肺部惡性腫瘤熱消融系列并發癥防治的文獻復習

丁榮 牛有權 黃明 趙玲 楊銀山 吳起杰 譚驊 周勁梅

熱消融技術是治療肺部原發和繼發腫瘤的重要手段，臨床以射頻消融和微波消融應用居多。因熱消融具有微創、并發癥少、可重復性強和住院時間短等諸多優點，現廣泛應用于臨床，尤其適用于不能耐受外科手術的老年患者[1]。雖然該技術治療肺部惡性腫瘤并發癥發生率低且癥狀輕微，但對于部分合并肺部基礎疾病的老年人，術后發生嚴重并發癥風險較高，甚至危及患者生命，故如何科學預防和有效治療相關并發癥至關重要。

熱消融并發癥發生的部位按消融路徑由外向內包括皮膚、胸膜和肺實質，亦包含神經、血管和骨質等部位的損傷。高達50%的患者圍手術期會發生不良反應或并發癥[2]，大部分癥狀表現輕微，而且多數通過術前精準評估和采取相應預防措施可有效避免，但部分嚴重并發癥后果嚴重，需引起臨床醫生重視?，F結合文獻和我中心經驗對射頻消融和微波消融治療肺部惡性腫瘤系列并發癥的發生機理和防治措施進行總結闡述。

一、消融后綜合征

消融后綜合征是一個寬泛概念，是指消融后出現的常見不良反應，約2/3病例會發生。臨床表現主要為周身不適、胸部輕微疼痛、低熱（體溫＜38.5℃）、咳嗽、惡心、嘔吐等。通常認為是腫瘤消融后組織壞死吸收和炎癥因子釋放所致，多數經對癥處理后3～5 d癥狀消失[3]。

二、疼痛

疼痛是肺部腫瘤熱消融常見的不良反應，發生率39.3%～46%，通常數天可緩解，有的持續1～2周，疼痛不能耐受時需要口服藥物止痛治療[3-4]。按神經解剖理論而言，肺屬內臟感覺纖維支配，數目較少且細纖維占多數，疼痛閾值較高，一般燒灼并不產生痛覺，但在病理或極強烈刺激時可產生痛覺[5]。故肺部腫瘤熱消融時溫度過高或刺激胸膜可產生明顯疼痛，疼痛程度直接決定手術能否順利完成，故科學管理不可忽視。

肺部腫瘤消融可采用局部麻醉或全身麻醉，二者各有優勢和不足。局部麻醉簡單易行，操作方便，但對疼痛控制不及全身麻醉。我中心采用局部麻醉聯合靜脈輸注冬眠合劑取得滿意止痛效果，所有病例均順利完成手術。對于特殊不能配合局部麻醉的患者可考慮全身麻醉，全麻患者舒適度較高，且插管的全身麻醉可有效控制呼吸，有利于提高穿刺精準度。Chung等[6]研究顯示全身麻醉下的高頻噴射通氣與清醒鎮靜狀態下的正常呼吸相比，更有利于肺腫瘤消融。但全身麻醉需麻醉師全程配合，部分機構受人員條件限制，無法全面開展。Hoffmann等[7]稱消融相關并發癥發生率和腫瘤局部控制率與采用何種方法麻醉并無相關性。

肺部腫瘤熱消融圍手術期疼痛主要與消融導致胸膜機械和熱損傷有關，且腫瘤離胸膜距離越近術中疼痛越明顯，這與支配胸膜的神經與肺實質不同有關，臟層胸膜并無痛覺，但壁層胸膜受臂叢及肋間神經支配，強烈熱刺激后會引起體腔壁疼痛[8]。Okuma等[4]研究顯示腫瘤距胸壁＜ 1 cm的肺腫瘤消融時更易出現疼痛，故對于毗鄰胸膜的腫瘤，選擇斜行穿刺路徑代替垂直路徑可減少疼痛[9]。文獻報道顯示，與射頻消融相比，微波消融疼痛較輕，人工氣胸可緩解胸膜下惡性腫瘤微波消融時疼痛，并且對于特殊部位惡性腫瘤，低功率長時間消融也是緩解疼痛的有效辦法[10-11]。

總之，充分有效麻醉胸膜、選擇適合穿刺路徑和適合消融功率是控制疼痛的關鍵。但術后持續劇烈疼痛不要盲目歸類為消融后綜合征，其往往與嚴重并發癥發生有關[12]，如膿胸等，需高度重視，密切觀察。

三、皮膚燒傷

皮膚燒傷在肺部惡性腫瘤消融手術中并不多見，Sano等[13]報道2例肺部惡性腫瘤射頻消融后皮膚燒傷。我中心發生1例肝癌肺轉移瘤微波消融后皮膚燒傷病例（見圖1），患者體型偏瘦，腫瘤緊鄰胸膜，選擇垂直路徑進針，術中皮膚燒傷，保守治療效果不佳，后經外科清創縫合后愈合。該病例發生并發癥主要原因是消融路徑選擇不恰當，微波消融時熱能后沖傷及皮膚。故對于毗鄰胸膜的惡性腫瘤，微波消融和射頻消融時預防皮膚燒傷的主要措施是盡量選擇斜行穿刺路徑而不是垂直的短路徑，進而避免熱能后沖傷及胸膜和皮膚，并可減少支氣管胸膜瘺發生[14]。因微波消融較射頻消融相比，熱量后沖顯著，穿刺路徑優選斜行。但選擇斜行穿刺路徑需經過較多正常肺組織，會增加氣胸發生率，降低穿刺精準度。

圖1 42歲男性患者，原發性肝癌并右肺轉移

四、胸膜相關并發癥

（一）氣胸

氣胸是肺部熱消融常見的并發癥，發生率為15%～50%，大多數患者癥狀輕微，無需特殊治療。若氣胸癥狀加重，需立即行胸腔閉式引流，約20%患者需要引流[15]。部分病例引流后氣胸仍不緩解，則需要考慮其他方法治療，如胸膜硬化和胸膜固定，文獻報道稱1.6%的氣胸患者需要行胸膜硬化治療[16-17]。

持續性氣胸和遲發性氣胸（術后72 h發生）需要警惕支氣管胸膜瘺發生[18]。氣胸發生高危因素包括男性患者、年齡＞ 60歲、穿刺路徑長、肺氣腫、肺大泡、腫瘤直徑＜ 1.5 cm、腫瘤位于肺下葉、單次消融多個腫瘤、單個腫瘤穿刺次數超過3次和穿刺路徑經過葉間裂等[19-20]。既往行外科手術患者，因術后胸膜粘連，反而發生氣胸風險較低[21]。肺穿刺活檢與肺消融同步進行會導致氣胸和出血發生增加，使用同軸導管可有效減少氣胸和出血的發生。但氣胸可視為雙刃劍，合理利用氣胸不僅可以保護重要臟器，而且還可減少疼痛。對于毗鄰胸膜、心臟和縱膈腫瘤，通過人工氣胸可避免其損傷，減少嚴重并發癥的發生[11]。但我們認為人工氣胸會降低穿刺精準度，我中心有6例患者穿刺活檢和微波消融同步進行，其中2例穿刺活檢后出現中量氣胸，消融針經過氣體難以準確穿刺至靶區，而且隨著路徑調整次數增加，氣胸量逐漸增加，遂立即胸腔穿刺置入16G導管，用注射器將氣體最大程度抽吸后精準穿刺至腫瘤靶區，2例病例最終均成功消融；術后暫不拔管并連接胸腔閉式引流水封瓶，隔日復查胸部X線確認無氣胸后拔管。

氣胸有效預防手段包括選擇肺功能正常病例，制訂合適穿刺路徑，減少穿刺次數和提高穿刺成功率等，選擇適合體位也至關重要，研究發現俯臥位可減少氣胸發生[22]。發生氣胸后應密切觀察患者反應，必要時果斷行胸腔閉式引流。

（二）胸腔積液

肺部腫瘤熱消融后胸腔積液發生率在15.3%至60%不等[23]，通常與肺部感染伴隨出現，無典型癥狀，大多無需特殊治療，大量積液則需要行胸腔閉式引流。胸腔積液發生原因通常認為是消融時胸腔溫度升高，熱傳導致胸膜炎，主要與腫瘤毗鄰胸膜（距離＜ 1 cm），使用多極消融針和長時間消融等因素有關[3]。預防措施類似氣胸。

（三）無菌性胸膜炎

無菌性胸膜炎發生病例較少，Kashima等[17]報道其發生率為2.3%，發生原因主要與消融穿刺的次數和患者消融前是否有系統化療有關，化療后免疫抑制是誘發胸膜炎主要原因[24]。典型病例會出現胸痛等癥狀，經保守治療大多數可痊愈[17]。我中心對無菌性胸膜炎以及誘發少量胸腔積液患者采用體外高頻熱療取得滿意效果，既促進積液吸收又可緩解疼痛。

（四）支氣管胸膜瘺

支氣管胸膜瘺是一種罕見的嚴重并發癥，發生率為0.4%～0.6%，發生原因與腫瘤位置關系密切，離胸膜距離越近越容易發生，實際是消融時過高溫度導致不可逆胸膜損傷[25]。保守治療通常效果不佳，往往需要手術治療或內鏡栓塞瘺口[26]。氰基丙烯酸酯正丁酯膠和碘化油經皮封堵也是一種不錯的治療方法[27-28]。消融術后氣胸持續加重或出現遲發性氣胸需警惕支氣管胸膜瘺發生，預防措施包括選擇合適患者和制定合適消融路徑，如選擇切線平行胸膜路徑進針等[29]。術者往往擔心穿刺道出血和針道轉移，拔針時常規消融穿刺道，但穿刺道消融易導致支氣管胸膜瘺發生[30]，我中心處理穿刺道一般采用帶溫度快速拔針而不是電凝穿刺道。

五、肺實質和血管相關并發癥

（一）肺實質出血

消融過程中肺實質出血的發生率為5.7%～18%[31]，大多數病例無需特殊治療，嚴重出血則需要動脈栓塞或外科手術干預。出血與腫瘤位置、腫瘤大小、反復多次穿刺、腫瘤位于肺底和中肺部、穿過肺實質的針道距離＞ 2.5 cm、消融針穿過肺血管、采用多極射頻消融針消融等有關[17,31]，若傷及肋間動脈或胸廓內動脈可能導致血胸發生。理論上而言，肺腫瘤熱消融并不容易出血，若發現出血，及時消融即可止血。因肺組織疏松，少量出血即表現為肺部大片高密度出血灶，導致靶腫瘤難以清晰分辨和準確穿刺，進而影響手術療效。我中心的經驗是如術中發現消融針穿刺傷及小血管發生出血，切記不要盲目拔針，應即刻進行消融止血后再次調整電極。出血的預防措施包括選擇適合病例、優化穿刺路徑、提高穿刺精準度等?；顧z與消融同步進行時，可將活檢針、消融針同時穿刺至腫瘤合適位置，取材后立即消融可減少氣胸和出血發生，或使用同軸導管也可減少出血風險[30]。

護理干預前，兩組患者量表各評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組行不同護理后較干預前相比，睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、日間功能及安眠藥物評分均降低，且觀察組護理后上述評分改善更加顯著，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

（二）咯血

咯血是肺部腫瘤穿刺活檢常見的并發癥。文獻稱熱消融圍手術期咯血發生率為3%～16.1%[4,14,19]，與血管損傷密切相關。多數出血量較少，經內科止血治療后3～5 d緩解，保守治療無效需果斷行動脈栓塞或外科手術[3]。大咯血發生率約9%，是導致患者死亡的主要原因[3,17]?？┭l生高危因素與肺實質出血相似，主要是機械性損傷血管所致。發生咯血或肺實質出血時CT血管造影是重要檢查手段[23]，可明確出血責任血管，有利于精準動脈栓塞。我中心發生1例術中咯血病例，發生原因主要為腫瘤較小，直徑約2 cm，位置深，進針約8.5 cm，腫瘤周圍毗鄰血管，穿刺到位后出現咳嗽并持續咯血，立即開始低功率微波消融，患者咯血逐漸停止，術后未發生咯血。

（三）肺部感染

1.肺炎

肺炎發生率為1.8%～5.7%[4,7,23,32-33]，臨床表現取決于肺炎的嚴重程度。原發性肺腫瘤、過大的消融體積和既往是否行外照射放療與肺炎發生息息相關，尤其是既往行外放療患者消融后更易發生肺炎，且往往比較嚴重，所以外放療后至少間隔3個月才可行消融[32]。多數病例經抗炎等治療可痊愈，嚴重感染者后果嚴重甚至可能導致患者死亡，尤其是間質性肺炎[33]，但預防性使用抗生素并未減少肺部感染發生[34]，預防肺炎發生的措施主要是嚴格掌握適應證，不要過大體積消融，尤其是要充分評估既往曾行外放療的患者。我中心曾發生2例消融后重度肺部感染病例，其中1例的發生高危因素為高齡和肺氣腫，術后出現發熱，盲目考慮為消融后綜合征，后癥狀逐漸加重，經積極抗感染后好轉出院；另外1例是結腸癌雙肺6個轉移瘤患者，肺部轉移瘤分3次消融，第3次消融后出現肺部感染和肺不張，經抗感染治療后痊愈出院，發生原因與患者多點消融和消融間歇系統全身化療有關。

2.肺膿腫

肺膿腫發生率0～2.7%，肺膿腫發生與肺氣腫關系密切，主要是因為肺氣腫肺泡灌注和通氣減少使肺實質更容易受到熱損傷，消融時導致過多肺組織壞死而繼發感染[17]；一旦發生，需果斷穿刺引流，引流后膿毒癥在48 h內通?？娠@著改善，平均消退時間為 10～15 d[35]。

3.空洞

4.肺曲霉菌瘤

消融后發生肺曲霉菌瘤罕見，文獻以個案報道為主。肺曲霉菌瘤是一種真菌感染，好發于消融后空洞形成的病例；最常見于肺上葉，通常無特異臨床表現，最常見的癥狀是咯血、慢性咳嗽和乏力。血清學具有良好的敏感性和特異性，是常用的診斷方法[38-39]，但一些不典型病例與厚壁空洞等難以鑒別，需采取組織活檢進行確診[2]。治療措施主要是抗真菌治療和手術治療，但能否手術要取決于患者的年齡和心肺功能等。曲霉菌通常不耐熱，在50～60℃環境暴露3～4 min即可消滅，有的學者選擇再消融進行治療肺曲霉菌瘤[40]，但報道鮮少。

六、血管源性并發癥

（一）肋間動脈假性動脈瘤和肺動脈假性動脈瘤

肋間動脈假性動脈瘤和肺動脈假性動脈瘤均為消融罕見并發癥。肋間動脈假性動脈瘤主要發生原因是機械損傷肋間動脈，預防措施主要是制訂合理穿刺路徑，如盡量避免椎旁進針可減少其發生，介入動脈栓塞是首選治療[23]。肺動脈假性動脈瘤發生率為0.2%[41]，熱和機械損傷血管壁是主要原因，0.01%～0.47%的病例會發生動脈瘤破裂，死亡率高達33%～80%，一旦發現需行CT血管造影檢查評估判定責任血管，因30%～40%病例會發生再出血，而且再出血的病例幾乎均死亡，故及時治療至關重要，治療方法包括血管栓塞和外科手術[23,42]。

（二）空氣栓塞

空氣栓塞也是嚴重的罕見并發癥，發生率為0.1%[30]。發生原因大多與消融電極穿刺造成的支氣管與血管交通，與使用同軸導管有關[43]，位于肺下葉腫瘤和俯臥位也是空氣栓塞的高危因素。損傷機制一方面為針尖傷及肺靜脈，導致支氣管靜脈瘺；另一方面是術中空氣進入肺動脈循環，通過肺微血管到達肺靜脈循環[44]。預防措施包括避免正壓通氣和選擇合適病例等。一旦發生，務必100%氧氣吸入，通常采用平臥位，條件具備時需高壓氧療以促進氧氣置換栓塞空氣中的氮氣，從而促進空氣的吸收。有的學者推薦垂頭仰臥位減少窒息癥狀，但尚有一定爭議[23]。

七、神經損傷

神經組織對熱敏感，損傷程度取決于溫度高低和暴露時間，以42.2℃持續暴露50～60 min或70℃持續暴露5 min會出現不可逆損傷[45]。雖肺部腫瘤熱消融神經損傷罕見，但熟悉肺部神經解剖，全面認識神經損傷機制和如何避免其發生極其重要。損傷原因與腫瘤的位置關系密切，靠近胸膜的腫瘤易損傷肋間神經。位于肺上葉腫瘤易傷及臂叢神經，發生率＜ 1%[46]，主要為星狀神經節損傷，表現為Horner綜合征，一般后果不嚴重。喉返神經、膈神經損傷后癥狀和損傷嚴重程度有關，嚴重可能導致呼吸衰竭[45]，膈神經損傷發生率1.3%，膈神經與靶腫瘤距離＜ 1 cm更易損傷，術中患者訴肩部疼痛時，我們要警惕膈神經損傷可能[47]。預防神經損傷主要措施是要熟悉神經解剖以及其在胸腔走形，同時消融時可以在神經旁插入熱電偶檢測溫度，從而避免損傷[48]。

此外，還有其他并發癥如肋骨骨折、膈疝和針道轉移等[2,49]，臨床發生較少。

總之，熱消融治療肺部腫瘤安全有效，雖并發癥發生率低，但部分并發癥后果嚴重，需要引起我們的高度重視，采取合理措施避免其發生。