唐宗?！堆C論》“失血家”水腫治法探究

王萌萌 郭宏偉 王超眾 韓路拓 高藝書 趙陽 石雪華

唐宗海是清代醫家，學術思想深受張仲景影響，并著有《傷寒論淺注補正》和《金匱要略淺注補正》，在繼承“血不利則為水”的血病致水腫理論同時，在其代表作《血證論》中進一步提出了 “失血家，其血既病，則亦累及于水?！钡摹笆а摇币娝[的觀點，并且在卷六《血證論·腫脹》對其病因病機、治法方藥進行了專門的論述[1]。在古代水腫被認為是一種疾病，而現代醫學將其視為一個癥狀，現代醫學將水腫分為全身性水腫和局限性水腫，全身性水腫包括腎源性水腫、心源性水腫、肝源性水腫等，局限性水腫包括乳腺癌術后淋巴回流障礙所致的水腫。廣義的水腫也包括局部內臟器官的水腫，如腦水腫[2]。古今對水腫的認識大不相同，但《血證論》中體現出來的治療大法，在指導現代醫學水腫的中醫治療上仍具有其特色。

1 水腫治法溯源

先秦兩漢時期，醫家對水腫的認識主要體現在以《黃帝內經》《傷寒雜病論》為代表的醫籍之中，《素問·陰陽應象大論篇》曰“陽化氣，陰成形”，水腫作為有形實邪，古代醫家在很長一段時間內都以攻邪的方法治療，《素問·湯液醪醴論篇》論及水腫治法：“平治于權衡，去菀陳莝，微動四極，以復其形……開鬼門，潔凈府”，具體包括發汗法、利小便法、攻逐水飲法?！督饏T要略·水氣病脈證并治》中：“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈”，繼承了《黃帝內經》中發汗、利小便治療水腫的大法攻除有形實邪。張仲景同時提出“血不利則為水”的血病致水腫理論，為后世醫家運用活血化瘀法治療水腫提供了依據。

兩宋時期，嚴用和在《濟生方·水腫論治》中提出瘡毒內歸為熱腫的病因，并首次將水腫劃分為陰水、陽水?！澳[滿最慎于下，當辨其陰陽”，陽水主要以實證為主，治療仍沿用攻邪治法，陰水以虛證偏多，陰水的提出使補虛法出現在水腫的治療之中，因為辨證主要從脾腎陽虛論治，故補虛法以溫補脾腎之陽多見[3]。

金元時期，以《丹溪心法》《金匱鉤玄》為代表的醫籍中，朱丹溪除繼承嚴用和陰水、陽水辨證理論外，認為水腫的病因病機為“脾虛不能制水，水漬妄行”，治療上重視補脾，培土制水，“宜補中、行濕、利小便，切不可下。用二陳湯加白術、人參、蒼術為主，佐以黃芩、麥門冬、炒梔子制肝木?！逼谘a脾氣，主張慎用瀉下逐水，以防劫陰傷正[4]。

明代，代表醫家張景岳在《景岳全書·腫脹》中認為水腫“其本在腎，其標在肺，其制在脾”，提出水腫的病位在肺、脾、腎對后世醫家有著深遠影響。在治療上體現其溫補派的特點，“惟薛麗齋先生加減《金匱》腎氣湯……此方補而不滯，利而不伐”張景岳推崇金匱腎氣丸治療水腫，側重溫補脾腎陽氣，主張水腫虛甚者，單純用溫補之品，不兼滲利[5]。

清代，唐宗?！堆C論》辨治失血家水腫中，繼承了《金匱要略》中血病致水腫理論，提出了失血家見水腫的觀點。從嚴用和辨治陰水角度出發，將滋陰補血等補虛治法運用到水腫病的治療當中。采納了朱丹溪慎用峻下逐水治法的建議，以防失血家更傷陰血。延續張景岳辨水腫病位在肺、脾、腎，結合失血家水腫的病機特點，根據水腫的病變部位給予相應的治療。唐宗海在取眾家所長的同時，針對失血家水腫血虛、陰傷的病機特點，提出滋陰補血等治法，與前代醫家治療水腫補益陽氣互為補充，完善了古代水腫的辨治體系。

2 《血證論》失血家水腫辨證特點

2.1 血虛、陰虛是核心病機

《素問·通評虛實論篇》曰“邪氣盛則實，精氣奪則虛”，中醫基礎理論認為實性病機邪氣亢盛，正氣未衰，是以邪盛為主要矛盾的病理反應；虛性病機正氣不足，邪亦不亢盛，是以正氣損耗為主要矛盾的病理反應；虛實夾雜可由侵襲人體的邪氣相對偏盛而導致正氣虧損，或素體正氣虛弱而導致實邪內生或復感邪氣導致[6]?！堆C論·腫脹》提出“失血家”見水腫與雜證水腫有別，從唐宗海對兩者的不同治法上可以看出，主要表現在“失血家”見水腫多虛證，主要以血虛、陰虛為主，如肺陰虛、脾陰虛、腎陰虛；雜證水腫多實證，虛實夾雜時，虛證主要以陽虛為主，如脾腎陽虛?！笆а摇币娝[在《血證論·腫脹》論述“失血家，其血既病，則亦累及于水?！盵1]134唐氏認為“水與血，原并行不?！?，但由于“失血家”，血病累及于水，導致“其血既病，則亦累及于水”。由于“津血同源”，血與津液的病變可相互影響，在失血過多時，也會導致脈外津液虧損，出現陰虛的病理狀態?！笆а摇背３Ｒ鹋K腑功能異常[7]。血虛、陰虛代表血液、津液不足，血液和津液具有滋潤和濡養功能。人體全身各臟腑組織器官，都依賴于血液和津液的濡潤，血虛、陰虛時，血液和津液的濡潤作用就會減退，人體臟腑功能活動隨之衰退，感受外邪時更易導致臟腑功能障礙，當肺、脾、腎、膀胱功能失常會出現水腫的癥狀。

2.2 肺、脾、腎是病位所在

筆者認為很多醫家亦從肺、脾、腎論治水腫，但不同于雜證水腫多實證的病機，失血家水腫多虛證，血虛導致正氣衰弱，邪正相爭無力，應表現出以衰退、虛弱、不固等為特征的病理變化。病位在肺，肺的宣降功能出現障礙則“皮膚水腫”?！胺沃髌っ?，外感風、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪多從皮毛肌腠、口鼻侵犯人體，由于“失血家”的特殊體質，外邪犯肺，易從陽化熱。臨床表現為全身皮膚水腫，可兼有惡寒、發熱，咽喉腫痛，咳喘，肺之宣發肅降失常等癥。病位在脾，脾失健運，則運化水液的作用減退，水液的吸收、輸布障礙，必然導致水液停滯，若停滯的水液泛濫肌膚則為水腫。引起脾主運化失常的主要有脾氣虛、脾陽虛、寒濕困脾等，另外脾陰虛也會影響脾主運化的功能[8]。在唐氏《血證論》中既認為“陽水居多”，在脾的功能障礙導致水腫的證型當中當屬脾陰虛證居多。臨床表現為周身水腫，下肢明顯，按之沒指，小便短少，身體困重，大腹脹滿，納呆，泛惡，脾失運化等癥。病位在腎，腎陰虛、腎陽虛，氣化功能減弱，水液代謝障礙，造成水液停聚，出現水腫。因“失血家”常見陰血不足，導致腎臟功能異常中腎陰虛更為多見。臨床表現為面浮身腫，腰酸，腰以下腫甚，尿量減少，腎之氣化不利等癥。唐宗海辨水腫病位在肺、脾、腎，結合血虛見水腫的病機，臨床還應兼有神疲乏力、動則氣喘、自汗出、面容憔悴、身體消瘦等虛弱特征的癥狀。

2.3 兼有瘀血化水

瘀血流注出現水腫在《血證論·腫脹》中具體描述為“又有瘀血流注，亦發腫脹者，乃血變成水之證?！盵1]135唐宗海的陰陽水火氣血理論中提出“瘀血化水”[1]6，對血變成水之病機進一步闡述為“血為陰，血虛即是水虛，一而二，二而一者也”，指血和水的關系，和則為一，分則為二，所以“血病而兼水也”?，F代研究瘀血發現，血液循環障礙，尤以微循環障礙可以導致水腫的病理改變[9]。其中瘀血包括流于脈外之血和凝于脈內之血[10]，流注于脈外的離經之血變成水可引發水腫，凝于脈內之瘀血化水亦可引發水腫。對于瘀血的辨證，有跌撲損傷病史的離經之血更為明確，因為流于脈外之血不論“鮮血”或“青黑”都應歸于“瘀血”當予以清除[11]。如現代醫學中乳腺癌術后上肢淋巴水腫、腦出血、顱腦損傷常常合并腦水腫的中醫治療常從瘀血辨治；對凝于脈內的瘀血需通過血液的顏色、口渴的特征辨證[12]，《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》對瘀血的記載“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽……為有瘀血。病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無熱，此為陰伏，是瘀血也?！盵13]結合現代醫學中內科的很多慢性疾病可引起水腫，纏綿難愈，久病傷血，并見臟腑功能異常，兼有凝于脈內的瘀血，如心臟疾病引起心源性水腫，慢性腎臟病引起的腎源性水腫，肝硬化、肝癌引起的肝源性水腫。

3 補虛是失血家水腫的治療基礎

雖然古代醫家大都視水腫為有形實邪，多用攻邪法治療，但辨證是施治的關鍵，針對失血家水腫血虛、陰虛的病機，相應治法補虛為主，驅邪為輔?！堆C論·腫脹》：“此與雜證水腫有別，勿妄用舟車丸，及消水圣愈湯等”[1]135，唐宗海認為雜證水腫實證居多，可用峻下逐水之法，應用舟車丸、消水圣愈湯攻逐有形實邪，因其正氣不虛，機體可以耐受猛劑攻伐；“失血家”見水腫虛證居多，這時利水不能使用舟車丸等猛劑[1]135，因血虛導致正氣不足，峻下逐水之法雖能迅速消腫，恐更傷氣血，導致預后不良。故提出“失血家陽水居多，陰水最少”[1]135的觀點，常用清肺法、潤脾法、滋腎法、化瘀法治療“失血家”水腫，現結合現代醫學水腫的中醫辨治進行分別論述。

3.1 甘寒宣降，清金養陰

《血證論》中雖未詳細論述雜證水腫的辨證論治，參照《黃帝內經》《金匱要略》等古代醫籍筆者認為雜證水腫亦從肺論治，但其實證多見，以肺氣壅滯，氣機不調為主，對于水飲上犯者，給予瀉肺逐水之法，常用葶藶大棗瀉肺湯合己椒藶黃丸瀉肺逐水[14]。

唐宗海認為因“失血家”體質特殊，多見肺陰虛，外邪犯肺，肺失宣降，易從陽化熱，臨床主癥除“皮膚水腫”“口渴溺赤，喜涼脈數”外，多伴有咽痛、咳喘等邪熱壅肺、肺陰虧虛的癥狀，治療用清肺法。方劑為瀉白散，方中桑白皮味甘性寒，入肺經，清肺熱、止咳平喘，為君藥。地骨皮甘寒入肺經為臣藥，助君藥清肺中伏火，君臣相合清瀉肺熱，金清氣肅。炙甘草、粳米養胃和中以扶肺氣，顧護脾胃，化生氣血為佐使。四藥合用，共奏瀉肺清熱、止咳平喘，恢復肺宣發肅降、通調水道之功。五皮飲，方中茯苓皮為君藥，甘淡滲利，行水消腫；臣以大腹皮下氣行水，陳皮醒脾化濕；佐以桑白皮肅降肺氣，通調水道而利水消腫，生姜皮行水消腫除脹滿。五藥相合，共奏利水消腫之效。常用杏仁、紫蘇降氣止咳平喘，桔梗開宣肺氣，三藥合用以恢復肺之宣發肅降。茯苓健脾，利水滲濕。針對熱邪壅肺、陰虛火旺給予黃芩、黃連、黃柏、山梔清熱瀉火，石膏、知母性寒歸肺經，清肺熱。天冬、麥冬味甘性寒，養肺陰。清肺法以清肺為主，兼以開宣肺氣、滋陰補肺、利水消腫。

水腫陰血虛證從肺論治，對現代醫學中水腫的中醫辨治具有一定的影響。侯俊明等[15]在臨床經驗的基礎上，歸納乳腺癌術后上肢水腫的病因為手術損傷機體靜脈、血絡，病機為氣血不足，肺失通調水道，針對該病因、病機用桔梗、杏仁宣降肺氣，以恢復其通條水道之功，辨其虛損性質程度加減化裁；彭培初[16]治療腎性水腫時，分析其病因為疾病纏綿不愈，滲利過度，導致耗氣傷血，出現舌紅脈細的肺陰虛癥狀，應用沙參、天冬、麥冬、黃芩清熱補肺養陰；馬淑紅等[17]在心源性水腫的治療方面，提出肺的功能失調是其主要病機，肺虛則宗氣生成不足，不能助心行血，心血瘀而水腫成，治療上以蘇葉、杏子等藥宣肺利水。

3.2 益氣化濕，甘潤補土

依據《嚴氏濟生方》《丹溪心法》等古代醫籍，筆者總結雜證水腫實證居多，虛實夾雜時，亦從脾虛論治，但以脾陽虛為主，治以溫補脾陽，常用實脾飲加減[18]。

唐宗海提出血病導致水腫“陽水居多”，在脾的功能障礙導致水腫的證型當中當屬脾陰虛證居多，癥見“大腹脹滿”“口渴溺赤，喜涼脈數”外，伴有腹滿身重、嘔惡納呆等脾失運化等癥，治療用潤脾法。方劑選用，是平胃散和五苓散的合方，蒼術、厚樸、陳皮、甘草組成平胃散，功在健脾燥濕，行氣和胃；赤茯苓、豬苓、白術、澤瀉、肉桂組成五苓散，意在利水滲濕，溫陽化氣。兩方合用健脾利水。六君子湯是四君子湯加陳皮、半夏而成，以健脾益氣之品配伍燥濕之藥，補瀉兼施，方中以四君子湯健脾益氣，氣能生血，補氣養血，脾氣健運則濕化氣行，重用白術，較四君子湯健脾燥濕之力益勝，半夏降逆和胃止嘔，陳皮健脾理氣和中。常用苡仁性涼味甘，歸脾、胃經，健脾利水滲濕。防己味苦性寒，歸脾、腎、膀胱經，具有祛風除濕利水的功效。天冬、麥冬滋陰潤燥，根據陰虛程度，適當選擇黃柏、黃芩、黃連清熱燥濕，山梔、知母、石膏清熱瀉火。潤脾法益氣健脾，祛濕和胃，應避免過于辛燥更傷陰血；慎用苦寒清熱之品傷及脾陽；需甘寒潤脾，淡滲利濕。

在現代醫學水腫治療中多繼承健脾益氣法、溫陽健脾法、燥濕健脾法，潤脾法應用較少。廖輝等[19]從脾論治肝硬化、肝癌引發的肝源性水腫，認為慢性疾病，遷延不愈為主要病因，耗傷氣血是核心病機，脾為病變臟腑，氣血不足，兼有血瘀導致水腫，在治療上應用胃苓湯為基礎方，根據氣滯、血瘀、陽虛的情況加減化裁；何小楊[20]考慮到乳腺癌手術在消除癌病危險的同時會損傷人體津血，氣血不足，氣虛血瘀，脾虛濕困，是導致水腫發生的病因病機，治療上以四君子湯為基礎方，加減活血通絡，利水消腫之品；靳鋒主任[21]從臨床經驗總結腎性水腫的主要內因是久病正氣虛損，病機為氣血不足，氣血虛亦可導致血瘀，進而引發水腫，在繼承健脾燥濕法，運用薏苡仁、蒼術、白術等健脾利水滲濕的同時，兼加醋香附、烏藥、佛手、大腹皮、白芷等調理中州，選用赤芍、益母草、川芎、紅花等理氣活血利水。

3.3 咸寒壯水，甘淡滲濕

從《景岳全書》論述水腫辨治的文獻中，筆者歸納雜出證水腫從腎虛論治，大多以溫補腎陽為主，其中以“溫補派”的張景岳為代表，常用薛立齋加減《金匱》腎氣湯治療腎虛水腫[22]。

《血證論》認為 “失血家”常見陰血不足，故腎臟功能異常中腎陰虛更為多見，癥見“小腹脹滿”“全身水腫”“口渴溺赤，喜涼脈數”外，兼有腰酸、小便不利等腎與膀胱氣化不利的癥狀，治療用滋腎法。方劑選用五苓散，方中重用澤瀉為君，取其甘淡性寒，直達腎與膀胱，利水滲濕；茯苓、豬苓淡滲為臣，增強利水滲濕之力；佐以白術健脾運化水濕，又佐桂枝，助膀胱氣化。五藥合用，化氣利水消腫。豬苓湯方中以豬苓為君，入膀胱、腎經，淡滲利水；臣以澤瀉、茯苓之甘淡，助豬苓利水滲濕；佐以甘寒之滑石，利水而清熱；甘咸之阿膠，滋陰而潤燥，為“補血要藥”，尤善治出血而致血虛者。五藥相合，利水滲濕、清熱養陰，利水而不傷陰，滋陰而不斂邪，達到了去水濕、清邪熱、復陰津的目的，是滋腎法的代表方劑。六味地黃丸方中熟地滋陰補腎為君藥；山萸肉補養肝腎，并能澀精；山藥補益脾陰，能固精，共為臣藥；配伍澤瀉利濕泄濁；牡丹皮清瀉相火；茯苓淡滲脾濕均為佐藥。六味合用，三補三瀉，以補腎陰為主。陰虛火旺者，加黃連、黃芩、黃柏或石膏、知母、山梔清熱瀉火，陰液不足者予天冬、麥冬滋陰潤燥。滋腎法以滋陰清熱、利水消腫為主。

目前從腎辨治水腫在乳腺癌術后上肢水腫、腎性水腫、心源性水腫等的治療中具有重要指導意義。馬國華[23]從乳腺癌手術耗氣傷陰血且術中脈絡受損中總結，氣血疏泄失調，水液運化無力，津液溢于脈外的水腫證型，宜從腎論治，應用六味地黃丸為基礎方，滋陰補腎為主，結合血瘀濕阻、脾腎陽虛情況給予加減用藥；金勁松教授[24]在腎性水腫的病因病機認識上，繼承仲景“血不利則為水”的理論，辨證為肝腎陰虛者，用知柏地黃丸滋陰降火，補腎填精，增強腎臟的氣化作用以行水；卞正超[25]在臨床實踐中發現，慢性肺源性心臟病水腫患者長期服用呋塞米等利尿劑，容易造成水、電解質紊亂，耗傷氣血，這種病機屬氣血不足虛實夾雜導致水腫的證型，應給予真武湯合五苓散溫補腎陽、利水消腫。

3.4 甘溫活血，行氣化瘀

《血證論》提出血瘀證可兼見水腫的不同證型之中，包括肺失宣降兼有血瘀，脾失健運兼有血瘀，腎失氣化兼有血瘀。癥見“但與漱水不欲咽”、爪甲口唇青紫、舌質紫暗有瘀點瘀斑、脈細澀結代，治療用化瘀法。藥用琥珀性味甘平，歸心、肝、膀胱經，既能活血化瘀，又能利水通淋；三七味甘性溫，歸心、肝、脾經，善化瘀止血；當歸味甘性溫，歸心、肝、脾經，補血活血；川芎味辛性溫，歸肝、膽、心包經，活血行氣。桃奴味苦性平，止痛止汗；蒲黃味甘性平，歸肝、心包經，化瘀止血。

筆者認為凡有瘀血的辨證特征；外傷、出血、月經史等辨證兼有瘀血的證型都可用化瘀法，《血證論》中的治療兼有瘀血水腫的活血藥物至今仍應用比較廣泛。陳洪宇教授[26]總結腎病綜合征的病理變化中起重要作用的是瘀血，“瘀血不去，其水乃成”，在治療上用四物湯補血，加桃仁、紅花活血化瘀；李宗武等[27]針對顱腦損傷后腦水腫的病因病機，跌撲損傷、血溢脈外、瘀血困阻，給予川芎、三七粉化瘀止痛治療；王瑩威等[28]指出在心源性水腫后期常常瘀水互結，治療上用三七、紅花、水蛭、川芎等活血化瘀之品。

4 結語

從《黃帝內經》《金匱要略》中視水腫為有形實邪的認識，到《濟生方》中水腫陰陽、虛實的劃分，再到《血證論》中針對失血家水腫滋陰補血的治療，歷代醫家對水腫的辨證論治逐漸全面和系統。對于水腫的治療，在以攻邪為主，以補虛為主，或攻補兼施的具體運用方面，辨證是施治的關鍵，應根據辨水腫為實證、虛證或虛實夾雜證給予不同的治法。唐宗海在《血證論》水腫的辨治中體現出的學術思想，既博采眾長，又推陳出新，不僅為臨床實踐提供參考，更是后世醫者治學的榜樣。