我國公立醫院住院退費內部控制研究

劉穎

摘要：近日，國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合印發了《公立醫院內部控制管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），取代了《衛生部關于印發<醫療機構財務會計內部控制規定（試行）>的通知》（衛規財發〔2006〕227號）?，F在的《管理辦法》在各個維度上都有了更加完善的轉變。然而，時至今日，公立醫院內部控制建設的整體情況并不是盡如人意。其中，住院退費風險存在于各個公立醫院的內部控制建設之中。本文旨在通過從內部控制角度對X醫院住院退費流程進行研究，探究公立醫院的內部控制建設情況，并對公立醫院住院退費流程從內部控制角度提出優化建議。

關鍵詞：內部控制;公立醫院;住院退費;流程優化

1.引言

1.1 內部控制概念和政策背景

1.1.1 內部控制概念

內部控制產生于 20 世紀初資本主義經濟迅速發展的西方國家。1972 年，美國審計準則委員會（ASB）所做的《審計準則公告》，該公告循著《證券交易法》的路線進行研究和討論，對內部控制提出了如下定義：“內部控制是在一定的環境下，單位為了提高經營效率、充分有效地獲得和使用各種資源，達到既定管理目標，而在單位內部實施的各種制約和調節的組織、計劃、程序和方法?！眱炔靠刂剖且粋€管理活動，更確切的說，是一種治理活動，屬于內部約束機制的重要組成部分。其次，內部控制是一個流程管理，它強調的是過程而不是結果。

1.2 醫院內部控制建設現狀與問題

而隨著新醫改的進行，國家對醫院內部控制的建設提出新的要求。公立醫院對比于其他事業單位而言，具有典型性和特殊性，既不同于一般類型的事業單位，具有經濟業務活動復雜，涉及資金量大，由業務端傳導至經濟管理端容易出現違規的問題及腐敗現象，公立醫院又不同于一般的企業，其社會效益大于經濟效益，但自身又有生存的壓力。

內控是一種自我約束管控，是醫院為了能更好的查漏補缺，防范風險，堵塞漏洞而建立的。屬于醫院長遠規劃與戰略運行中不可缺少的一環，不應僅靠外部監管方的推動建立。當然由于我國公立醫院特殊的體制原因，決定了公立醫院的管理者更樂于接受外部監管者的推動，沒有能夠主動意識到并積極建立。并且如果只是將外部提出的要求落實了，但無人考核監管，就必然會流于形式。未來內部控制的信息化不是一個獨立的系統，必須融入業務系統中，與HRP、HIS系統相互融合，實現目標可控，風險可控。內部控制需要貫穿醫院的日常管理，通過規范經濟活動，使醫院日常業務活動更加規范，最終實現業務目標。

2.案例分析

2.1產生退費的原因

2.1.1自費轉醫保

患者類別由住院時的普通自費，變更為醫?；颊?，需要將患者變更前的自費金額轉劃醫保，多出的數額予以退費。

2.1.2系統自動計費、醫囑未執行先行計費

有的科室將一些尚未執行的治療和治療操作中未使用到的材料預先錄入計價，并且存在系統自動計費未做項目情況，導致出現不切實際的收費項目。此外，還存在病人已停止治療，但醫生未及時停醫囑，造成仍按原醫囑計價，多收費。

2.1.3患者先治療后補齊住院費用

出于人道主義與醫者救死扶傷精神，患者住院時若為自費患者交納3000元預交費用，若為醫?；颊邉t交納2000元預交費用，之后的住院費用從預交款中劃提，若患者住院期間費用超出預交款，各科室有權給予患者2萬額度賒賬，患者出院時，則多退少補。但由于醫患糾紛或是患者，導致醫院追賬困難，產生壞賬。

2.1.424h退費缺少審批環節

如患者在24h內退費，僅有護士長審批，但未明確負責人，也無人簽字，缺少監管，容易滋生人情舞弊現象。

2.2可能存在的問題

2.2.1填報審批環節

“護士（長）依據HIS系統中收費項目及數量填寫《住院患者退費審批單》或24h以內在HIS系統中勾選確認”

涉及主體：患者、護士、醫生、護士長

①醫囑執行情況確認困難

退費時，臨床醫護、執行科室的人員能否準確確認患者醫囑執行情況，確認退費項目及數量，不多計不少計。先計費后執行導致退費時，醫護有可能會遺忘部分醫囑執行情況。

②醫護填報確認是否盡職盡責

填報審批的護士（長）是否盡職盡責，是否和臨床醫護確定醫囑執行情況，若填報審批非同一人，審批人員能否發現問題，發現了問題是否反饋。

③流程、表格設計沒有為醫護提供便利，耗時耗力

醫護需要向醫生問詢醫囑執行情況，并自行填表，占用醫護大量時間，導致辦事難，確認難，極易引起多退或者少退，引發醫患矛盾或醫護怨懟。從而導致填報審核人員敷衍了事，沒有按規定填報申報表，并且有可能相互串通滋生人情或以此牟利。例如：有的醫生打印簽名，填報字跡不一。

④權限責任不明

負責人規定不明確，一個科室出現多人簽名或無人簽名情況，導致收費處收到退費單時，無法確認簽名是否有效，并且導致后續追責困難。

⑤缺少有效監管

現有流程沒有得到有效監管，尤其是沒有對填報和確認的負責人進行有效監管，審批單的完成，只經過一人之手，導致給予敷衍者方便，帶給盡職者麻煩。

2.2.2根本問題

信息化程度不夠，無法確定哪些醫囑已執行，導致問詢成為最麻煩的過程，甚至由于缺乏監管，問詢過程有可能被敷衍或省略。

3.建議

3.1信息化改進：建立信息化系統

提請醫院相關部門完善HIS信息系統功能控制鍵設，在醫生工作站、藥品處方、收費管理系統等設置關聯信息，盡可能將工作智能化、格式化;運用計算機邏輯判斷程序對系統進行邏輯控制，設置系統預警線，降低因工作失誤造成的退費作業發生率。例如：每做一項，臨床醫護就在電子系統醫囑上打鉤;設置常用藥械及服務，填報人員只用填寫藥械使用數量和服務次數時長。

3.2非信息化改進

明確崗位責任，確保不同崗位之間各司其職、互相監督、互相制約。

3.2.1堅持醫囑先執行后計費的收費方法

每日上午8：00（或其他時點）對住院病人前一天的費用進行劃費。如果病人在劃費前中途出院，則多記今天已做的項目。無需退去好幾天的醫囑，只用計算出院當天的費用。

3.2.2設立專門人員每天對所退費用進行進行復核

結合HIS藥械系統、檢查系統，復核人員需每天對接臨床醫生護士，核對醫囑的執行情況，確定醫囑是否未執行;還需每天對接藥械處和設備處，審核藥械設備的使用情況。結合雙方審核情況，確保醫囑的實際執行情況，對醫生進行監管。醫囑執行情況-復核人員-藥械設備使用情況（藥械設備使用需要登記，審核人員先核查總數，若出現異常，則查詢各科室使用情況），若存在差異，則對填報審批人員進行問詢，梳理退費流程，確定差異導致因素。

3.2.3設立重要性水平，并找出重點科室，或監管薄弱環節，重點復核或定期抽查審核工作

根據對醫院退費流程整體風險的把握，設立重要性水平，防范重大錯誤退費風險，例如：設立500元的重要性水平，復核人員重點對500元以上的退費金額進行復核審查，但同時不能忽略小額錯誤退費的的累計風險，需對相近時間同科室出現多筆低于500元的非正常退費進行審查。并且可根據各科室錯誤退費不同風險，找出重點復核科室，或監管薄弱環節，單獨設立更低的重要性水平。例如：明確住院收費處無法辦理的退費項目，針對此類項目，重點復核。

3.2.4定期出具退費復核報告，設立獎懲機制

復核人員每月發布醫院退費復核報告。寫明復核工作執行情況和重點，對各科室的退費執行情況進行評價并針對問題給出改進意見。住院處需根據報告，對各科室的退費工作執行情況設立一定獎懲機制，對未按規定流程執行退費的科室和科室負責人進行通報批評并降低其重要性水平，列為下月的重點復核科室，對按規定執行的科室可適當增加其重要性水平，減少對其的復核工作。獎懲機制是實現閉環管理的關鍵，幫助復核工作的進行。

3.2.5明確各科室退費負責人

分發宣傳退費流程表與具體規定，落實各科室負責人。每個科室只能由一個負責人簽字審批，并且申報表的簽字必須由執行科室負責人完成，禁止由他人代簽、由電子打印簽字。若病人辦理退費時，負責人不在，則報批上級（分管院長或院長）審批。復核人員需定期抽查申報表筆記是否一致，是否存在非負責人簽名情況。

參考文獻：

[1]李鳳鳴.內部控制學[M].北京：北京大學出版社，2002：3.

[2]毛付根.管理會計[M].北京：高等教育出版社，2007：1.

[3]楊穎.淺議管理會計在內部控制中的應用[J].財會研究，2015（01）：44-45.

[4]朱清海.基于內部控制體系的管理會計應用[J].財務與會計，2014（12）：28-29.

[5]關于印發 《行政事業單位內部控制規范[試行]》的通知[財會[2012]21號]. .

[6]財政部.行政事業單位內部控制規范（試行）[Z].2012.