樞·經脈》云：“大腸手陽明之脈……下入缺盆，絡肺，下膈屬大腸……?！薄夺樉拇蟪伞吩疲骸疤於ρㄖ鞅┼硽夤！碇续Q?！碧於ρ▽偈株柮鞔竽c經，與手太陰肺經相表里，又與足陽明胃經相交接，針刺天鼎穴可調暢肺胃氣機，降逆止呃。

從神經解剖角度講，膈神經軸突從C3-C5脊髓前角發出后，在前斜角肌外側緣上方形成主干，沿前斜角肌表面下行，在鎖骨下動靜脈間進入胸廓，終止于膈肌，其在前斜角肌的前表面、胸鎖乳突肌外緣下1/3處離皮膚最表淺[9-10]，與天鼎穴的位置重合。故針刺天鼎穴可直接刺激膈神經，阻斷膈肌痙攣神經反射，抑制膈肌痙攣發生。

天鼎穴解剖結構復雜，針刺操作時注意勿快速提插以免傷及血管和神經，針尖不宜向下深刺以免刺到肺尖，臨床上有針刺天鼎穴過深而致氣胸的案例報道，所以在針刺操作中要注意根據患者體型調整針刺深度，有針感竄至胸部即可出針。在臨床上天鼎穴常用于治療暴喑、咽痛等咽喉疾病。

2.2 針刺耳穴“胃”《靈樞·經脈》曰：“小腸手太陽之脈……循咽下膈，抵胃，屬小腸。其支者……卻入耳中”“三焦手少陽之脈……下膈，遍屬三焦。其支者從耳后入耳中，出走耳前”“膽足少陽之脈……其支者，從耳后入耳中，出走耳前……其支者，別銳眥……貫膈，絡肝，屬膽?！毙∧c經、三焦經、膽經均循行于耳，且此3條經絡與“膈”“胃”“肝”等臟腑密切相關。故在治療頑固性呃逆時，可選用耳穴。從耳穴中選擇針刺“胃”，以理氣和胃、降逆止呃。

從解剖學角度講，耳與耳郭上有迷走神經分支，選擇其分野的穴位，可治療頑固性呃逆、嘔吐、抑郁癥等[11]。1項研究[12]利用功能性磁共振成像（fMRI）研究耳部不同區域經皮迷走神經電刺激療效發現，相比于外耳道和內耳屏，刺激耳甲艇對腦干中迷走神經傳入通路的激活效應最強，提示耳甲艇是經皮迷走神經電刺激的最佳部位，耳甲艇在神經分布上也只有迷走神經耳支?！拔浮蔽挥诙喗窍?，耳甲艇的下方，故針刺此穴可調節迷走神經張力，以達到抑制呃逆的目的。

《靈樞·雜病》中的“以草刺鼻”也體現了刺激迷走神經在治療呃逆中的作用。因為鼻腔黏膜分布有三叉神經脊束核，三叉神經與迷走神經會聚于三叉神經脊束核，故以草刺鼻，可刺激迷走神經，調節迷走神經張力，以抑制呃逆發生。

杜教授在治療失眠、抑郁、神經衰弱等功能紊亂性疾病常配用耳穴來刺激迷走神經。針刺耳穴時要注意防止發生暈針和嚴格消毒防止感染。

2.3 針刺星狀神經節 有研究者認為，星狀神經節位于人迎穴深部[13]，歸屬足陽明胃經。呃逆的主要病位在胃，且頸部為十二經脈及奇經八脈循行的重要通路，刺之可疏通氣血、和胃降逆。

從解剖學角度講，星狀神經節是位于頸部的交感神經節，其對維持機體內環境穩態及調節機體免疫、內分泌、神經等各個系統的功能具有重要調節作用[14-15]。黃凡等[13]研究發現，針刺星狀神經節可將處于病理性亢進狀態的交感活動調節至正常水平，恢復交感-迷走神經的平衡。因此杜教授認為針刺星狀神經節可抑制迷走神經亢奮，而治療呃逆；另外，由于星狀神經節的感覺纖維也分布于膈肌，故針刺刺激星狀神經節可能也會反射性抑制調節膈肌的感覺（主要是痛覺）或過敏狀態，達到抑制呃逆的作用。

星狀神經節前外側為肺尖，與胸膜頂相鄰，因此針刺不宜過深，以免刺到肺尖。杜教授在治療植物神經紊亂、咽炎等疾病時常采用針刺星狀神經節。

2.4 針刺頸夾脊 《素問·寶命全形論》曰：“凡刺之真，必先治神?！薄鹅`樞·本神》曰：“凡刺之本，必先本于神?！闭f明了“調神”在針刺治療中的重要性。神是生命活動的主宰，能夠調節臟腑生理機能和氣血津液的代謝，調神是針灸治病的特點和精髓，《靈樞·雜病》中“大驚之”說明古人意識到了“調神”在呃逆治療中的重要性?！峨y經·二十八難》曰：“督脈者，起于下極之輸……入屬于腦?！薄鹅`樞·經脈》曰：“膀胱足太陽之脈……其直者，從巔入絡腦?！倍矫}、膀胱經與腦均有密切的聯系，腦主神明、腦藏神，且五臟六腑之氣皆輸注于足太陽膀胱經。夾脊穴位于督脈與膀胱經第一側線之間，具有調控督脈和膀胱經的作用，同時中醫認為呃逆與“氣”紊亂有關，故針刺頸夾脊可調神通腑，理氣降逆。

從神經解剖角度來看，膈神經主要支配膈肌的運動，同時膈肌受第6-12肋間神經支配。膈神經主要由第4頸脊神經的前支組成，同時接受第3-5頸脊神經的小分支，其運動纖維分布于膈肌[16]。頸3-5夾脊穴的位置相當于第3、4、5頸神經根從頸椎椎間孔穿出的位置，為膈神經的起始處，因此選用刺激頸3-5夾脊穴調節膈神經。通過刺激頸3-5夾脊穴，可反射性給予膈神經一定刺激，從而降低膈神經興奮性，達到解除膈肌痙攣的目的。

夾脊穴附近有相應脊神經后支伴行，交感神經纖維通過交通支與脊神經溝通，并隨脊神經分布到內臟，針刺夾脊穴引起針感傳導反應，通過神經體液調節來影響交感神經，從而治療內臟病[17]。杜教授在臨床和教學中，通常把疾病分為軀體?。柌。┡c內臟?。幉。?。杜教授認為在治療內臟疾病方面，傳統經絡學說中俞募穴概念的產生，與傳統經絡的縱向選穴有別，其也揭示了人體體表與內臟的橫向聯系[18]，而夾脊穴也正是這種橫向聯系的體現。所以在治療內臟?。幉。┤缡?、植物神經功能紊亂疾病時，選用夾脊穴有明顯療效，同時夾脊穴還常用于治療帶狀皰疹后遺神經痛、肋間神經痛等疾病。

針刺頸夾脊易導致暈針，故手法宜輕柔，避免過強刺激，在針刺過程中盡量使用捻轉補瀉手法。

2.5 點刺懸雍垂《靈樞·經脈》曰：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，入頏顙?！鼻腋沃魇栊?，暢達全身氣機，調暢脾胃之氣的升降。同時根據“經脈所過，主治所及”的治療規律，懸雍垂位于咽喉中，為肝經所循行之處，故點刺懸雍垂可疏肝理氣、和胃降逆。

近年來，一些研究發現，激痛點可引發某些內臟病的癥狀，而針刺激痛點可治療內臟疾病[19]。有研究認為，懸雍垂黏膜或肌肉組織內的激痛區可能是造成呃逆的一個主要因素。所以在治療頑固性呃逆時，可用長針點刺懸雍垂，使其輕微出血，以滅活激痛點。

3 典型病案

患者男性，58歲，2019年7月8日以“持續性呃逆5天”為主訴初診?；颊咦栽V5 d前因情緒激動出現呃逆，頻率為每分鐘12次左右，影響睡眠，自服舒樂安定后仍睡眠不佳，因影響工作、飲食、睡眠，遂來就診?；颊呒韧鶡o腦血管疾病病史、消化系統惡性疾病史?？淘\：患者呃逆頻率為每分鐘10次左右，口干，納差，舌紅苔薄白，脈弦。杜教授通過神經系統查體、影像檢查排除腦血管病后，予針刺治療。針刺方案如下。

主穴：頸 3-5夾脊（雙）、天鼎穴（單）；配穴（點）：耳穴“胃”（雙）、星狀神經節、懸雍垂。

操作：囑患者俯臥位，毫針斜向椎體方向針刺雙側頸3、4、5夾脊穴，針尖至橫突之間，平補平瀉，兩側頸3、5夾脊穴各施一組電針，使用華佗牌電針儀，波型為密波50 Hz（密波可抑制感覺神經和運動神經[20]）；雙側耳穴“胃”直刺0.3寸（同身寸，下同），平補平瀉，均留針時間30 min。起針后針刺星狀神經節，囑患者仰頭正坐位，術者面對患者坐位，施術局部與術者手指消毒，于正中線旁開1.5 cm，胸鎖關節上方2.5 cm處，術者用左手中指與食指將頸動脈推向外側與氣管分離，向脊柱方向直刺，深度為10～15 mm，雀啄手法3～5次，患者自覺咽喉刺癢欲咳時立即出針。天鼎穴直刺0.5寸，行柔和捻轉，使針感向胸部放射，不留針。最后，囑患者張口，用長針點刺懸雍垂，以輕微出血為度。

經針刺后，患者呃逆頻率明顯降低，呃逆頻率降為每3 min 1次。經電話隨訪，患者當日夜寐安，7月9日晨起呃逆已止，半年內未復發。

4 結語

不同于常規取足陽明胃經腧穴、內關、攢竹等方法，杜教授在治療頑固性呃逆時基于《靈樞·雜病》中呃逆的外治法，提出了“平抑胃氣，調神止呃”的治療原則，依據經絡理論選取頸夾脊、天鼎穴、耳穴“胃”，其中參考神經解剖生理學理論精簡選取了頸3-5夾脊穴；懸雍垂、星狀神經節針刺點的選取是依據肌筋膜激痛點理論和神經解剖學和神經生理學理論來選取的，是杜教授治療本病的創新所在，且用經絡理論解釋也非常得當。依據經絡理論與神經解剖學和神經生理學理論相結合選穴，一可以使選穴少而精，提高療效，減少患者痛苦；二可以使更多的西醫工作者信服傳統針灸療法，使針灸走向國際；三在教學中兩者的有機結合可以使學生對針灸學產生更濃厚的興趣。針灸療法治療頑固性呃逆有其獨特的優勢，但還需高質量的臨床證據去驗證其療效，所以這也需要在這一方面進行進一步的探索。