朱廣旗教授運用經方治療郁證失眠經驗總結

梁艷妮 吳遠華 徐銘霞 龐楠楓

郁證失眠在古代文獻中無專篇專著論述，該病類似于古籍中的“百合病”“狐惑病”“臟躁”等疾病。但在臨床中該病較為多見，是以肝氣不順、情志不調導致的睡眠障礙。失眠是指有合適的睡眠機會和睡眠環境，但睡眠時間、深度及消除疲勞作用不足，并且妨礙日間社會功能的一種主觀體驗[1]。研究表明[2]，中國約有一半的人存在不同程度的失眠，然而，失眠和郁證的關系密切，失眠可誘發郁證，而郁證又可加重不寐[3]。蔣健[4]認為郁證與失眠有著不可分離的“姻緣”關系，郁證最主要的臨床表現是失眠。失眠患者中患有郁證的比例為49.6%，因此在治療時，二者須兼顧，互為因果[5]。

貴州省名老中醫朱廣旗教授從事中醫腦病研究三十余年，對郁證失眠有著豐富的臨床經驗，在臨證過程中，朱師原先治療本病，單用養心安神的方藥給患者服用，療效欠佳，睡眠質量時好時壞，常伴隨患者情緒波動而改變，經多年研究揣摩后得出該病涉及多臟，病機復雜，大致分為肝郁化火、痰滯氣郁、心神失養三種證型,朱師善于運用經方治療疑難雜癥，辨證清晰，用藥細膩嚴謹，理法方藥絲絲入扣。

1 疏肝泄熱安神法—柴胡加龍骨牡蠣湯

肝屬將軍之官，內寄相火，主疏泄情志、宣達氣機的功能，是調節人體正常情緒的重要臟腑?！堆C論·臥寐》：“肝藏魂……寐則魂返于肝”。說明寤與寐與肝臟的疏泄調暢有著密切關系，人體情志活動有賴氣血運行推動，肝藏血，促進血氣正常行于脈內，氣血運行過快，則情緒暴躁易怒，氣血推動過緩，則情緒低落，郁郁寡歡。肝氣舒則魂安于內，氣血平和，情志舒暢，各臟腑得以正常協調，夜寐可安，反之肝受其擾, 血脈失其和利, 夜間思維活躍，心神不寧, 神不守舍,則病不寐。

朱丹溪認為“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”，說明郁證是根本，先傷氣機，再傷肝血，因此,該病因首責于肝。 肝為剛臟，主升主動，若肝失疏泄, 氣血失和，或過亢易怒，或過低抑郁，肝郁是其基本病機。肝為藏血之臟，內寄相火，以血為本，以氣為用，體陰而用陽，是調節人體思維情緒的重要臟腑。平人氣血和，肝氣調，五志安，則表現為情志舒暢柔和、舒暢調達，既不抑郁也不亢進的沖和之象，肝血充足，魂有所依，則寐可神安。若肝疏泄不及，氣血上逆，則表現為郁郁寡歡、多疑善慮、失眠多夢等。據以上醫家所述，說明“肝”與情緒、寤寐有著密切關系。

朱師認為寤寐之癥，多因肝血不足、氣郁化火作祟，肝在志為怒，疏泄失度，氣血逆亂，以致情志失于調暢，繼而出現夜寐難安，人之寐和寤與“肝魂”有著密切關系。當今社會，家庭、事業、學習等問題繁多，神經長期處于高度緊張的狀態，難免情緒波動大，夜間情志未得到改善，肝郁導致失眠便成為常見原因。故而疏肝為治療郁證失眠的重中之重，方能隨神往來，保障情志疏暢、寐寤正常，反之則郁郁寡歡、失眠夢多。

本方出自東漢·張仲景的《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚……柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。仲景之原方由桂枝甘草龍骨牡蠣湯、小柴胡湯化裁加減而成，全方樞轉解郁，調達升降，宣通內外之基調定矣，可通達表里陰陽，調暢氣血而疏利全身氣機。后代學者孟新玲[6]通過研究認為柴胡加龍骨牡蠣湯對焦慮、抑郁有較好的作用。孫小添[7]進一步證實，“柴胡加龍骨牡蠣湯可通過調節動物的協調腺體，使大鼠的抑郁狀態得到改善，且提高了睡眠質量”。朱師認為，肝氣郁結是發病之源，肝臟有病，魂失收斂，陽氣動而不靜，神不潛藏，形成失眠。而該方的配伍特點恰好針對此病機，有助于安神定志,令心能藏神，故治療失眠尤其是辨證屬于肝郁化火型的療效極為顯著。

2 行氣化痰安神法—半夏厚樸湯

脾歸屬中焦，為太陰濕土之臟，主運化水濕，若脾臟過于虛弱，不能正常運化，水液在體內停滯不運，痰濕聚集體內，故為痰化生之源，且脾在志為思，藏意，思慮過度則出現氣滯、氣郁。脾氣不舒，運化功能不健全，使得肝氣疏泄失度，情志不暢，肝氣郁結形成抑郁[8]。補土派大家李杲在《脾胃論》記載“內傷脾胃，百病由生”，脾與胃相表里，內傷致脾胃受損，人體四臟受賴于脾臟所養，故而人體機能受邪致病。嚴季瀾教授認為郁證患者體內多有痰濕停滯，阻滯中焦，日久化瘀，二則互結，可擾亂心神[9]。李鯉[10]認為治療郁證，不單單重視于肝，更要重視脾臟的氣機升降，脾失健運，影響肝氣舒暢，郁氣內生。

《證治要訣》曰:“大抵驚悸……不寐，皆是膽涎沃心，以致心氣不足”。說明痰涎內停于心可引起健忘、失眠等，而脾又為生痰之源。思慮傷脾,濕邪困阻心脾,則會導致不寐。何華[11]論述：治療失眠的同時尤其要注重脾胃的調理，脾氣得以健運，中焦方可通暢，氣化始之有序，則夜寐安。且脾在志為思，若脾氣虧虛，失于運化，散布無力，氣血不足，心神不得充養，思慮過度則影響機體的情志的自我調節，出現情緒低落，心緒不寧，進而導致失眠多夢。

朱師臨證總結得出：若機體脾氣虧虛，情志不遂，則運化失常，氣機失暢，水液停滯，內生痰濁，痰氣停聚于咽喉，從而擾亂心神，則致不寐；精神緊張，長期刺激，或長期伏案工作，憂慮過度而傷及脾臟，脾不能運化水液，則水濕內停，形成痰郁，總以氣機郁滯、郁結為根本；朱師臨案發現：脾藏意智，郁證失眠的患者往往天生具有多思多慮，怕與人交談，常感飽腹痞滿等證，從脾臟入手，健脾行氣，化痰除濕，方可心神安，情志暢。半夏厚樸湯雖不是失眠的特效方，然其健脾行氣、化痰郁結,和營衛陰陽,可使上下氣機舒暢而寤寐,是體現本治法的代表方。再告誡患者需清淡飲食，情志舒暢，療效有所增益。

《金匱要略·婦人雜病》所記載“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，在《三因方》稱此方為“大七氣湯”，肝氣郁滯，木不疏土，聚濕生痰，氣滯痰阻，痰氣互結于咽喉，擾亂心神，則成痰氣交阻之郁證失眠。實驗證明，王業民[12]等選用小鼠進行絕望模擬實驗發現半夏厚樸湯提取物中具有抗抑郁功效，且臨床研究已證實[13]，半夏厚樸湯對梅核氣伴失眠癥具有一定的療效。其藥理研究表明: 法半夏有良好的鎮靜神經、助眠作用,厚樸具有中樞神經抑制作用[14]。

3 養心和中安神法—甘麥大棗湯

心為五臟六腑之大首，且心為神明之主，在志為喜，七情首先作用于心神，若心神正常，臟腑功能互相協調合作，反之心神不明，五臟六腑功能失常，各自為政，導致心神失守，情志失調，則喜怒無常、郁郁寡歡?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，心為陽中之太陽，以陽氣為用，主宰臟腑、形體官竅、思想意志等一切生理活動。正常的睡眠活動，有賴于心氣的推動氣血運行，生理情況下，心主血脈，氣血充盈，使得心神得安，起臥正常。病理情況下，心神失養，血脈不暢，神不守舍，則情志抑郁、入寐困難等。

《類經》有曰：“情志之傷……則無不從心而發”，同時《類經·夢寐》亦載：“蓋心為君主之官……則五臟之神皆應之”。心為情志所發之處，情志所傷致病，首傷于心，心為君主，主藏神，并該意志，總統五臟，繼而損及各臟腑之神。而寤寐受其心神所支配，《景岳全書·雜證謨·不寐》所云：“寐本乎神……神安則寐，神不安則不寐”，若機體感受外邪、或氣血不足，或天生稟賦不足，日久則致心不藏神，神不守舍，心神不和，情緒不寧，夜寐不臥。

朱師認為心神失養為主要病機，衛氣夜行于陰經，陰氣盛則寐安，心主神明，心氣充盈，血足神旺，陰陽調和，則情志舒，夜寐安，睡眠由神主宰,而神又藏于心,為心神所主?！端貑枴ち澟K象論篇》曰:“心者,生之本,神之變也,神得守則寐,失守則不寐”，若心血虧虛，血不養心，神失所藏，神失其主，陰陽失調，則情緒無常、失眠多夢，故養心和中安神為治療本病的重要治則。甘麥大棗湯是以調攝情志為基礎,具有養心補脾、和中緩急的功效,側重于調節情志，達到養心安神之效，不但可改善患者失眠情況，亦可緩解焦慮、煩躁癥狀。

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》云：“婦人臟躁、喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之?！庇弥螊D人臟躁,類似現代之癔病，是神經官能癥中的一種類型,指婦女情緒不寧變化無常，無由喜悲欲哭。雖多見于婦人，而男子也常有之。甘麥大棗湯用藥精簡，系因思郁過度，心陰不足，肝氣失和所致，共奏養心安神、和中緩急之效,對治療失眠運用廣泛。劉俊賢[15]等研究得出:“甘麥大棗湯在臨床上應用廣泛，不僅可單方使用，也可聯合其他療法，對抑郁癥有著較好的療效”。馮光澤[16]運用黃連阿膠湯合甘麥大棗湯加減治療頑固性失眠，總有效率高達94.6%。隨著醫學應用進展研究發現[17]，甘麥大棗湯具有鎮靜、催眠、抗驚厥作用，可調整神經活動，能緩和神經緊張。

4 特色經驗總結

4.1 情緒不寧重用梔子、淡豆豉

此類郁證失眠多表現為心煩急躁易怒、情緒不佳、失眠多與情緒呈正相關，或面赤、或大便干、或肝痛。朱師重用梔子、淡豆豉解郁除煩，最大可達30 g，梔子降而不升，泄心肺之火，淡豆豉升而不降，散熱邪之郁結，共使心煩除，郁熱解，再而二者相配伍，又為另一經典古方—梔子豉湯，梔子引火下行，淡豆豉引水上升，使得機體陰陽調和，水火共濟。再加以配合和風細雨般的情志疏導，效如桴鼓。

4.2 孱弱者輔以仙鶴草、大棗扶正補虛

仙鶴草，別名脫力草，苦、澀之味，性平，最早記載于《圖經本草》，中醫名家干祖望先生的“三仙湯”君藥即為仙鶴草, 其謂“脫力草者……凡無外邪的各種疾病而神疲怠惰者”。不僅具有補虛強壯之功，且其藥性斂澀，重用能達到益心氣、斂心神之效，朱師常用至60～180 g，對于體虛年老氣虛患者最為適宜，在配以大棗，取其補虛益氣安神之效，二則補益之力更擅。

4.3 中醫情志疏導法

朱師十分重視心理治療與調節情志，“善醫者，必先醫其心，而后醫其身”， 調節情志是中醫學基本的保健治病養生之法。常見的情志疏導法有“靜志安神法”“以疑釋疑法”“轉移注意法” 以及“以情勝情法”等等。朱師認為對待患者需耐心細致，體會患者的痛苦，目的是讓患者重建思想、宣泄情感, 幫助患者突破情感障礙，從而改善患者的情緒，提高患者治療的依從性。在配合中藥內服，則心氣和，情志舒，神得安，諸證可解。

5 驗案舉隅

5.1 病案簡介

患者，女，42歲，2020年10月11日初診，患者入睡困難20余年，眠淺易醒，醒后不能入睡，入睡時間約3～4小時/晚，甚者可整夜無法入睡，與情緒好壞呈正相關，常因家庭瑣事心煩動怒，情緒波動大，偶有胸脅隱痛，情緒壓抑、易胡思亂想，納可，小便可，大便干，舌紅苔黃膩，脈弦細。平素月經不規律，經量偏少。6年前于外院診斷為“抑郁癥”，長期服用鹽酸氟西汀膠囊、奧氮平片。完善抑郁自評量表提示：中度抑郁(抑郁評分0.68分)；阿森斯失眠量表提示：失眠(15分)。診斷：郁證失眠，其證為肝郁化火證，以疏肝解郁，泄熱安神為法。擬方如下：北柴胡12 g、桂枝12 g、龍骨20 g、牡蠣20 g、黃芩10 g、鹽黃柏10 g、苦參12 g、梔子30 g、淡豆豉30 g、川芎12 g、當歸20 g、炙甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑(分三次)，內服。另囑患者心情放松，適當鍛煉。二診：患者自述服前方后入睡時間增加至4～5小時/晚，睡眠質量有所改善，但仍感心煩，雙目干澀，且汗多，故在原方上加菊花20 g、浮小麥20 g，依前法繼續服用7劑。三診：患者訴睡眠時間可達6小時/晚，夜間醒來次數減少，情緒較前好轉，服用前方感覺良好，未訴特殊不適，復查抑郁自評量表提示輕度抑郁(評分0.57分)；阿森斯失眠量表：可疑失眠(6分)繼予前方中藥14付鞏固治療。三月后追訪患者，訴失眠癥狀鮮有發生。

5.2 病案分析

患者中年女性，以“入睡困難”為主癥，長達20年余，常因家庭瑣事煩躁動怒，導致肝疏泄不及，氣血上逆，中樞氣機運行失衡，肝郁日久致氣郁化火，故而出現胸脅隱痛，情緒壓抑、易胡思亂想，日久而加重抑郁狀態，肝膽內寄之相火妄升，心神受擾，魂魄不安，故而嚴重影響患者睡眠，出現眠淺易醒，醒后不能入睡。因肝藏魂、升降氣機運行不暢，相火內寄，煩自心生，心火動則相火隨之，于是心火不安，魂無所歸，故凡有夜臥魂夢不安之征，無不皆以治肝為主。綜觀舌脈，治以疏肝泄熱安神，方用柴胡加龍骨牡蠣湯化裁加減。此方以柴胡達疏肝解郁之功效，與桂枝相須為用，二者升散有序，柴胡散之有降，桂枝升之有降，柴胡調節肝氣，桂枝和中胃氣；龍骨、牡蠣二者平肝潛陽、鎮靜安神；黃芩、黃柏、苦參共用清熱燥濕；梔子、淡豆豉解郁除煩，梔子降而不升，泄心肺之火，淡豆豉升而不降，散熱邪之郁結，共使心煩除，郁熱解；川芎、當歸行氣活血調經，炙甘草補脾益氣，調和諸藥。

6 總結

郁證失眠主要發病機理為情志之所傷, 影響五臟, 繼而神不安、夜不寐，認為該病核心病機為情志不暢、心神不安，與心、肝、脾關系有關,與肝最為密切，而又不能拘于肝，因此診斷本病時宜注意情志,臨證上需針對病情的“病、證、癥”變化靈活譴方用藥。如若單單重鎮安神，一因情志不暢而失眠復發，治標不治本。郁證失眠病機錯綜復雜，朱師在臨證中，將其大致分為肝郁化火、痰滯氣郁、心神失養三個證型，本著“觀其脈證，知其何逆，隨證治之”的原則，選方用藥準確，既守大法，又不拘一法，既守常方，又不拘一方。始終以病機為先，同時兼顧其主訴問題，配以經方比對化裁，解決其主要矛盾，靈活辨證，標本并治以圖藥到癥除。朱師針對郁證失眠由心、肝、脾三臟著手，以古方與治療的臨床醫案相結合，辨證施治，依癥選方，隨方遣藥，在配合心理疏導，回訪療效甚佳，值得借鑒。