循肝靜脈入路腹腔鏡肝切除術59例臨床分析

屈振，李玉成，陳宇翔，蔡輝華，段云飛，陳學敏

（蘇州大學附屬第三醫院 肝膽胰外科，江蘇 常州 213003）

腹腔鏡肝切除手術近年來發展迅速，目前廣泛應用于肝臟良、惡性疾病的外科治療[1-2]。腹腔鏡操作中，由于操作空間受限，部分目標肝段顯露困難，且外科醫師無法通過手觸覺判斷切除范圍。因此術中如何標定正確的斷肝平面，實現解剖性肝切除尤為重要。Makuuchi[3]提出以肝靜脈為解剖性肝切除的肝內標志。筆者在前期腹腔鏡肝切除經驗基礎上，實施循肝靜脈入路腹腔鏡下肝切除術59例，效果良好，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧收集2019年7月至2020年12月蘇州大學附屬第三醫院肝膽胰外科59 例行循肝靜脈入路腹腔鏡下肝切除術的臨床資料。其中男21 例，女38 例，年齡31～83歲，平均（55.6±11.6）歲。術前肝功能Child-Pugh A級48例，B級11例。術前經彩超、增強CT、MRI或肝臟三維重建等確定肝臟病變部位及毗鄰關系，確定手術方案。本組病例疾病類型：肝細胞癌30 例，肝內膽管結石21 例，局灶性結節增生3例，肝轉移癌3例，肝母細胞瘤1例，肝炎性假瘤1例。具體手術方式：II、III段切除13例，II、III、IV段切除23例，V、VI、VII、VIII段切除7例，V、VIII段切除2例，VI、VII段切除4例，IV段切除2例，VII段切除3例，VIII段切除3例，I段切除2例。

1.2 手術方法

全麻后患者取平臥位，其中肝右后葉切除時右側抬高、右前臂固定于麻醉架。Trocar共4～6孔，布局以目標肝段呈扇形分布，觀察孔和Pringle阻斷孔位于臍周，腹內壓設為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。肝外預置阻斷帶：尼龍帶繞過第一肝門后兩頭一并拉出阻斷孔，通過塑料阻斷管，結合血管鉗在體外實現反復阻斷和松開。

根據病灶位置采用前入路或背側入路，行前入路時，術者通常先解剖目標肝段肝蒂并結扎，待肝表面形成缺血線后持超聲刀從腹側開始斷肝，向頭側逐層推進。必要時輔助術中超聲定位肝靜脈走行（圖1A）。首先解剖顯露肝靜脈起始部，然后循靜脈主干走行逆行向肝靜脈根部解剖（圖1B）。斷肝過程中遇直徑＜1 mm管道使用超聲刀直接離斷，≥1 mm管道采用鈦夾或Hem-o-lock夾夾閉，肝蒂或肝靜脈根部可使用切割閉合器離斷（圖1C）。對于肝臟VII、VIII段切除時，多需借助腹腔鏡下超聲定位Glisson蒂根部和肝中、右靜脈走行，由肝背側入路直接進行斷肝，斷肝時采用“小口快進”方法，配合吸引器推撥，暴露相應肝靜脈及屬支（圖1D、E）。斷肝過程中遇出血可收緊肝外預置阻斷帶（阻斷15 min，松開5 min，循環往復），對于肝靜脈篩孔＜3mm者可速極紗壓迫止血，篩孔≥3 mm者可使用4-0 Prolene線縫合止血（圖1F）。斷肝過程中麻醉應控制性降低中心靜脈壓（CVP），CVP應控制在5 cm H2O以內。

圖1 循肝靜脈入路腹腔鏡肝切除術中操作圖

2 結果

本組病例35例鞘內阻斷，24例鞘外阻斷，其中51例配合Pringle（15+5）min阻斷第一肝門，最多阻斷5 次，累計肝門阻斷時間最長約75 min，22 例術中解剖第二肝門聯合肝靜脈預阻斷。術中入路：循肝左靜脈13 例，肝中靜脈30 例，肝右靜脈7 例，肝左+肝中靜脈2 例，肝右+肝中靜脈7 例。手術時間（155.8± 71.3）min，術中出血50～600mL，無中轉開腹病例。術中縫合肝靜脈5例，其中1例為肝右靜脈根部切割閉合器“爆釘”裂開。CO2栓塞4例，經暫停氣腹、頭高腳低右側抬高位、呼氣末正壓通氣、肝靜脈妥善止血等好轉。肝功能術后第三天較第一天好轉[ALT（158.6±153.9）U/Lvs（205.7±223.0）U/L，AST（63.3±64.6）U/Lvs（189.9±194.0）U/L，白蛋白（39.9±5.6）g/Lvs（40.5±5.5）g/L，總膽紅素（16.7±9.1）μmol/Lvs（19.0±8.9）μmol/L，直接膽紅素（7.1±5.0）μmol/Lvs（7.5±4.8）μmol/L]。術后膽漏4例，胸腹水7例，均經保守治療治愈，無腹腔出血、肝衰病例，無再次手術和死亡病例。術后住院時間為（7.9±5.4）d。

3 討論

循肝靜脈入路肝切除目前已成為解剖性肝切除的標準之一。最早由日本Makuuchi倡導，其認為肝靜脈主干作為肝內各段之間的分界線，術中顯露肝段之間的標志性肝靜脈是解剖性切除任何肝段和亞肝段的基本要求，對于術中未能顯露肝靜脈而遺留靜脈旁的無效肝組織，有增加術后膽漏、肝膿者甚至腫瘤復發風險[3]。傳統通過缺血線或染色線方法確定斷肝平面，常因肝內分界不明顯而影響斷肝效果，循肝靜脈入路肝切除是目前確定肝內切除平面、實現解剖性肝切除的最佳方法之一[4]。

3.1 肝靜脈的定位和解剖暴露

循肝靜脈入路腹腔鏡肝切除的關鍵在于肝靜脈的定位、解剖和顯露。術前準確的CT、MRI等有助于評估肝靜脈的走行和變異，對大范圍或特殊部位肝切除者，術前肝臟三維重建十分必要，可全方位的評估病灶與肝動脈、門靜脈、膽管、肝靜脈或下腔靜脈各管道之間的空間立體關系[5]。循肝靜脈入路行腹腔鏡肝切除對手術視野、操作空間、解剖操作等要求較高，目前多使用腹側至背側、尾側至頭側常規入路，此時操作更為直接，符合操作習慣[6]。手術時，肝靜脈解剖顯露從肝靜脈末端開始向根部進行，直至解剖斷肝至第二肝門處[7]。對于部分特殊肝段腫瘤，如肝VII段腫瘤可施行肝背側入路，此時分離到VII段肝蒂血管距離較短，結合術中超聲定位可獲得快捷斷肝入路。術中正確、快速的定位肝靜脈常需通過解剖分離目標肝段入肝血流，依據肝實質表面缺血線獲得，如II、III、IV段肝切除時因目標肝段肝蒂解剖較為容易，通常通過選擇性阻斷入肝血流獲得缺血線，進而分離肝臟暴露肝左或肝中靜脈。而對于V、VI、VII、VIII段肝蒂因分支較多且位于肝實質內，通?？刹捎梅聪蜃钄喾ǐ@得缺血線或結合腹腔鏡下超聲的應用，有助于術中準確定位肝中或肝右靜脈，以減少術中損傷。

3.2 出入肝血流的控制

因肝靜脈壁菲薄術中極易破裂出血，因而術中肝靜脈出血、氣體栓塞等并發癥的防治關系到手術成敗。術中選擇合適的肝血流控制方法尤為重要，由于肝段之間廣泛交通支的存在，預先解剖目標肝段的肝蒂施行選擇性入肝血流阻斷時肝斷面仍有出血。因此，為了減少失血，很多情況下仍會結合Pringle法阻斷。本組病例均采用“15+5”模式，最多阻斷5次，累計時間最長75 min。筆者通過塑料導管體外阻斷第一肝門方式，具有快速、便捷、反復的優勢，且阻斷孔設計在標本取出切口延長線上并不增加體表創傷。對于術中第二肝門的解剖有學者認為會增加肝靜脈損傷，導致出血、CO2栓塞的發生[8]。本組病例大多第二肝門游離只解剖下腔靜脈窩，其中18例顯露肝左靜脈或肝左、中靜脈共干部分，4例顯露肝右靜脈根部，通過帶線結扎目標肝段肝靜脈根部，術中出血、CO2栓塞發生率明顯減少。

3.3 術中肝靜脈出血和氣體栓塞的處理

出血是腹腔鏡肝切除術中轉開腹的主要原因，本組無中轉開腹病例。術中暴露、解剖肝靜脈主干及屬支時找準組織間隙，掌握正確的分離方向、角度和力度，操作輕柔，避免強行分離，戳傷血管。一旦肝靜脈破損出血，助手在充分暴露下如破口較小呈篩孔狀，局部可以速極紗壓迫止血，如破口較大，則需打開血管周圍肝組織，充分顯露靜脈破損處，用4-0 Prolene線縫合修。此外，肝靜脈破損較大時，CO2氣體急速入血可導致氣體栓塞風險，我們既往研究發現，腹腔鏡肝切除術中CO2氣體發生率達3.7%，最嚴重1例導致心跳驟停，通過胸外心臟按壓、暫停氣腹、壓迫靜脈破口、采用頭低腳高右側抬高位，通氣模式改為呼氣末正壓通氣（PEEP）、快速補液等措施后搶救成功[9]。

總之，循肝靜脈入路腹腔鏡下肝切除安全可行，關鍵在于準確定位肝靜脈，然后循肝靜脈找到合適的斷肝平面，斷肝過程應避免肝靜脈損傷和氣體栓塞。