血常規檢查對慢性淋巴細胞白血病與淋巴漿細胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥的鑒別價值

包一熙 陳萬新

慢性淋巴細胞白血病(CLL)和淋巴漿細胞淋巴瘤/華氏巨球蛋白血癥(LPL/WM)均為慢性B淋巴細胞增殖性疾病(B-CLPD)，多為中老年發病，臨床進展緩慢并可向侵襲性淋巴瘤轉化[1-3]。免疫學標記顯示為異常單克隆的成熟B細胞，表面常表達成熟B細胞相關抗原(CD19、CD20、CD22等)和表面免疫球蛋白(sIg)單一輕鏈(κ或λ)，且常伴有免疫球蛋白重鏈和輕鏈基因重排[2-4]。大部分LPL分泌免疫球蛋白(M蛋白)，其中分泌IgM者稱為華氏巨球蛋白血癥(WM)[4]。少數CLL患者也可分泌M蛋白，出現巨球蛋白血癥。CLL及LPL/WM細胞形態學均以成熟小淋巴細胞為主，部分患者形態學上難以鑒別。血常規檢查在CLL及LPL/WM的診斷、分型、分級、預后評估、治療方案的選擇及療效觀察中具有重要意義[5]?，F總結 45例CLL組和9例LPL/WM血常規檢查結果，比較其差異，探討這些差異對CLL與LPL/WM的鑒別診斷價值。

對象與方法

1.對象：回顧性納入我院2017年1月～2018年11月確診的CLL患者45例(CLL組)，LPL/WM(LPL/WM組)患者9例。納入標準：(1)符合《B細胞慢性淋巴增殖性疾病診斷與鑒別診斷中國專家共識(2018年版)》診斷標準[2]；(2)通過外周血涂片及骨髓細胞學分類確診，形態學表現為小到中等大小的成熟淋巴細胞，部分可見核仁；(3)首次確診，未接受過治療。排除標準：(1)患者在入院前已有治療史；(2)病歷資料不完整。(3)其他容易誤診為CLL、LPL/WM的B-CLPD等以白血病樣表現的成熟小B淋巴細胞腫瘤。CLL組患者中男30例，女15例，年齡41～89歲，中位年齡60歲。LPL/WM組患者中男5例，女4例，年齡42～82歲，中位年齡61歲。本研究已通過我院倫理委員會審核批準。

2.方法：收集所有患者的一般資料(年齡、性別)、實驗室檢查結果(WBC計數、淋巴細胞比值、淋巴細胞計數、RBC計數、Hb、PLT計數)及貧血情況。貧血定義：根據Hb濃度將成人貧血的程度分為4級：90 g/L≤Hb<120 g/L為輕度貧血(成年女性<110 g/L)，60 g/L≤Hb<90 g/L為中度貧血，30 g/L≤Hb<60 g/L為重度貧血，Hb<30 g/L為極重度貧血。

結 果

1.兩組患者的實驗室檢查結果比較：CLL組患者WBC計數、淋巴細胞比值、淋巴細胞計數、RBC計數和Hb均顯著高于LPL/WM組(P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者的實驗室結果比較[M(P25，P75)]

2.兩組患者血細胞計數情況及貧血癥狀比較：CLL組患者WBC計數≥10×109/L、淋巴細胞計數≥5×109/L的發生率均高于LPL/WM組，WBC計數<4×109/L、貧血發生率均低于LPL/WM組，且兩組患者貧血程度比較差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血細胞計數情況及貧血癥狀比較[例,(%)]

討 論

B-CLPD是一組累及外周血和骨髓的成熟B淋巴細胞克隆增殖性疾病。臨床上它以外周血/骨髓成熟B淋巴細胞克隆性增殖為主要特征，細胞形態大多為中小成熟淋巴細胞，單純根據細胞形態學特征，臨床常診斷或誤診為CLL，需通過血常規檢查、外周血和骨髓細胞形態學、免疫表型、組織病理學、細胞/分子遺傳學檢測及影像學檢查進行綜合診斷、分型、分級及預后評估。B-CLPD多為中老年發病，臨床進展緩慢并可向侵襲性淋巴瘤轉化。CLL的中位發病年齡在60～75歲，LPL/WM中位發病年齡約60歲。本組45例CLL患者的年齡多在45歲以上，中位年齡為61歲；9例LPL患者的年齡為42～82歲，中位年齡為60歲，與相關文獻報道一致[7]。

CLL是一種由共表達CD5和CD23的單一形態的成熟小B淋巴細胞構成的腫瘤性疾病[8]。外周血中具有CLL特征性形態和表型的患者其單克隆B淋巴細胞計數≥5×109/L，以淋巴細胞在外周血、骨髓、脾臟和淋巴結聚集為特征。LPL是一種由小B淋巴細胞、漿細胞樣淋巴細胞和漿細胞混合組成的腫瘤，通常累及骨髓、淋巴結和脾臟，并且不符合其他可能伴漿細胞分化的小B細胞淋巴瘤診斷標準。當瘤細胞浸潤骨髓并伴有單克隆免疫球蛋白IgM增高時則稱為華氏巨球蛋白血癥(WM)[2-4,9]。90%～95%的LPL為WM，僅小部分LPL分泌單克隆性IgA、IgG或不分泌單隆性免疫球蛋白。2017版WHO認為MYD88 L265P突變為LPL的診斷性標記(尤其是伴WM的患者，突變率>90%)，但也見于低級別B細胞淋巴瘤(NMZL 6%，CLL/SLL 3%)。有些CLL只會顯示漿細胞樣分化，大約10%的CLL患者可觀察到單克隆免疫球蛋白增高，通常為IgM型。因此部分CLL與LPL/WM的臨床及形態學上的鑒別診斷存在一定的困難。

血常規檢查結果對CLL與LPL/WM的診斷具有一定鑒別意義[5]，觀察指標主要包括WBC計數與分類、淋巴細胞計數、RBC計數、Hb水平、PLT計數等。本研究結果顯示,CLL組患者的WBC計數、淋巴細胞比值、淋巴細胞計數均顯著高于LPL/WM組；93.33%的CLL患者WBC計數增高(≥10×109/L)，而LPL/WM組僅有33.33%的患者WBC計數增高，另有22.22%的患者WBC計數減少；CLL組97.78%的患者淋巴細胞計數≥5×109/L，而LPL/WM組大部分患者(77.78%)淋巴細胞計數<5×109/L，差異顯著。LPL/WM組患者RBC計數和Hb明顯低于CLL組，LPL/WM組和CLL組貧血患者分別為100.00%和40.00%，差異顯著。CLL組及LPL/WM組分別有28.89%及33.33%的患者PLT計數減少(<100×109/L)，但兩組間比較差異無統計學意義。LPL/WM患者外周血WBC計數通常比CLL患者低。多數CLL患者WBC計數顯著升高，以成熟淋巴細胞為主，貧血或PLT減少到晚期才出現。郭艷等[10]報道161例CD5+的CLL患者WBC計數平均值為49.01×109/L，Hb平均值為121.08 g/L，PLT計數為159.03×109/L，與本組CLL患者結果一致。LPL/WM患者WBC計數常正?；蚪档?，少數升高，多見貧血和PLT減少。也有文獻報道LPL/WM患者出現貧血(Hb<115 g/L)的比例為73.5%，而相對較少的患者(12%)PLT計數降低(<100×109/L)[11]。本組9例LPL/WM患者均貧血，33.33%的患者PLT減少(<100×109/L)，與文獻報道略有不同，可能原因為本組收集的病例數較少、收治患者病情較重。

綜上所述，CLL組患者雖然外周血WBC計數較高，淋巴細胞計數顯著增多，但大部分患者不貧血或僅有輕度貧血；而LPL/WM組大部分患者WBC計數正?；驕p低，僅1/3的患者WBC增高，且增高程度遠不及CLL患者，約80%患者淋巴細胞計數<5×109/L，100%的患者出現貧血，且以中度至重度貧血為主。這些血常規參數的差異，為臨床對CLL和LPL/WM的鑒別診斷提供了重要的參考依據。