淺述從“毒、瘀、虛”論治尋常型銀屑病

杭小涵 李雪 楊碧蓮 李楠 孔宇虹 張燁 李元文

尋常型銀屑病(以下簡稱銀屑病)是一種反復發作的慢性炎癥性皮膚疾病，是皮膚科疾病中頑固者，臨床以紅斑鱗屑為主要表現，可伴有不同程度的瘙癢。中醫因其“膚如疹疥，色白而癢，搔起白皮”又稱之為“白疕”。筆者臨證中總結認為“毒”為發病之因，“瘀”貫穿疾病始終，“瘀毒互結”為本病病機，“虛”為本病之基；臨床治療以解毒活血，調和陰陽為主要原則并取得較好療效，故筆者從毒、瘀、虛的角度淺談銀屑病的辨證論治。

1 毒為發病之因

銀屑病多從血論治，眾多醫家認為血分有熱為銀屑病發病原因，并將尋常型銀屑病急性進展期辨證為血熱證，認為機體蘊熱偏盛或外邪蘊結肌膚，入里化熱，熱蘊血分，化燥生風，肌膚失養，發為紅斑。醫家多以清熱涼血為法治療，患者皮膚斑疹雖得以暫時消退，但存在反復發作，遷延難愈的問題，因此可見此法是不全面的。

血分有熱可蘊毒、產毒，除此之外，凡致病邪氣均可化毒，“毒”可為“邪盛”而來，是一個邪氣累積的過程，是量變到質變的一個“飛躍”。六氣太過或不及，非時之氣等使機體代謝產生“無用之物”及代謝失常超出生理所能承擔“溢滿之物”亦可產毒、釀毒。銀屑病是內外毒相合而發，現代研究表明銀屑病在發病前及急性期與上呼吸道感染相關。上呼吸道感染可歸為“外毒”，“毒邪”從口鼻侵入機體，蘊于咽喉，又由于先天不足或后天情緒、飲食等問題導致脾失健運所產生“無用之物”和“滿溢之物”而產內毒，內外毒邪相合，入于血分而發為斑疹。

銀屑病發病較為迅猛，可發展為全身性皮損，同時存在反復發作，病情遷延難愈或愈后復發的特點，這與“毒”致病具有驟發性、潛伏性、頑固性等特點相合。毒邪侵入人體，可伏于體內，不立刻發病，一旦發作，發病急驟，來勢兇猛，變化多端，且“邪氣蘊結不解”，導致病程長，病情頑固，難以痊愈。

毒又可分陰陽，張仲景提出“陰陽毒”的概念，當代醫家從寒熱輕重、邪中經絡之屬性、邪之表里偏重不同等方面區分陰陽毒。銀屑病發病為邪毒入于血分，又因“凡人稟氣各有盛衰，假令素有寒者，多變陰毒。素有熱者，多變陽毒也?！彼彀l為“陽毒”還是“陰毒”與患者的體質、病程長短、治療等多方面因素的影響。

2 “瘀”貫穿疾病始終

葉天士云：“久病必治絡，病久氣血推行不利，血絡必有瘀凝?！薄按蠓步浿鳉?、絡主血，久病血瘀”“病久痛久則入血絡”?；诮j病學理論，大多醫家在銀屑病的臨證用藥過程中，對于病程較長的患者或在疾病的后期考慮“瘀”的問題，而在疾病開始之時，“瘀”往往是很多醫家臨證用藥容易忽視的“環節”。

《素問·繆刺論篇》說：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去入舍孫脈，留而不去入舍絡脈，留而不去，入舍于經脈，內連五臟，散于腸胃，陰陽倶感，五臟乃傷，此邪從皮毛而入，極于五臟之次也?！笨梢姛o論是疾病之初還是疾病晚期，都可累及絡脈，產生血絡瘀阻。

“瘀”是血液淤積、停滯的狀態，是離經之血未能及時消散而停留者。銀屑病初起由于毒熱迫血妄行，血溢脈外，凝結不散，局部形成點滴出血或紫紅色斑塊為主的皮損；到靜止期及消退期，絡脈失養，氣血運行不暢，瘀阻血絡，表現為皮損暗紫肥厚，多為斑塊狀，鱗屑堆疊，瘙癢，肌膚甲錯、鱗屑等表現。除此之外，研究表明皮膚微血管形態學的改變是銀屑病可檢測到的最早的組織學變化，銀屑病患者甲襞毛細血管可出現狹窄變細等微循環障礙。

“瘀”與病絡關系最為密切，病絡產生又與病邪久稽不去相關，銀屑病反復發作，遷延難愈，病程較長，此時邪蓄諸絡，病深難愈，有“久、瘀、難、怪”的特點。研究發現靜止期及消散期患者皮損以血管迂曲，血流滯緩為表現，甚至無法測出血流信號。故“瘀”貫穿于銀屑病發生發展始終。

3 瘀毒互結為關鍵

毒為發病之因，瘀可貫穿于銀屑病發生發展始終。毒和瘀二者關系密切，“無邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒結”，諸邪致毒，毒久致瘀，瘀久蘊毒，二者膠結，可化燥生風，可生他變。銀屑病初起，瘀毒互結，發于肌膚，可見點狀皮疹，色鮮紅，層層鱗屑，瘙癢劇烈；瘀毒互結日久，可耗傷營血，陰虛血燥，化燥生風，肌膚失濡，可見皮膚干燥皸裂，細碎鱗屑，口干咽燥等癥；瘀毒互結，可生他變，毒甚瘀甚，夾濕夾痰，可見全身紅斑、膿皰或關節腫脹疼痛等癥。

醫家提出“瘀毒”與陰陽毒關系密切，陽毒者以毒熱為重，血瘀次之，陰毒者較陽毒血瘀為重，毒熱次之。銀屑病進展期毒熱致病更強，以“斑斑如錦紋”，新發點滴狀皮疹，色鮮紅，鱗屑較多，瘙癢劇烈等為主要表現，故可辨為陽毒。銀屑病靜止期、消退期及病程日久者可見皮損色暗斑塊肥厚，干燥鱗屑等由瘀血阻滯導致的癥狀，故可辨為陰毒?！梆觥迸c“毒”二者不可分而論之，瘀甚毒甚，瘀毒結聚，導致銀屑病反復發作，病勢纏綿。

4 陰虛為主，陽虛亦需重視

銀屑病的傳統中醫辨證大多以陰虛為主，營血虧虛，虛熱內生，耗傷陰血，生風化燥而發斑。有研究表明，銀屑病好發于陰虛陽亢體質之人，可能與先天稟賦不足相關。腎陰不足，肝木不得腎之滋，失于調達，肝陰無以化生肝血，陰血不足，內不能養臟腑，外不能潤肌膚；肝陰不足，無以制陽，陽亢生風化燥，肌膚失養，干燥脫屑；加之陰虛生內熱，煎灼陰血，肌膚失濡，鱗屑層疊并伴有瘙癢難忍；虛火內生，熱破血絡，破血妄行，血溢脈外，可見皮膚出血點。此外，腎陰不足，金水失養，肺陰不足，肺合皮毛，皮毛無金水滋養而進一步形成干燥鱗屑。

陰虛為主，陽虛亦需予以重視。銀屑病發病具有冬重夏輕的特點，冬天易發病且病情較重，“是故春氣在經脈，夏氣在孫絡，長夏在肌肉，秋氣在皮膚，冬氣在骨髓?！鼻锒竟?，毛竅閉塞，氣血內斂，陽氣難以外達肌膚，肌表陽氣不足，失于“溫分肉，肥腠理，司開合”作用，故銀屑病在冬天易發生或病情加重。在夏季，暴露部位銀屑病皮損比隱蔽部位皮損恢復快，例如，下肢較軀干部位恢復快。因春夏季節陽氣升發，腠理易開，陽氣外達，且暴露部分多可受到光照，陽氣更為充足，皮損消退較快。

陰虛無以滋養，陽虛無以固外，招致“正氣不足，而后邪氣居之”“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留為瘀”，導致虛損生積；加之瘀毒互結，阻于脈絡，病勢纏綿，難以治愈。

5 遣方用藥

5.1 以病機為核心，行解毒活血之法

“瘀毒互結”為銀屑病核心病機，立解毒活血之法，分期而為之。銀屑病進行期毒熱為甚，故在清熱涼血的基礎上，注重加強解毒之力，以犀角地黃湯為基礎，擬涼血解毒方，方中水牛角、丹皮、赤芍涼血解毒，生槐花、土茯苓、金銀花解毒消斑，牛蒡子、板藍根、錦燈籠解毒利咽，蒼術、薏苡仁健脾化濕；天冬、麥冬滋陰潤燥。其中金銀花的使用量較大，臨床使用量可為30 g，在增強清熱解毒之力的同時發揮其活血化瘀之用。根據患者情況進行加減，瘙癢明顯者，加入苦參、白鮮皮、地膚子等燥濕祛風止癢；皮疹為粘膩痂皮，舌苔厚膩者，加入金錢草、海金沙，蠶砂清熱利濕和胃。

銀屑病靜止期和消退期及病程較長者，在養血活血基礎上，增強通絡化瘀之力，同時也要佐以解毒之藥；擬活血解毒湯，方中當歸、姜黃活血化瘀，理氣養血，桂枝、茯苓、桃仁、丹參等藥，取桂枝茯苓丸之意理氣活血化瘀，土茯苓、拳參、白花蛇舌草等解毒消斑。臨癥亦可加減，皮損肥厚者，可加以蟲類藥物，水蛭、全蝎、白僵蠶等以搜風通絡，加強活血通絡之力。瘙癢明顯者，加全蝎、白蒺藜通路祛風止癢；舌苔厚膩，脘腹脹滿者，加蒼術、厚樸、砂仁理氣和胃燥濕。

瘀毒互結，可生他變，若化燥生風，需在解毒活血基礎上，養血潤燥，因“一份燥便有一分濕”，擬潤燥解毒湯，方中以當歸、雞血藤為主藥養血活血潤燥；配合白芍、天冬、麥冬、元參、知母等滋陰養血潤燥；威靈仙、徐長卿祛風濕通經絡；同時使用白花蛇舌草、拳參等解毒消斑；全方共奏養血潤燥，通絡解毒的功效。若侵犯關節，多夾濕熱，予以徐長卿、海桐皮、土茯苓等清熱利濕解毒，通絡止痛，利關節。若侵犯四末掌跖出現膿皰，多因脾失健運，濕熱之毒無法排除，可予龍膽草、黃芩燥濕清熱，瀉火解毒，通草，澤瀉導濕熱從水道而去，再加以解毒活血之品。若損及全身，病勢危急，此時毒熱較甚，在加強清熱解毒之力時，要謹慎而行，不應盡早使用寒涼之品，必要時中西醫結合治療。

5.2 調和陰陽，顧護脾胃

解毒活血為銀屑病治療之法，故在用藥時多選用寒涼藥物以達解毒活血之用。寒涼藥物的使用固然重要，但不能失于疾病以“虛”為本的事實。臨證用藥需根據患者體質、舌脈等情況判斷，偏肝腎陰虛，虛火內生者，可予生地、知母、黃柏等滋陰清熱，枸杞子、女貞子、旱蓮草等補益肝腎；偏脾腎陽虛者，可予黃精、菟絲子、黃芪等溫腎助陽，且嚴重者可用附子、細辛辛甘性熱之品。在補虛同時亦需注意顧護脾胃，脾胃為后天之本，脾胃健運，氣血津液生成有源，毛發肌膚才得以滋養，可予豬苓、茯苓、白術、薏苡仁等健脾助運。滋陰與補陽二者不沖突，滋陰補陽與解毒活血亦不沖突，臨證在寒熱并用，調和陰陽的同時，可調節體質，提高機體自身的免疫調節功能，使“正氣存內，邪不可干”。

6 小結

銀屑病從血論治，毒為發病之因，毒為邪氣蘊結不解，為滿溢之物，無用之物，內外毒邪相合入于血分而發斑；瘀貫穿于銀屑病發生發展始終，瘀毒互結為發病之關鍵，虛為發病之本，以肝腎陰虛為主，脾腎陽虛亦應得以重視，“毒、瘀、虛”共同導致疾病反復發作，遷延難愈?；诖?，立解毒活血之治療法則，分期論治，各有側重，解毒與活血二者相互配合，使毒得以清除，使瘀得以消散，同時，在治療過程中應注意顧護脾胃，補虛扶正，調和陰陽。