新冠肺炎疫情期間美國防護類醫療器械的應急監管措施與思路

裴曉輝 張云 周良彬 張春青

1 中國醫療器械行業協會 （北京 100035）

2 廣東省醫療器械質量監督檢驗所 （廣東 廣州 510663）

3 中國食品藥品檢定研究院 （北京 100050）

內容提要： 目的：探討美國新型冠狀病毒肺炎疫情期間防護類醫療器械的應急監管措施和思路，為我國相關工作提供參考。方法：整理分析美國在新冠肺炎疫情期間發布的防護類醫療器械相關指南、政策和法規。結果與結論：美國的醫療器械監管機構在新冠肺炎疫情期間，對于防護類醫療器械的應急監管措施，以部分監管政策要求的讓步、系列相關程序的減免，引導、服務促進緊缺物資供應量的提高，同時堅持保障產品基本性能和控制主要風險的基本原則，追求供應量和防護質量的最優平衡。

2020年全球新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情迅速蔓延，防護類醫療器械的短缺成為在各國普遍存在的現象和難題。在這場疫情中，美國感染人數以百萬計，居全球之首，同時作為醫療器械的生產大國和主要消費市場之一，美國的醫療器械監管一直以來都處于領先的地位，為全球各個地區的監管者引為重點參考對象。目前，由于我國疫情得到有效控制，且全球疫情仍然處于較為緊張困難的階段，我國前期激發的防護類醫療器械行業產能開始面向全球尋求銷售市場，美國是其中最為重要的目標市場之一。本文旨在通過對疫情以來美國醫療器械監管監管針對疫情中防護類醫療器械急缺這一形勢所采取的應急措施和政策進行整理分析，為我國行業相關工作提供參考思路和資料信息。

1.公共指南文件

1.1 醫療器械物資總體應對策略

疫情期間，美國疾病預防與控制中心（Centers for Disease Control and Prevention，CDC）發布應急策略指導醫護人員獲取和使用有限的醫療器械物資來獲得較好的防護效果[1]。分別針對眼部防護、隔離衣、手套、面罩、N95呼吸器、有源空氣凈化呼吸器、彈性橡膠呼吸面罩、呼吸機提供了疫情期間的應對策略，這些策略通常分為三類情況：

常規策略：在醫療機構的一般日常感染預防和控制計劃中應已經實施的措施，由工程設計控制、管理控制和個人防護裝備控制組成。

應急策略：在預期的個人防護裝備短缺期間可以臨時使用的措施。

危機策略：與美國的護理標準不相稱的策略，但在已發生的個人防護裝備短缺期間可能需要考慮采用。

1.2 以優化N95呼吸器供應的策略為例說明

N95呼吸器是指過濾至少95%的空氣微粒，不耐油。以優化N95呼吸器供應的策略為例，這三類策略具體包括以下內容[2]。

常規策略：①工程設計控制：空氣感染隔離室的選用，物理屏障的使用，通風系統的適當維護；②管理控制：限制到院患者數量、遠程醫療、排除不相關的醫護人員、限制醫護人員和患者的碰面、排除確診或疑似患者的訪客、源頭控制（佩戴普通口罩）、患者的隔離、醫護人員的隔離、N95呼吸器使用培訓（何時使用、如何使用）、即時的適合性測試、培訓時呼吸器的節省、定性的適合性測試（替代在呼吸器上打孔的定量測試，節省呼吸器）；③個人防護裝備控制：全面計劃的制定實行，包含使用、培訓、測試、消毒、清潔、維修、儲存等方面；外科N95呼吸器的節約使用；N95呼吸器的替代品——采用經國家職業安全和健康研究所（National Institute for Occupational Safety and Health，NIOSH）認證的其他產品。

應急策略（在采取了常規策略的基礎上）：①管理控制：縮短醫學穩定COVID-19患者的住院時間；暫停年度適合性測試。②個人防護裝備控制：將超過制造商貨架壽命的N95呼吸器用于培訓和適合性測試；延長N95呼吸器使用時間（滿足條件的情況下，最多8～12h）。

危機策略（在采取了應急策略的基礎上）：①當N95供應很少時，個人防護裝備控制：使用超過制造商貨架壽命的N95呼吸器；使用與NIOSH認證呼吸器類似的、經其他國家標準批準的呼吸器（如中國的GB 2626-2006、GB 2626-2019、GB19083-2010）；限制性地重復使用N95呼吸器；根據作業類型排序使用N95呼吸器和口罩。②當沒有呼吸器時：a）管理控制：具有因COVID-19而患嚴重疾病的高風險醫護人員（高齡、慢性病或孕婦），不使其接觸確診或疑似COVID-19患者；指派COVID-19康復的醫護人員進行確診或疑似患者的護理。b）過程技術控制：建立臨時患者隔離室，以減低風險；使用通風床頭板（NIOSH開發）。

需要注意的是，CDC在提出以上措施的同時，都明確地表述了其應用情景、條件和注意事項，以確保這些措施在需要的時候被有效地使用。

在針對具體物資供應使用提供指導的同時，為了進一步優化防護產品的供應，CDC還針對在庫的N95呼吸器（包括超過使用壽命的產品）、過濾式面罩的凈化及復用、采購他國呼吸器、防護產品消耗量的計算、防護產品的使用等方面針對醫療機構給出了指南文件和相關信息[1]。

此外，針對與疫情相關的一些新產品或應用，FDA通過發布信息指導其應用，比如用于呼吸器凈化的滅菌系統、用于公共場所人流體溫監測的紅外熱成像系統，介紹這些產品的技術特點、使用條件及其局限性，以及用于疫情防控期間的重點注意事項[3,4]。

2.應急監管政策

防護類醫療器械的應急監管系列政策文件主要由美國食品藥品管理局（U.S. Food and Drug Administration，FDA）制定發布，包括兩個主要方面：

第一，為提高產品的供應量，基于風險分析控制思路，FDA以即時生效指南的形式，明確疫情期間對各類相關產品的應急政策要求（Enforcement Policy）[5]。這些針對具體產品的、立即生效的政策文件，主要內容有背景信息、適用范圍、政策要求（包含標識、性能（包括適用標準）、變更要求、臨床試驗等）、各品種產品具體注意事項、提高獲得性保障供應的相關政策（明確疫情期間可以暫不要求執行的法規）以及其他相關文獻資料，部分產品的文件中包含了其緊急使用授權（Emergency Use Authorization，EUA）要求和途徑。這些政策僅在COVID-19疫情期間有效。雖然文件要求即時生效，但在生效期間，各方面仍然可以提交對該文件的意見。

目前這一系列文件已涵蓋的產品有：口罩和呼吸器、手術服和手套等防護產品以及呼吸機、熱成像系統、體外膜氧合設備等疫情相關醫療器械，目前發布的該系列文件已有16個[5]。

以口罩和呼吸器類產品為例，其指南除了背景、范圍、定義、EUA相關信息之外，針對該類產品的實際情況，其政策要求分六部分[6]：①總則；②非醫療用口罩、面罩和N95呼吸器；③不提供液體阻隔保護的醫用口罩；④醫用面罩；⑤提供液體阻隔保護的外科口罩；⑥當沒有FDA批準或NIOSH認證的N95呼吸器時的替代方案。指南中針對性地闡明了各類情況需要符合的法規及標準，同時在滿足FDA認為風險控制所必要條件的前提下，對暫不做要求的法規進行了明確。例如對于提供液體阻隔保護的外科口罩，在通過液體阻隔測試和阻燃測試、正確標識以及不用于高風險用途的情況下，FDA認為其不會產生不合理風險，此時該類產品的銷售和使用可不滿足上市前告知、質量體系法規要求、更正和撤除報告、唯一性標識的法規要求。

第二，在本國產能難以滿足國內市場需求的情況下，FDA制定了緊急使用授權（EUA）政策，在保障產品基本性能要求的前提下，豁免相關程序和部分法規要求，方便之前未獲許可的制造商快速獲得在美國的銷售和使用授權，提高急缺物資的市場供應量[7]。2020年2月4日，根據聯邦食品、藥品和化妝品法案（Federal Food，Drug，and Cosmetic Act，簡稱FD&C法案）第564（b）（1）（C）條，美國衛生與公共服務部部長認定，美國發生了可能會極大影響國家安全或居住在國外的美國公民的健康與安全的公共衛生突發事件，涉及導致COVID-19的病毒?；谶@一認定，部長宣布根據FD＆C法第564條的規定，這一情況表明，在遵守該法規關于緊急使用授權條款的前提下，在COVID-19爆發期間對控制疫情相關器械采取緊急使用授權的策略是合理的。

隨著疫情的持續蔓延，FDA已經制定發布了口罩、呼吸器、滅菌器、呼吸機等產品的EUA文件，明確了各類相關產品的EUA具體要求，并及時公開、更新已獲得EUA的產品清單[7]。這些文件中表明，按照FD&C法案要求，對某一類產品實施EUA的考量主要有疾病的嚴重性、產品對疾病防控有效性與收益/風險比、產品的稀缺性三方面。

在EUA文件中，通常包括以下內容[8,9]：①EUA的背景信息和修訂歷程；②文件所涵蓋的產品品種范圍；③獲取EUA的資格標準及其所需提交的相關資料（資質證明、預期數量、標識復件等）；④生產、進口、使用EUA產品所需遵守的要求（包括說明書、標識、不良事件報告、相關記錄等方面）；⑤EUA產品所豁免的法規要求，如制造商質量體系要求；⑥EUA的時效（緊急狀態的結束或者EUA被取消）。

此外，FDA在發布的EUA要求中，通常都會要求這類產品需要遵從CDC的相關建議，對EUA的適用人群也有明確闡述，例如一次性過濾式呼吸器面罩（Filtering Facepiece Respirator，FFR）的EUA文件中明確表明這一授權只針對醫護人員按CDC建議使用的情況下，并非適用一般公眾的使用，而口罩的EUA文件中則表明使用者包括公眾（作為源頭控制的措施之一）和醫護人員[8,9]。

FDA對無NIOSH認證的一次性過濾式呼吸器面罩的EUA工作中，FDA根據產品是否來自于中國，分別發布了兩份要求文件和清單，文件對產品資格標準和相關資料的要求有所區別（見表1）[8,10]。

表1. 美國FDA對非NIOSH認證FFR的EUA政策

3.技術支撐工作

疫情期間，為了給呼吸器的相關監管措施提供技術依據和參考，NIOSH的國家個人防護技術實驗室（The National Personal Protective Technology Laboratory，NPPTL)）針對三類呼吸器開展了技術評估[11-14]：①過期呼吸器/在庫呼吸器；②經過清潔滅菌的呼吸器，清潔滅菌方法有過氧化氫蒸汽、二氧化氯、亞甲基藍、輻照、臭氧、商用衣物烘干機（80～85°C）等；③外國呼吸器，基本來自于中國?；厩闆r見表2。

表2. NPTTL疫情期間防護產品評估項目概況

以上技術評估或檢測的結果，給美國的有關部門制定政策指南提供了有力的支撐：①對過期/在庫呼吸器的評估，為該類產品的安全有效提供了技術依據；②對各種清潔滅菌方法的考察結果，為一次性呼吸器的復用提供了技術參考；③依據對外國呼吸器顆粒過濾效率（Particulate Filter Efficiency，PFE）的檢測結果，FDA認為該類產品不能提供足夠的呼吸防護，因而修改了對中國產呼吸器的EUA要求，取消了通過提交第三方合格報告的獲取EUA的途徑，將之前通過該途徑獲得EUA的70家制造商從授權清單中移除（同時引入EUA清單移除程序——FDA將從清單中移除其認為不再滿足EUA資格標準的呼吸器），并限期制造商提交NIOSH方法檢測PFE的合格結果來重新獲得EUA[8]。

4.小結

4.1 監管思路分析小結

隨著新冠肺炎疫情在全球范圍的持續蔓延，口罩、防護服等防護產品成為各國急需的戰略物質，不論各國抗疫的策略如何，該類產品都對其防疫工作的有效展開有著至關重要的影響。疫情期間該類醫療器械的監管，充分體現各國醫療器械監管水平和思路。如上文所述，美國主要相關部門CDC和FDA，一方面，針對使用方，以公眾、醫療機構、醫護人員、經銷商、制造商等為對象發布各種指南文件，對防護類醫療器械產品的應急使用措施提供法規層面的憑據和技術指引；另一方面，針對供應方，以制造商、進口商為主要對象，以應急政策系列文件和緊急使用授權系列文件為主要內容，提供清晰的政策指引的同時，以保障基本防護性能為前提，豁免部分法規和程序，刺激國內產能，吸引國外產品入場。同時，在技術評估的基礎上，監管者也在積極尋求各種提高供應量的方法，比如對過期產品的有條件啟用、積極開發/評估一次性呼吸器的重復使用方法等。

整體而言，新冠肺炎疫情期間美國防護類醫療器械的應急監管思路，一方面，盡量在合法合規的框架下，盡量從政策法規上支持各方面對疫情的響應；另一方面，也注重將應急情況下的新產品和新方法納入監管之下，始終保有并持續實踐其風險控制基本思路。EUA等系列臨時政策的發布實施，一方面有效解決供應量不足的燃眉之急，一方面明確其時效性，避免疫情后的市場上產品監管秩序的混亂和巨大的監管負擔。

4.2 對我國行業的影響

疫情期間，在美國監管機構有利政策的引導下，中國制造商生產的防護類器械產品大量涌入美國市場，億美元級別的大額訂單層出不窮。隨著供不應求形勢的緩解，美國相關部門監管思路逐步趨向正?；?，政策開始收緊，5月7日以PFE評估結果為參考大量移除EUA清單中的中國制造商可視為這一趨勢的佐證。針對中國產品開展的產品質量評估及其后續政策調整，作者認為，一方面是因為短時間內大量涌入美國的中國產品之前并未獲得其監管體系的認可，難免引起美國國內各方面對這些產品質量的擔憂；另一方面，不能排除中美貿易關系變化的影響。

在2020年5月7日、6月6日的相關EUA文件修改版中，將中國監管機構納入資格標準2的監管機構范圍中，方便了中國已有上市資質的優質產品獲取EUA進入美國市場，相信這是FDA在綜合評估后，在提高市場供應量和控制產品質量風險兩者之間權衡的結果。