非全身麻醉鎮靜下經食道超聲心動圖在卵圓孔未閉診斷中的應用價值研究

李甜甜 胡培 張永超 彭浩 鄭光美

卵圓孔是胚胎時期心臟房間隔的一個生理性通道，一般在出生后第1年閉合，若年齡>3歲的幼兒卵圓孔仍未融合則形成卵圓孔未閉(PFO)[1]。近年來較多臨床觀察研究結果發現，PFO右向左分流(PFO-RLS)與反常栓塞或腦卒中的危險性呈顯著正相關[1]。因此，對于PFO-RLS的診斷引起了廣大專家和學者的關注。經食道超聲心動圖(TEE)是診斷PFO的金標準，結合超聲心動圖造影結果可進一步明確PFO是否伴RLS，但因為其屬于半侵入性檢查，患者的耐受性及依從性較差，且檢查過程中Valsalva動作較難完成，故此種檢查方法不適用于PFO-RLS的常規篩查[2]。本文旨在討論非全身麻醉(簡稱全麻)鎮靜下TEE在PFO診斷中的應用價值。

對象與方法

1.對象：選取2020年6月1日～12月31日因不明原因腦卒中、偏頭疼來我院就診，且經顱多普勒發泡試驗(c-TCD)篩查結果呈陽性患者181例。排除標準：(1)明確病因(如大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小動脈閉塞等)引起的腦卒中;(2)腦出血、腦動脈炎性病變；(3)心臟器質性疾病(心房顫動、心律失常、風濕性心臟病、心臟手術等);(4)心、肝腎嚴重損害、血液系統疾病及惡性腫瘤等無法完成TEE檢查。其中男79例，女102例，年齡12～72歲，平均年齡(40±15)歲。將181例患者隨機分為普通組(50例)、全麻組(61例)及鎮靜組(70例)。普通組患者行常規TEE檢查，其中男19例，女31例，平均年齡(47.3±3.5)歲，BMI(24.9±2.3)kg/m2；全麻組患者行全麻下TEE檢查，其中男27例，女34例，平均年齡(49.2±3.9)歲，BMI(25.1±2.6)kg/m2；鎮靜組患者行非全麻鎮靜下TEE檢查，其中男27例，女34例，平均年齡(46.2±3.8)歲，BMI(25.3±2.4)kg/m2。3組患者年齡、性別、BMI比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經我院倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意。

2.方法

(1)一般資料收集：收集所有患者的一般資料，包括性別、年齡、BMI。

(2)TEE檢查：檢查均由本院具有多年TEE操作經驗醫師操作?；颊呓?、禁飲6 h以上，檢查前詢問患者有無相對及絕對禁忌證，并簽署知情同意書。經左肘靜脈建立靜脈留置通道，采用美國GE Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，配備M3S經胸探頭(頻率1.7 MHz/3.4 MHz)及6T TEE探頭(頻率7 MHz)，常規經胸超聲檢查后，患者取左側臥位，口含張口器，普通組直接將探頭送入食管中段；全麻組先于左肘靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚1.6 μg/kg，待其無意識后將探頭送入食管中段；鎮靜組患者于左肘靜脈通道注射右美托咪定0.6 μg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg，待其無明顯痛感后將探頭送入食管中段。清楚顯示心臟后，取雙房心及大動脈短軸切面，充分顯示房間隔，旋轉晶片0°～180°多切面觀察，觀察房間隔二維結構。囑普通組及鎮靜組患者行Valsalva動作，觀察房間隔卵圓孔處有無縫隙及分流。再于左肘靜脈留置靜脈通道將10 ml激活鹽水迅速推注，在每次造影過程中，均輔以Valsalsa動作。全麻組患者則直接觀察其房間隔卵圓孔處有無縫隙分流及造影情況。每位患者TEE造影進行2～3次。每次造影間隔1 min，造影過程均留存動態圖像，造影后逐幀回放并觀察記錄右心房充分顯影后每幀圖像上進入左心房的微泡數量。根據微泡數量分為4個等級評估患者PFO-RLS分級情況：1級：無微泡信號；2級：每幀1～10個微泡信號；3級：每幀11～30個微泡信號；4級：每幀>30個微泡信號或微泡信號幾乎充滿整個左心房。收集3組患者通過TEE評估的PFO-FLS分級情況。

(3)c-TCD檢查：經顱多普勒超聲采用德力凱型TCD檢測儀，2 MHz 探頭。采用c-TCD檢測儀于顳窗監測大腦中動脈血流速度并觀察血流速度的變化曲線。將配置后的激活鹽水立即經患者肘前靜脈已建立好的輸液通道以彈丸方式快速推入, 注射完畢后讓患者完成1個標準的Valsava動作, 觀察并記錄15 s內的多普勒頻譜信號變化情況。之后將探頭移至對側顳窗, 重復上述操作。每次注射后保存頻譜, 并記錄第一個微泡出現的時間及出現的微泡總數。收集鎮靜組患者通過c-TCD評估的PFO-FLS分級情況。

(4)觀察指標：記錄所有患者TEE一次插管成功率、并發癥發生情況。并發癥包括食道黏膜損傷、吞咽麻痹、血壓心率異常，并依據患者主訴、檢查結果作出診斷。記錄3組患者TEE評估PFO-RLS分級情況及鎮靜組患者c-TCD評估PFO-RLS分級情況。

結 果

1.3組患者TEE一次插管成功率及并發癥比較：全麻組及鎮靜組患者TEE一次插管成功率均高于普通組，鎮靜組患者TEE一次插管成功率高于全麻組(P<0.05)。全麻組及鎮靜組患者并發癥發生率明顯低于普通組，鎮靜組患者并發癥發生率低于全麻組(P<0.05)。見表1。

表1 3組患者一次插管成功率及并發癥比較[例，(%)]

2.3組患者TEE評估PFO-RLS分級情況比較：全麻組與普通組患者PFO-RLS分級情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。全麻組與鎮靜組、普通組與鎮靜組PFO-RLS分級情況均存在顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者PFORLS分級情況比較[例，(%)]

3.鎮靜組患者TEE與c-TCD評估PFO-RLS分級情況比較：鎮靜組患者TEE對PFO-RLS分級情況的評估與c-TCD具有一致性(Kw=0.686，P<0.01)。

表3 鎮靜組患者TEE與c-TCD評估PFO-RLS分級情況比較[例，(%)]

討 論

TEE超聲探頭置于食管，緊貼左房后壁，可明確房間隔解剖結構，直接觀察PFO的位置、形態、缺損的大小和數量、殘余房間隔長度、軟硬情況以及可能會影響封堵器放置的其他解剖結構[3]，是公認的從解剖形態結構方面診斷PFO的金標準。但常規TEE檢查患者接受度卻一直較低。本研究結果顯示，全麻組及鎮靜組患者TEE一次插管成功率高于普通組。分析其原因可能為TEE為半創傷性檢查，普通組操作過程中患者因會厭反應嚴重或過度緊張，導致插管困難，致使一次插管成功率較低。

本研究結果還顯示，鎮靜組患者TEE一次插管成功率高于全麻組。分析其原因可能如下：全麻組為丙泊酚和舒芬太尼聯合用藥，丙泊酚屬于傳統鎮靜藥物,通過激活γ-氨基丁酸受體-氯離子復合物來發揮鎮靜作用，但其無明確鎮痛作用[4]；聯合舒芬太尼應用具有起效迅速、代謝快等優點,但鎮靜過程中患者意識不清，容易出現譫妄、不自主體動、自主呼吸抑制等表現[5]。探頭在進入食道過程中，曾有全麻組患者因舌后墜、呼吸抑制、譫妄、自主體動等現象，導致插管失敗。而鎮靜組為右美托嘧啶和舒芬太尼聯合用藥，前者主要作用在神經軸突突觸前,可激活脊髓α2受體來調控疼痛信號，產生部分鎮痛作用。右美托咪定對患者血氧飽和度(SpO2)影響較小，研究表明，即使在深度鎮靜狀態下，右美托咪定也不會影響患者自主呼吸[6-8]。右美托咪定在發揮鎮靜作用的時候保留了患者覺醒系統功能,其處于安靜且“清醒鎮靜”狀態，可與操作醫師進行交流并配合Valsalva動作，同時不會影響患者組織灌注及組織代謝[9]。因此，鎮靜下TEE舒適度高，患者耐受性及依從性較好，插管成功率高于全麻組。

此外，本研究結果顯示，全麻組及鎮靜組患者TEE并發癥發生率明顯低于普通組。分析其原因可能如下：普通組在檢查過程中，部分患者因不能耐受而自行拔管，造成食道黏膜損傷；由于食管插管的機械性刺激，部分患者因此產生緊張焦慮情緒，會出現大汗淋漓、血壓升高、心率增快等生命體征不平穩的現象；另有患者會厭反應嚴重，術后出現吞咽麻痹。而全麻組及鎮靜組改善了檢查舒適度，有效消除了患者對TEE操作的不適與恐懼焦慮情緒，使上述并發癥發生率明顯減低。本研究結果還顯示，鎮靜組患者并發癥發生率低于全麻組。右美托咪定具有鎮痛效果的同時,可抑制交感神經活動,其對心血管影響較小，可穩定血壓、心率[10-11]，避免了使用丙泊酚可能引發的不良反應。

來自靜脈系統的微小栓子通過PFO形成反常栓塞，是造成缺血性腦卒中的主要原因。c-TCD是目前臨床用于篩查RLS簡單易行的檢查手段，敏感性最高，對RLS可比較容易地實現相對量化，對二級預防有指導意義。但其特異度不高，不能判斷左心氣泡的來源。RLS可分為心外型和心內型2種，前者主要指肺動靜脈畸形，后者主要包括房間隔缺損、室間隔缺損、PFO等。因此c-TCD檢出陽性患者并不能認為一定存在PFO，需要TEE進一步驗證。TEE可清晰顯示原發隔與繼發隔搭錯樣結構及二者間縫隙，是診斷PFO的金標準。c-TEE可直觀顯示右心氣泡經卵圓孔進入左心，用于判斷RLS的多少。但因卵圓孔開放程度不同，右心造影通過PFO進入左心系統的微泡數量亦不同，患者能否配合有效Valsalsa動作，會影響檢測RLS的敏感性。本研究中，我們對普通組、全麻組及鎮靜組患者均進行了TEE檢查，結果顯示，普通組患者雖然意識清醒，但耐受性及依從性較差，無法配合有效Valsalsa動作；而全麻組患者即使在其蘇醒后，也無法配合有效Valsalsa動作，從而降低了PFO-RLS的檢出率。但值得一提的是，全麻組部分患者出現打鼾現象，導致靜息狀態無分流或RLS小的患者在打鼾瞬間清晰顯示，但打鼾具有隨機性，不能在全部患者中替代Valsalsa動作。因此，無論是普通組或是全麻組都可能因無效Valsalsa動作，或無法觀察到RLS或低估RLS量，從而導致診斷結果出現誤差。而鎮靜組相較于前兩者，患者意識清醒，配合度高，可較好完成Valsalsa動作，從而提高檢測RLS的敏感性。本研究結果顯示，鎮靜組患者TEE對PFO-RLS分級情況與c-TCD一致性較好。

綜上所述，非全麻鎮靜下TEE是目前診斷PFO及評估RLS較為理想、且易被患者接受的方式，有助于PFO相關疾病的診斷和治療，適合在臨床推廣應用。