麻醉護士在兒童無痛胃腸鏡診療中的護理配合與體會

袁凡, 魏小龍, 高蒙蒙, 余遙

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部, 湖北 武漢 430000)

胃腸鏡診療是臨床最常用的消化系統疾病的診療方法, 能直觀、準確地診斷消化系統疾病, 同時也可以治療疾病, 在需要進行病理檢查時還可以對病灶進行活檢[1]。 21世紀, 我國兒科的胃腸鏡診療技術得到了迅速發展, 除了常規的擇期胃腸鏡檢查外, 不少醫院開展了急診胃腸鏡檢查, 添置了細徑的胃鏡、腸鏡、小腸鏡、超聲內鏡及內鏡逆行胰膽管造影等[2]。 胃腸鏡診療分為普通胃腸鏡和無痛胃腸鏡, 普通胃腸鏡會給兒童帶來一定的不適和痛苦、恐懼和不安、煩躁和抵抗, 診療時的刺激可引發患兒疼痛、咽部不適、口腔分泌物流出、惡心、嘔吐、呃逆、嗆咳甚至可致呼吸困難, 耐受性差, 往往不能很好的配合而影響診療效果。 無痛胃腸鏡可以在診療中使患兒處于睡眠中, 讓醫生有充足的時間診療操作、降低漏診率[3]。 無痛兒童胃腸鏡診療有了麻醉護士的參與, 將有利于整個操作過程的順利開展。

1 臨床資料

選取武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院112例患兒進行無痛胃腸鏡診療, 胃鏡74例, 腸鏡38例, 年齡1～12歲, 完善相關術前檢查, 均無ASA Ⅴ級患兒、嚴重心臟病患兒、嚴重呼吸道患兒、急性上消化道出血伴休克患兒、嚴重神經系統疾病患兒、有鎮靜藥物過敏史及其他麻醉風險患兒等。 在麻醉護士的配合下, 操作過程順利, 效果顯著, 未出現麻醉意外, 患兒均安全完成診療后返回病房。 診療前均有不同程度的焦慮、恐懼, 96例患兒診療前出現哭鬧; 89例患兒無痛苦返回病房, 17例因孤獨出現哭鬧, 6例因疼痛出現哭鬧。

2 護理

2.1 診療前準備

2.1.1 訪視、評估患者 診療前日, 先查看患兒電子病歷, 了解患兒是否完善診療前檢查, 查看檢查結果有無異常; 然后去病房訪視和評估患兒, 包括ASA分級、PONV風險、心功能分級、張口困難度分級、改良的Mallampati分級、氣道評估、有無手術麻醉史、過敏史、既往史、聽診患兒有無肺部感染及咳嗽咳痰等。 告知術前禁食水注意事項, 結合年齡制定合理的禁食水方案, 避免長時間過度禁食水, 胃鏡診療, 1～5歲則在麻醉前6 h, 補充機體所需能量, 排空胃內容物即可[4], 腸鏡診療, 診療前1 d晚8點開始禁食, 診療當天早上, 口服清潔腸道藥物或者灌腸, 以保證腸道清潔干凈。 嚴格禁食水, 有利于內鏡觀察, 預防麻醉并發癥。 告知監護人術前訪視單、麻醉知情同意書簽名。

2.1.2 物品準備 檢查麻醉機、監護儀、除顫儀、床旁B超是否處于備用狀態, 麻醉機呼吸螺紋管、氧氣面罩、鼻導管、氣管導管、喉鏡、牙墊、空注射器、管芯、利多卡因乳膏、負壓吸引器、氣管導管支架、膠布、口咽或鼻咽通氣道、簡易呼吸球囊、氧氣設備、開口器、舌鉗等。

2.1.3 藥品準備 依托咪酯、舒芬太尼、順式阿曲庫銨、鎮痛藥、地塞米松、阿托品、多巴胺、腎上腺素。 配好藥品和麻醉醫生雙人核對無誤后, 貼標簽置于無菌治療盤內備用。

2.1.4 患者及家屬的心理護理 按照中國兒童一般焦慮量表, 患兒存在恐懼、焦慮等; 家屬普遍存在擔心診療效果, 麻醉及診療風險等。 父母的陪伴和安撫可減輕患兒的焦慮, 陪伴者一方面需要與患兒進行互動及安撫, 另一方面要參與決策, 與麻醉醫生, 麻醉護士進行溝通, 在患兒狀態較好時提示麻醉醫生可以開始誘導[5], 患兒在等待診療期間, 可為患兒播放喜歡的動畫片, 動畫片選擇溫馨、積極向上、畫面色彩絢麗, 患兒在觀看的過程中, 心情舒暢注意力集中, 忽略了周圍環境的陌生感及診療的恐懼感[6], 此時, 麻醉護士可給家屬講解麻醉過程、麻醉后并發癥及麻醉風險, 胃腸鏡診療的操作過程, 診療時間等, 以減輕家屬的焦慮與擔心。

2.1.5 診療環境的布局 診療環境中, 麻醉所涉及的設備、藥品、耗材等品種繁多, 7S管理, 顯得尤為重要, 7S管理源于日本豐田公司的一種現場管理法, 是整理、整頓、清掃、清潔、素養、安全、節約的7項內容的循環, 麻醉護士負責每日診療前將櫥柜內的藥品和耗材按照基數補齊, 定期清點有效期, 麻醉機、B超機、除顫儀等設備, 處于科室固定位置, 掛備用狀態牌。 整理: 整理櫥柜時, 各種藥品和耗材, 按照左進右出原則擺放, 常用藥品和耗材, 放在最易取的位置, 以此類推, 標識清晰。 整頓: 根據使用頻率及保質期, 定出合理的基數, 不過量, 避免浪費。 清掃: 每日對櫥柜進行徹底清掃一次, 保持櫥柜干凈整潔。 清潔: 定期查看櫥柜里的藥品和耗材是否放置在恰當位置, 基數是否超標, 是否按照左進右出原則擺放。 素養: 麻醉護士要提高自身的職業素養以及慎獨精神, 參與管理的能力, 將工作落實到實處, 不敷衍, 不走形式。 安全: 定期清點有效期, 確保沒有過期藥品和耗材, 高危藥品及毒麻藥品, 需專人管理、專柜保管、專用賬冊、專用處方、專冊登記。 節約: 物盡其用, 提高經濟效益, 降低耗材成本, 使用較少的近效期藥品和耗材, 可與該藥品和耗材使用頻繁的科室溝通兌換遠效期的藥品和耗材, 盡量避免過期后丟棄造成浪費[7]。

2.2 診療中配合

2.2.1 患兒體位和麻醉設備的管理 協助患兒取左側臥位[8]; 胃鏡診療時頭稍上仰口腔置入胃鏡專用牙墊; 腸鏡診療時雙膝緊靠腹部, 露出臀部, 注意保護患兒隱私和保暖; 調節好麻醉機參數處于備用狀態, 潮氣量8～12 mL/kg, 呼吸頻率15～18次/min。

2.2.2 麻醉配合 連接心電監護, 建立靜脈通道, 選擇粗直的血管, 以減少漏針或血管刺激征, 盡量選擇右側肢體穿刺, 方便診療過程中追加藥品, 必要時B超引導下穿刺, 增加穿刺成功率, 連接負壓吸引裝置, 采用鼻氧管吸氧3～5 L/min, 比起傳統的麻醉面罩吸氧, 更經濟、方便, 應將麻醉面罩吸氧處于備用狀態, 連接好鏡片和鏡柄, 檢查是否處于備用狀態, 插管用物備用。 麻醉誘導前, 囑患兒深呼吸, 已達到足夠的氧儲備, 麻醉誘導時, 利用游戲分散注意力, 并采用鼓勵、獎勵等方法使患兒配合麻醉誘導[9], 麻醉醫生靜脈推注0.3 mg/kg依托咪酯+0.2 μg/kg舒芬太尼誘導, 0.3 mg/(kg·h)維持[10]。 研究顯示, 依托咪酯麻醉起效迅速且不引起患兒血流動力學紊亂, 手術后患兒能夠快速清醒, 不易產生呼吸抑制等不良反應[11]。 研究顯示, 依托咪酯聯合舒芬太尼麻醉能有效減輕患兒因手術而導致的疼痛, 鎮痛效果顯著且安全性高[12]。 依托咪酯在小兒麻醉中具有起效快、用藥安全性高、患兒蘇醒迅速、不良反應少等優點。

2.2.3 麻醉記錄及觀察患兒情況 準確詳細的記錄麻醉文書, 包括麻醉記錄單、麻醉總結單。 嚴密監測生命體征、密切關注胸廓起伏及有無誤吸風險、隨時了解內鏡醫生操作流程, 根據操作時間的長短及部位, 動態遵醫囑調節藥物劑量, 保證診療安全順利高效的完成, 診療過程中, 監測體溫, 預防患兒體溫過高或者過低, 體溫過高時, 可適當減少被單, 敞開衣服等, 體溫過低時可采用warmtouch加溫或輸入加熱的液體。 待生命體征穩定后, 和診療醫生一起將患兒送至蘇醒室繼續觀察, 可讓家屬陪伴。 抬高床頭, 可以減輕患兒痛苦, 有利于患者呼吸, 提高血氧飽和度, 促進患兒舒適和恢復。 有研究表明, 半臥位與惡心嘔吐、眩暈、頭痛的發生率無關, 對生命體征無影響[13]。

2.3 診療后護理

2.3.1 并發癥的觀察與處理 觀察患者有無蘇醒延遲、低氧血癥、呼吸道梗阻或舌后墜、高血壓及低血壓、惡心嘔吐、煩躁等, 如出現蘇醒延遲, 遵醫囑給予拮抗劑, 繼續觀察, 如出現低氧血癥, 給患兒鼻導管或面罩吸氧, 必要時用簡易呼吸球囊加壓給氧, 如出現呼吸道梗阻, 可協助患兒取側臥位確保呼吸道通暢, 必要時置入口咽或鼻咽通氣道, 如出現高血壓或低血壓, 通知醫生, 遵醫囑用藥或者補充液體, 補充液體是, 先晶后膠、先鹽后糖, 晶體與膠體為3∶1, 如出現惡心嘔吐可囑患兒頭偏向一側, 防止誤吸, 必要時遵醫囑給予止吐藥, 如出現煩躁, 可協助家屬安慰患兒, 必要時遵醫囑給予鎮靜藥[14]。

2.3.2 患兒及家屬的心理護理 指導家屬更換衣帽后進入蘇醒室, 輕喚患兒, 并善用運用溝通技巧, 緊握患兒手、愛撫患兒頭和臉等處、親吻患兒額頭等處、以這樣的撫觸動作直到患兒意識清醒[15], 患兒感覺到不適時, 可為患兒播放平常愛聽的兒歌等, 以轉移注意力, 患兒感覺口渴時, 可用棉簽蘸取適量水, 濕潤患兒嘴唇及口腔, 切記不可飲水, 避免引起嗆咳及誤吸。 告知家屬在蘇醒室觀察的目的及注意事項, 避免家屬緊張與焦慮。

2.3.3 健康宣教 根據診療項目, 告知患兒及家屬診療后進食水的時間, 如一般的胃腸鏡檢查, 2 h后方可進食水, 進食水時, 可先飲一小口水, 如不引起嗆咳, 方可恢復正常飲食, 如胃腸鏡的治療, 則根據病情的情況, 返回病房后繼續進食水, 直到醫生查房根據情況方可進食水。 告知患兒及家屬, 診療結束后, 繼續臥床休息2 h, 以避免頭暈引起跌倒及墜床。

2.3.4 隨訪 診療后第2天去病房隨訪患兒, 了解患兒進食水的時間, 進食水時有無出現嗆咳, 觀察生命體征, 評估疼痛的情況, 了解患兒返回病房后, 有無并發癥的發生。

3 討論

兒童胃腸鏡是診療兒童消化道疾病最有效、最直觀的方法, 診療過程總體安全, 為兒童消化內科醫生診斷消化系統疾病提供了重要依據。 兒童是一個特殊人群, 耐受力較差、自身調節及應變能力較低, 診療前后病情變化較快, 所以普通胃腸鏡難以配合、耐受、適應, 無痛的介入, 能夠很好的解決這些問題, 無痛胃腸鏡診療技術, 能夠被大多數家屬和患兒接受。 為了促進無痛兒童胃腸鏡的精細性、規范化、舒適度、安全感的發展, 麻醉護士應該掌握診療的整個麻醉全過程, 包括患兒的評估、設備的管理、藥品的管理、耗材的管理、麻醉配合、患兒及家屬的心理護理、診療后并發癥的觀察與處理、返回病房后的隨訪, 必要時配合麻醉醫生搶救, 熟悉胃腸鏡診療的操作流程, 根據診療進展遵醫囑調節藥品劑量, 以確保診療高效性與安全性。