cN0期甲狀腺乳頭狀微小癌中央區淋巴結轉移危險影響因素的分析

葉鈿均，劉世強

（佛山市第二人民醫院甲狀腺外科，廣東佛山 528000）

甲狀腺乳頭狀癌（PapillaryThyroidCarcinoma，PTC）是最為普遍的甲狀腺惡性腫瘤的病理癥狀，而甲狀腺乳頭狀微小癌（PapillaryThyroidMicrocarcinoma，PTMC）則 是特指那些直徑小于等于1cm的甲狀腺乳頭狀癌。隨著科技的不斷發展和高分辨率超聲在醫學界的應用范圍進一步擴展，廣泛應用極細針細胞學穿刺活檢等醫學技術，PTMC的早期檢出率逐漸增加[1]。作為TPMC最為常見的轉移方式，頸部淋巴結是診斷患者愈后狀態的最關鍵指標。相關指南[2]明確推薦在有效保留病灶側喉返神經和甲狀旁腺的情況下，行病灶側中央區淋巴結清掃術，但對于臨床淋巴結轉移陰性（cN0期）的PTMC患者是否行中央區淋巴結清掃術，國內外醫學界仍有較多爭論。本文分析了本次選取的88位患者的臨床資料，通過患者資料分析了PTMC 中央區淋巴結轉移的危險因素，并為手術方案選擇提供參考數據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇了從2017年1月份到2019年12月份在佛山市第二人民醫院進行就診的cN0期PTMC患者，共88例。其中男性患者18例（20.5%），女性患者70例（79.5%）；年齡18~76歲，平均年齡（45.3±11.7）歲，其中年齡＜45歲：36例，45~54歲：34例，≥55歲：18例；平均腫瘤大?。?.67±0.22）cm；單側單灶性PTMC：60例，多灶性PTMC：28例。本次的研究已經經過了佛山第二人民醫院醫學倫理委員會的審核。納入標準，符合以下4點標準并經病理檢查確診的[2]：①初次就診進行甲狀腺癌手術；②確認了術后病理癥狀為甲狀腺乳頭狀微小癌；③在進行手術時確定采用了中央區淋巴清潔術；④患者擁有完整的臨床資料和之前的檢查記錄。排除標準：①既往曾有過放射治療史；②身體有其他部位來源的甲狀腺繼發惡性腫瘤；③有其他類型的甲狀腺瘤，比如合并髓樣癌等；④有大于1 cm的癌灶存在于多灶PTMC中。

1.2 手術方式 所有患者均順利接受規范化的手術醫治。結合我國在2012年所發布的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南》[2]，在患者針對腫瘤所在現葉以及峽部進行切除手術時，首先要進行聯合并側中央區域的淋巴清潔術，具體的操作如下：①首先，對于在一側的甲狀腺乳頭微小癌進行處理，在進行處理時可以選擇利用甲狀腺葉切除聯合峽部；②如果兩次都已經出現了甲狀腺乳頭微小癌，并且淋巴結已經出現了轉移，那么就可以選擇全/近全甲狀腺切除。在進行中央區淋巴清除時主要的清除范圍包括顴骨夏顏值至胸骨上窩，頸動脈鞘內側之內，背側至椎前筋膜，包括氣管旁、氣管前、喉前淋巴結等。

1.3 觀察指標 本次研究觀察指標包括性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤位置、是否多灶性以及包膜侵犯等。在得出單因素分析結果后，進一步選取有統計學意義的臨床病理學特征進行多因素Logistic回歸分析。

1.4 統計學分析 本次研究以SPSS 22.0軟件做相應的數據統計分析，計數資料以[例（%）]表示，針對組間差異所應用到的是χ2檢驗，通過單因素分析后，針對有統計學意義的因素進行非條件Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 中央區淋巴結轉移影響因素的單因素 在本次的研究過程中選取的80位患者已經有30位患者的術后病理顯示了中央淋巴結轉移（34.1%），其中轉移數量≥2枚者21例（23.9%）。對不同性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤發生部位PTMC患者及其是否有多灶癌、有無包膜腫瘤侵犯等進行單因素分析，結果顯示不同年齡、性別、不同腫瘤發生部位的PTMC患者間中央區淋巴結轉移陽性率差異無統計學意義（P＞0.05）；腫瘤直徑＞0.5 cm的PTMC患者中央淋巴結轉移陽性率（40.6%）明顯高于腫瘤直徑≤0.5 cm的PTMC患者（16.7%），多灶癌患者中央淋巴結轉移陽性率（50.0%）高于單側單灶癌患者（26.7%），存在包膜腫瘤侵犯患者中央淋巴結轉移陽性率（48.5%）高于無包膜腫瘤侵犯患者（25.5%），以上各數據間比較，差異皆具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 中央區淋巴結轉移影響因素的單因素分析［例（%）］

2.2 中央區淋巴結轉移多因素Logistic回歸分析 進一步選取有統計學意義的臨床病理學特征，即腫瘤直徑、是否多灶癌及是否包膜腫瘤侵犯，將這3個因素納入Logistic回歸模型中并對不同的因素進行分析，通過模型處理得出多灶癌是當前PTMC患者中央淋巴轉移的危險因素（OR＞1，P＜0.05）；除此之外的腫瘤直徑以及包膜腫瘤侵犯情況都與淋巴結的轉移情況沒有直接關系（P＞0.05），詳見表2。

表2 中央區淋巴結轉移的多因素Logistic回歸分析

3 討論

隨著甲狀腺超聲檢測技術的進一步普及、居民健康體檢意識的進一步增強，我國近幾年的甲狀腺癌早期發病率已經出現了逐年上升的態勢，甲狀腺癌已成為實體腫瘤中早期發病率增長最快的惡性腫瘤之一。在甲狀腺癌中發病率增長最快的是PTC，而PTMC在PTC中所占的比例較高，PTMC整體預后較好，癌癥相關病死率低至0.34%，但局部癌癥復發率最高可達15%[3]。通過臨床研究，我們已經明確了淋巴結的轉移和PTMC的復發具有顯著關系，可作為評估患者預后的一項重要因素；其中，中央區淋巴結是PTMC最常見的轉移部位，中央區淋巴結轉移陽性的PTMC患者，其早期復發風險明顯高于中央區淋巴結轉移陰性患者[4]。

本次研究中，cN0期PTMC患者在進行術后病理檢查時出現中央區淋巴結轉移的情況已經超過了30%，PTMC早期患者中央區淋巴結轉移具有隱匿性，通過之前的研究結果，cN0期PTMC患者中央區淋巴結發生轉移的概率已經超過了30%[5-6]，之前的結果與本次的研究結果數據一致。但是現階段，患者進行超聲檢查時，中央淋巴結轉移的反應靈敏度較低，為10.9%~38%，故僅依靠超聲檢查容易出現漏診[7-8]。而有研究顯示，根據患者的情況，采用預防性的中央區淋巴結清掃術無法提高患者的生存率，反而帶來了一些負面影響，就像喉返神經及甲狀旁腺損傷的情況，尤其是雙側多發性病灶患者[9]。因此，對于cN0期PTMC患者是否常規行中央區淋巴結清掃術仍存在一定的爭議和分歧，本次重點研究了中央區淋巴結轉移的危險因素，通過本次研究可以幫助總結不同類型的患者發生中央區淋巴轉移的概率，實現個體化治療。

本研究選取0.5 cm作為PTMC病灶直徑的分界值。通過單因素結果顯示，腫瘤的直徑大小、多灶癌及包膜腫瘤侵犯情況對于中央區淋巴結轉移產生的影響是直接性的，然而多因素Logistic回歸模型分析顯示腫瘤直徑大小及包膜腫瘤侵犯對于中央區淋巴結轉移產生的影響并非是直接性的，這與趙秀峰[10]、李曉京[11]等的研究結果并不一致，分析原因可能是存在一些干擾因素，如腫瘤靠近包膜，手術過程有可能破壞包膜，導致術后病理提示已有包膜腫瘤侵犯的可能等情況，具體原因還有待分析并在排除干擾因素后再進一步驗證。但術前進行檢查時提示病灶超過0.5 cm的、存在包膜腫瘤侵犯的患者，依舊建議在進行術中防護時間遲，進行預防性的中央區淋巴結清掃術。

PTMC可呈多灶癌已被廣泛認可，何杰[12]等研究分析得出多灶性腫瘤是PTMC發生中央區淋巴結轉移的危險因素。本研究證實多灶癌確是中央區淋巴結轉移的危險因素，就多灶性PTMC患者而言，以常規處理方式對中央區淋巴結清掃是十分有必要的。

綜上所述，于PTMC中央區淋巴結這一病癥的醫治手段極為多樣，經過本研究得出，多灶癌是PTMC中央區淋巴結轉移的危險因素，當患者表現出cN0期PTMC的病理特征，處理方式應為常規行中央區淋巴結清掃術。