自擬蓉膚消白膏治療外陰慢性單純性苔蘚的臨床觀察

趙佳寧，張也，蘇健

（1．河北中醫學院，石家莊 050090；2．石家莊市中醫院婦二科，石家莊 050000）

外陰慢性單純性苔蘚（LSC），是一種以持續瘙癢和抓癢為特征的外陰非腫瘤性疾病，約占外陰瘙癢性疾病的10%～35%[1]。其臨床表現不一，患者常以瘙癢難耐就診，其典型體征為患處多有皮膚暗紅色或粉紅色皮損，大小陰唇部皮膚變白、粗糙增厚、或萎縮褶皺，甚至皸裂、破潰等[2-3]。該病的發病原因尚不清晰，近年來相關研究認為LSC可能與長期陰道分泌物、化學物質刺激、特異體質、精神因素、遺傳因素和局部環境潮濕等因素有關[4]。另外機體免疫因素可能為本病發生的誘因之一，劉陽等[5]研究提示LSC患者真皮內CD4+T細胞較正常外陰皮膚明顯減少。由于本病的發病原因不明確，故臨床治療有一定的難度。西醫常用糖皮質激素緩解瘙癢難耐的癥狀，臨床指南推薦應用中效糖皮質激素如0．1%丁酸氫化可的松乳膏治療，但可能出現局部紅腫、灼熱等不良反應，長期應用會出現萎縮變薄、紋理增厚、色素沉著等不良反應[6]。外陰聚焦超聲、點陣式激光、光動力等物理治療方法具有安全、有效、微創等優勢，但作為一種新的治療LSC的途徑，缺乏大樣本數據的觀察、遠期安全性及療效的統計。

中醫認為LSC屬于“陰癢”“陰瘡”的范疇，其病因主要感受風、濕、燥、熱、毒、蟲邪，涉及肝、脾、腎三臟。近年來中醫藥在該病治療上發揮了很好的優勢。導師蘇健主任尋古為用，以中藥外治法治療，自擬蓉膚消白膏（黃芩、黃連、黃柏、蛇床子、鶴虱、苦參、冰片，石家莊市中醫院中藥制劑室提供），有效緩解患者癥狀。本研究探討應用蓉膚消白膏治療LSC的臨床療效及安全性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 參照《婦產科學》[7]擬定，符合癥狀體征及病理診斷標準。

1.1.2 中醫診斷標準 參照2019年《中醫婦科臨床診療指南》[8]《中西醫結合婦產科學》[9]中濕熱型外陰慢性單純性苔蘚的診斷標準擬定：主癥：1）外陰瘙癢劇烈，夜間較重。2）外陰灼熱疼痛，搔抓后出現紅色抓痕。次癥：1）胸悶煩躁。2）口苦口干。3）外陰皮膚粗糙肥厚。4）外陰皮膚潰破流黃水。5）小便色黃。6）便秘。7）失眠。8）帶下量多，色黃穢臭。舌脈：舌質紅，苔黃膩或厚膩；脈弦滑而數。證候確定：具備全部主癥和2項以上次癥。

1.2 納入標準 1）病理檢查符合外陰慢性單純性苔蘚的西醫臨床診斷標準。2）符合中醫辨證標準的濕熱型患者。3）年齡在18～65歲的女性患者。4）自愿參與本課題，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準 1）凡病理檢查確診為原位癌，浸潤癌者。2）外陰白癜風、外陰白色念珠菌感染、外陰牛皮癬等。

1.4 剔除標準 1）已納入本試驗但納入后未按要求進行試驗者。2）加用其他藥物或方法治療者。3）有生育計劃者。

1.5 脫落標準 1）試驗過程中自行退出的患者。2）在治療過程中出現嚴重的不良反應，不宜繼續接受治療者。

1.6 分組及一般資料 選取2019年11月—2020年11月就診于石家莊市中醫院婦二科門診的符合外陰慢性單純性苔蘚（濕熱型）癥狀的患者80例，按隨機數字表法分為治療組和對照組，每組各40例患者。治療期間，治療組中2例因生育計劃給予剔除，2例因加用其他激素類藥物，予以剔除；對照組中3例加用其他藥物，1例因有生育計劃終止治療，最終兩組均有36例患者進入統計學分析。其治療組平均年齡為（40．69±9．34）歲，對照組平均年齡（40．03±8．22）歲，治療組平均病程為（25．472±9．15）個月，對照組平均病程為（24．83±9．39）個月，兩組組間比較，差異均無統計學意義（P＞0．05）。

1.7 治療方法 兩組用藥前先用溫水坐浴，每次10～15 min，然后擦干皮膚。

對照組：予丁酸氫化可的松乳膏（天津金耀藥業有限公司，國藥準字H10940095）涂擦患處，擦后稍予按摩，每日2次，待瘙癢癥狀減輕后，改為隔日1次，經期停藥。治療組：予蓉膚消白膏（方藥組成：黃芩、黃連、黃柏、蛇床子、鶴虱、苦參、冰片，石家莊市中醫院中藥制劑室提供）涂擦患處，擦后稍予按摩，每日2次，經期停藥。

2個月為1個療程，若2個月內任何原因退出試驗者，不予統計學分析。

1.8 觀察指標及臨床療效指數評定 基線指標為年齡、病程；于0、1、2個月觀察并記錄其癥狀體征評分；于0、2個月記錄其T淋巴細胞亞群絕對計數的變化、中醫癥狀積分及不良反應。

1.8.1 觀察臨床療效指數 依據2021年《女性外陰硬化性苔蘚臨床診治專家共識》[10]，根據Cattaneo評分進行療效指數評價。注：療效指數=[（治療前評分-治療后評分）/（治療前評分）]×100%。有效：療效指數≥60%；一般：療效指數為≥20%且≤59%；無效：療效指數＜20%。

1.8.2 觀察治療前、1個月、2個月癥狀體征的比較 Cattaneo癥狀體征評分標準，見表1。

表1 Cattaneo癥狀體征評分表Tab.1 Cattaneo symptom and sign rating table

1.8.3 實驗室指標 治療前及治療后T淋巴細胞亞群絕對計數。

1.8.4 兩組治療前后中醫癥狀積分 對治療前后的中醫癥狀進行評分，其主癥評分標準為0、2、4、6分；次癥評分標準為0、1、2、3分；分數高代表程度重。

1.9 統計方法 采用統計學軟件SPSS 25．0將所有數據進行統計學處理，計數資料采用構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗；計量資料符合正態分布采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態分布采用中位數及四分位數間距[M，（QL，QU）]表示，組間比較采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后療效指數比較 治療組36例，有效12例，一般21例，無效3例，總有效率為91．67%；對照組36例，有效6例，一般25例，無效5例，總有效率為86．11%，兩組經秩和檢驗分析，差異無統計學意義（P＞0．05），兩組臨床療效指數相當。療效指數=（有效+一般）/病例總數×100%。見表2。

表2 兩組療效指數比較Tab.2 Comparison of efficacy index between two groups例

2.2 兩組治療后癥狀體征積分比較 治療1個月后兩組組內比較，兩組患者瘙癢評分、治療組患者皮膚彈性、皮膚顏色均有明顯變化，差異有統計學意義（P＜0．05）；兩組組間比較，患者皮膚彈性評分、皮膚顏色評分，差異有統計學意義（P＜0．05）。治療 2 個月與治療前比較，兩組患者瘙癢評分、病變范圍評分，治療組患者皮膚彈性評分、皮膚顏色評分均有明顯變化，差異有統計學意義（P＜0．05）；兩組組間比較，患者皮膚彈性評分、皮膚顏色評分，差異有統計學意義（P＜0．05），余體征比較無統計學意義（P＞0．05）。見表3、圖1。

表3 兩組患者Cattaneo評分比較[M,(QL,QU)]Tab.3 Comparison of Cattaneo score between patients of the two groups[M,(QL,QU)]分

圖1 治療前病變皮膚病理表現Fig.1 Pathological features of skin lesions before treatment

2.3 治療前后兩組T淋巴細胞絕對亞群計數比較 兩組患者治療前血清T淋巴細胞亞群[2]絕對計數比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；治療 2 個月后兩組患者血清T淋巴細胞亞群絕對計數與治療前相比差異有統計學意義（P＜0．05），并且治療組優于對照組（P＜0．05），說明治療組對于改善患者免疫功能明顯優于對照組。見表4。

表4 兩組血清T淋巴細胞亞群絕對計數比較（±s）Tab.4 Comparison of absolute counts of serum T lymphocyte subsets between two groups（±s）個/μL

表4 兩組血清T淋巴細胞亞群絕對計數比較（±s）Tab.4 Comparison of absolute counts of serum T lymphocyte subsets between two groups（±s）個/μL

注：與本組治療前比較，*P＜0．05；與對照組治療 2 個月比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間節點 CD4 CD8 CD4/CD8 CD3對照組 36 治療前 457．33±70．02 420．17±71．45 1．09±0．03 772．79±78．09治療 2 個月 688．74±64．23*394．39±79．22*1．81±0．41*870．76±85．05*治療組 36 治療前 471．16±75．65 430．29±79．45 1．10±0．04 770．57±87．19治療 2 個月 816．81±63．79*#345．44±82．25*#2．45±0．40*#997．04±82．97*#

2.4 中醫癥狀積分比較

2.4.1 兩組患者治療前后中醫主癥積分比較 兩組患者治療前中醫主癥積分通過Z檢驗，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

兩組組內比較，治療2個月后較治療前兩組差異均有統計學意義（P＜0．05）；兩組治療 2 個月后組間比較，差異有統計學意義（P＜0．05），說明兩組藥物均可改善患者陰癢、陰痛的癥狀，且治療組的療效明顯優于對照組。見表5。

表5 兩組患者中醫主癥積分比較[M,(QL,QU)]Tab.5 Comparison of TCM main syndrome scores between patients of two groups[M,(QL,QU)]分

2.4.2 兩組患者治療前后中醫次癥各項積分比較 治療組，治療2個月后皮膚粗糙增厚、皮膚破潰流黃水、失眠、胸悶煩躁、帶下量多、小便色黃等方面均較治療前明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0．05）；余結果比較差異無統計學意義（P＞0．05）。對照組，治療2個月后除在改善皮膚粗糙增厚、皮膚破潰流黃水、失眠等方面，差異有統計學意義（P＜0．05），余結果比較均無統計學差異（P＞0．05）；治療2個月后，兩組在皮膚粗糙增厚、失眠、帶下量多、小便色黃等方面比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表6。

表6 兩組中醫次癥各項積分[M,(QL,QU)]Tab.6 The scores of the secondary syndromes of the two groups of traditional Chinese medicine[M,(QL,QU)]分

2.4.3 兩組患者治療前后中醫證候總積分比較對兩組患者治療前中醫證候總積分通過Z檢驗，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

兩組組內比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）；兩組治療2個月后組間比較，差異有統計學意義（P＜0．05），說明兩組藥物均可改善患者中醫的臨床癥狀，且治療組的療效要明顯優于對照組。見表7。

表7 中醫證候總積分表[M,(QL,QU)]Tab.7 Total integral table of traditional Chinese medicine Syndromes[M,(QL,QU)]分

2.5 兩組安全性比較 治療2個月后，對照組1例出現皮膚萎縮，1例出現皮膚紋理加重，治療組未出現藥物不良反應，兩組比較差異無統計學意義（P＞0．05）。

3 討論

LSC屬于2006年國際外陰陰道疾病研究協會（ISSVD）分類中的棘皮細胞增生型，是一種以外陰瘙癢為主要表現的婦科疾病，可發生于任何年齡段，國外相關研究表明該病好發于青春期前及絕經后婦女。有相關報道本病與免疫因素有關，認為T淋巴細胞介導的免疫障礙可能為該病的發病原因之一[5]。T淋巴細胞各個亞群相互協調，保持平衡狀態，穩定機體的免疫功能。其中CD4+可促進相關淋巴因子的產生并使B細胞產生抗體，而CD8+則對免疫具有抑制作用。武志紅[11]對該病免疫情況進行研究提示，治療前與正常組相比，CD8、CD4/CD8升高，CD4、CD3降低；應用克白霜治療3個月后，其T淋巴細胞 CD8、CD4/CD8 下降，CD4、CD3 升高，說明該病可能與免疫障礙有關。但其具體機制尚不明確。本研究通過治療前后患者血清T淋巴細胞亞群絕對計數的比較，提示治療后兩組患者的CD4、CD3升高，CD8、CD4/CD8下降，即LSC可能與患者機體的免疫功能下降有關，蓉膚消白膏可改善患者的免疫功能。

中醫并沒有LSC的病名記載，根據其臨床癥狀，可將其歸為“陰癢”“陰瘡”“陰蝕”等范疇。巢元方認為該病為正氣虛弱，引動蟲邪，侵襲陰部，或感受風邪，導致陰部癢痛、甚者生瘡，即提出蟲邪致病的理論。后世醫家又提出該病責之于濕熱為患，《瘍醫大全》提出肝火郁結、濕熱為患乃婦人外陰瘙癢之因?，F代醫家多從肝、脾、腎入手論述該病。脾者，居中土也，有運化水濕的作用，為水液代謝的主要臟器，若患者飲食不節，或平日思慮過重，抑郁寡歡，肝氣乘脾，或素體脾虛，水谷精微不能上承以化血，反聚為濕，濕為陰邪，性善下行，浸漬陰部，而致陰癢；肝主疏泄，肝氣暢，氣機調，則氣血充，津液運行正常，現代女子工作壓力較大，情緒抑郁，致肝氣郁，氣機失于條達，津液疏布失常，內蘊為濕；肝郁克伐脾土，久而化熱，脾虛則濕濁內蘊，肝火挾脾濕流注下焦；腎者水臟也，亦有分化水濕的作用，患者素體稟賦不足，或房勞多產，或恣情縱欲，腎陽虛衰，精關不固，帶脈失約，故帶下過多，浸漬外陰。濕濁內蘊則易化熱，濕熱互結，流注下焦，循經下注陰器，則發為陰癢，且常伴有女子的帶下量多、色黃等，陰癢難耐者可影響患者的睡眠質量，甚至出現胸悶、煩躁等癥狀；濕濁聚于陰部，皮膚局部失于津血濡養，可見局部皮膚粗糙、變薄，皮膚顏色變淺。該病的發病因素較為復雜，而濕熱證在臨床較為常見。

導師蘇健主任根據該病濕熱證型的特點，將中藥通過麻油或香油作為介質制成膏劑，使藥物透過皮膚直接滲透和吸收，以緩解癥狀。蓉膚消白膏方以黃連、黃芩、黃柏共為君藥，均為苦寒之品，苦能泄能燥，寒以清熱。LSC為濕邪所致，濕蘊為熱，濕熱互結發為本病，故以苦寒燥濕之品治療?，F代藥理學研究，黃柏可抑制炎癥介質白細胞介素（IL）-2、IL-6、IL-8 及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的產生及釋放，進而緩解病損局部的腫脹、疼痛及破潰現象；另可增加生長因子的表達，改善病損局部微循環[12]，應用于LSC患者可以改善患者瘙癢的癥狀，還可促進病變局部的血液循環，改善病損局部的色素脫失。劉瑋等[13]通過對黑色素瘤小鼠造模，研究證實黃芩素可上調CD8+T和CD4+T的細胞因子，發揮免疫調節作用，應用于LSC患者可改善患者的免疫功能?？鄥?、鶴虱共為臣藥，苦參也為苦寒之品，性本下行，歸肝經，繞陰器，清陰部濕熱以止癢；鶴虱性平，專以殺蟲止癢，合苦參共同發揮殺蟲、祛濕止癢之效，以解陰部瘙癢難耐之擾?？鄥⒌奶崛∥镅趸鄥A，抑制人增生性瘢痕成纖維細胞增殖，臨床上可用來治療瘢痕疾病[14]；可以上調腫瘤細胞的凋亡，抑制皮膚鱗狀細胞癌[15]；抑制黑素形成[16]，苦參可發揮抗炎、殺菌作用，控制瘙癢癥狀，另外還可抑制皮層角質化，促進毛細血管的表達，改善微循環，減輕局部皮膚粗糙、增厚的癥狀。方中大量苦寒之品中佐以辛溫之蛇床子，一取其祛風殺蟲止癢之效以解陰部瘙癢，另可防苦寒太過化燥傷陰，且LSC局部皮膚粗糙增厚，伴有糜爛、鱗屑等，常以濕邪為患，濕為陰邪，易阻氣機，故佐以溫陽之品以溫化濕邪，促進氣機運行。蛇床子、苦參聯合應用可通過抑制IL-6和環氧合酶-2（COX2）等炎癥因子而治療瘙癢[17]?！侗静菅芰x》提到冰片“獨行則勢弱，佐使則有功”，其味辛，性善走竄，引諸藥直達病所，可透達皮膚，其作為一種中藥揮發油類透皮吸收促進劑[18]，具有抗菌、鎮痛、抗炎、抗血栓形成、對腦部神經保護的作用，作為一味佐藥，有協助藥物透過體內屏障的作用[19]，可促進藥物經過皮膚吸收，減少藥物用量，維持藥物作用時間，提高療效[20]?！动彲兘涷炄珪诽岢鲆员?、黃連為主，組成的冰黃散治療婦人陰蝕瘡。

綜上所述，兩組藥物均可改善患者瘙癢的癥狀，且療效相當，但在改善患者皮膚彈性、皮膚顏色方面，治療組療效更佳，主因蓉膚消白膏為油性膏劑，具有潤滑、濡養的作用，且方中黃柏、苦參、蛇床子等均可改善微循環，減輕局部皮膚彈性差、顏色變淺的癥狀。蓉膚消白膏能較好地改善患者的中醫癥狀，方中黃芩、黃連、黃柏等均可清熱、燥濕，去除濕熱之邪而癢止，且冰片具有解毒、生肌之效，可引藥直達病處，故可改善患者陰癢、陰痛的癥狀，另外可改善患者皮膚粗糙增厚、皮膚破潰流黃水、失眠多夢、帶下量多、小便色黃等。通過治療前后血清T淋巴細胞的比較，蓉膚消白膏可提高患者機體的免疫功能。治療后，對照組1例出現皮膚萎縮，1例出現皮膚紋理加重，治療組未出現藥物不良反應，兩組安全性比較差異不具有統計學意義，兩組治療均具有較好的安全性。由于本病的病程較長，且治療好轉后易反復，故今后應進一步觀察患者治療后的隨訪情況，以期評價蓉膚消白膏治療LSC的遠期療效。