Y形自體耳甲軟骨移植整復雙側唇裂鼻畸形的臨床評價

韓志強　徐靜　吳貝貝　孫曉涵　張碩　李光早

[摘要]目的：對Y形自體耳甲軟骨移植整復雙側唇裂鼻畸形的臨床治療效果進行評價。方法：以筆者醫院收治的16例雙側唇裂鼻畸形患者為研究對象，保留耳輪腳等耳廓支撐結構，切取C形自體耳甲軟骨制備成Y形軟骨支架植入鼻小柱，重塑鼻翼軟骨支撐結構和鼻尖外形，并利用三維激光掃描技術評價手術治療效果。結果：術后對16例雙側唇裂鼻畸形患者進行1～2年隨訪，均獲得滿意效果。術后患者滿意度均在90%以上。通過二維線性測量分析表明，術后鼻小柱、鼻孔高度較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）。鼻基底、鼻寬較術前顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。通過三維空間差異對比表明，術后鼻部塌陷較術前得到極大改善。后期隨訪唇鼻外形良好，效果穩定，耳廓供區無繼發畸形發生。結論：經該術式切取C形耳甲軟骨，制備成Y形自體耳甲軟骨移植整復雙側唇裂鼻畸形是一種理想手術方法，值得在臨床推廣應用。

[關鍵詞]唇裂;鼻畸形;耳甲軟骨;移植;鼻整形;三維激光掃描;繼發畸形

[中圖分類號]R782.2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2022）01-0037-04

Evaluation of Y-shaped Autologous Cartilage Transplantation on Correction of Bilateral Cleft Lip Nasal Deformity

HAN Zhiqiang，XU Jing，WU Beibei，SUN Xiaohan，ZHANG Shuo，LI Guangzao

（Department of Plastic Surgery，the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233000，Anhui，China）

Abstract： Objective To evaluate the clinical effect of Y-shaped autologous conchal cartilage transplantation in the repair of bilateral cleft lip nasal deformity. Methods Sixteen patients with bilateral cleft lip nasal deformity treated in our hospital were studied. The supporting structure of the auricle was preserved， and the C-shaped autologous conchal cartilage was prepared into a Y-shaped cartilage stent and implanted into the nasal columella. The supporting structure of alar cartilage and the shape of nasal tip were remodeled， and the effect of surgical treatment was evaluated by three-dimensional laser scanning technique. Results Sixteen patients with bilateral cleft lip nasal deformity were followed up for 1 to 2 years with satisfactory results. Postoperative patients’ satisfaction was more than 90%. The analysis of two-dimensional linear measurement showed that the height of nasal columella and nostril after operation was significantly increased than that before operation （P<0.05）， and the nasal base and breadth were significantly shorter than those before operation （P<0.05）. The comparison of three-dimensional spatial difference showed that the postoperative nasal collapse was greatly improved compared with that before operation. In the later follow-up， the shape of lip and nose is good and the effect is stable， and no secondary deformities occurred in the donor area. Conclusion Y-shaped autologous conchal cartilage transplantation for the repair of bilateral cleft lip nasal deformity is an ideal surgical method， which is worth popularizing and applying in clinic.

Key words： cleft lip; nasal deformity; conchal cartilage; transplantation; rhinoplasty; three dimension laser scanning; secondary deformity

唇裂作為口腔頜面部一種常見的先天性畸形，通常伴有不同程度的鼻部畸形，表現為鼻小柱短小、人中嵴缺失、鼻翼塌陷和鼻背低平等問題。與唇裂的手術治療效果相比，通常鼻畸形的手術治療效果欠佳，也是影響唇腭裂治療的難題之一。雖然整復唇裂鼻畸形的手術方法很多，但尚難達到完全滿意的效果。本研究選取2019年5月-2020年5月筆者醫院收治的16例雙側唇裂鼻畸形患者為研究對象。取患者耳甲軟骨制成Y形軟骨支架，在整復重度唇裂鼻畸形中，取得較為理想的效果，現報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：本研究選取2019年5月-2020年5月筆者醫院收治的16例雙側唇裂鼻畸形患者為研究對象。男性11例，女性5例，年齡14～25歲，平均16歲。都曾于2歲內做過唇裂一期修補術，有典型的唇裂鼻畸形表現，影響美觀及患者心理健康而要求手術的。該研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 納入和排除標準

1.2 1 納入標準：①先天性雙側唇裂患者，2歲內已接受雙側唇裂一期修補術;②遺留有典型雙側唇裂修補術后鼻畸形;③術前影像學評估無明顯骨性歪鼻畸形;④自愿參加該研究，并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①鼻中隔偏曲和口鼻瘺未經手術矯正;②既往鼻部有自體軟骨或假體填充材料治療史;③局麻藥物過敏;④心理異常、依從性差者。

1.3 掃描設備

1.3.1 儀器：3D激光掃描儀EinScan-Pro+（杭州先臨三維有限公司，手持精細掃描模式，掃描精度0.1 mm，掃描速度550 000點/秒，空間點距0.2～3 mm，單點掃描范圍300 mm×170 mm，標志點拼接模式，數據保存格式為OBJ或STL格式）。術前通過手持式3D掃描儀采集唇裂鼻畸形患者唇頜面部影像學資料，利用逆向工程軟件Geomagic Wrap 2017進行面部結構三維重建（掃描操作及軟件數據采集均由統一經培訓的醫療人員完成）。

1.3.2 軟件：利用EinScan 2.0軟件進行掃描;利用逆向工程軟件Geomagic Wrap 2017進行三維重建及數據采集。

1.4 手術方法

1.4.1 麻醉：全身麻醉或局部浸潤麻醉。

1.4.2 耳甲軟骨切取及制備：如圖1所示，選取一側耳廓為供區，保留耳輪腳等支撐結構，于耳廓面側及背側設計C形耳軟骨切取范圍。用配制的局部麻藥于切除范圍面側及背側作局部腫脹麻醉，使皮膚及軟骨分離。于耳甲軟骨切取范圍做一弧形切口，軟骨膜表面銳性分離。切取2.5 cm×1.2 cm大小C形耳甲軟骨。將C形軟骨修剪成為兩個約2.5 cm×0.6 cm長條，多余軟骨修剪成盾牌形。兩長條背側相貼，制備成Y形軟骨支架，置于250 ml生理鹽水溶液（含有240 000單位慶大霉素）中備用。止血后縫合切口，對術區適當加壓包扎。

1.4.3 耳甲軟骨移植：于鼻翼緣和鼻小柱上設計了飛鳥狀切口。銳性分離雙側鼻翼軟骨，使鼻翼軟骨內外側腳與周圍黏連組織徹底分離。將Y形耳甲軟骨支架置于雙側大翼軟骨內側腳之間，下段U形縫合固定。支架中段與大翼軟骨穹窿部縫合，上段與大翼軟骨頂部及外側腳縫合。同時將鼻翼軟骨支架復合體的穹窿部通過絲線向對側進行懸吊，將兩側大翼軟骨穹窿部懸吊至設計高度，將盾牌耳軟骨縫合在鼻尖處。切除上唇瘢痕組織，去除表皮后形成瘢痕瓣，填充于塌陷鼻基底及鼻翼外側腳。止血完成，間斷縫合切口。

1.4.4 術后處理：傷口保持清潔、干燥，涂抹抗生素軟膏。術后佩戴鼻模3～6個月，抗瘢痕治療半年。

注：A.選取一側耳廓為供區，設計C形耳甲軟骨切取范圍;B.設計上唇及鼻翼緣切口線;C.充分游離雙側鼻翼軟骨及周圍的黏連軟組織;D.將切取的耳甲軟骨制備成Y形支架（紫色箭頭）;E.Y形耳甲軟骨支架移植于雙側大翼軟骨內側腳之間;F.術后即刻鼻部外觀。

圖1? Y形耳甲軟骨切取及移植手術過程

1.5 手術評價指標

1.5.1 患者滿意度：如表1所述，術后由2例患者，2名護士和2名整形外科醫生對手術效果進行評估。手術效果評價包括鼻翼對稱性、鼻孔形狀、鼻尖位置、鼻小柱高度、鼻基底對稱性五個方面。評價標準：①非常滿意：6人對手術效果均滿意;②滿意：4～5人對手術效果滿意;③不滿意：少于4人對手術效果滿意?？傮w滿意度=非常滿意度+滿意度。

1.5.2 二維線性定量：如表2所示，二維線性定量是逆向重建的面部三維立體模型中任意選定兩點，利用Geomagic Wrap 2017軟件測量任意兩點之間的距離，采集觀察指標二維線性數據，從二維角度進行統計學分析。

1.5.3 三維空間差異：如圖2、圖3所示，通過比較術前和術后鼻部軟組織容積的變化，從三維角度評價手術效果。術前和術后使用手持式激光掃描儀對面部進行掃描，利用逆向重建工程軟件Geomagic Wrap 2017進行面部結構重建，將術前和術后重建的面部STL立體模型進行最佳擬合，計算出鼻部軟組織軟件變化大小，在軟件內生成3D偏差色階圖和平均3D偏差數值。

1.6 統計學分析：術后再次通過手持式3D掃描激光儀采集患者頜面部影像學資料，以（xˉ±s）表示來進行數據分析，兩組間比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2? 結果

2.1 患者滿意度調查：如表1所示，術后16例手術切口均一期愈合，無感染情況發生，其中3例成年患者同期行硅膠假體植入改善鼻背部低平、塌陷。手術各項指標總體滿意度均在90%以上。

2.2 二維線性定量指標對比：如表2所示，結果比較16例患者手術前后鼻小柱高度、鼻基底寬度、鼻孔高度和鼻翼寬度的測量結果。根據表格中四組測量數據結果顯示，術前、術后四組測量項目差異均具有統計學意義（P<0.001）（通過IBM SPSS Statistics 25.0計算）。

2.3 三維空間差異：如圖2～3所示，術后鼻小柱、鼻孔高度較術前明顯增加，差異有統計學意義（P<0.05）;鼻基底、鼻寬較術前顯著縮短，差異有統計學意義（P<0.05）。根據3D偏差色階圖和平均3D偏差數值分析結果，表明16例患者術后鼻部軟組織容積，也即術后鼻體積較術前有明顯增加。隨訪1～2年，16例患者術后效果均較好，鼻部外觀改善明顯，無耳軟骨供區畸形。

2.4 典型病例：雙側唇裂鼻畸形患者，男，16歲，一歲半行雙側唇裂修復術。來院就診時，具有典型的鼻小柱短小，雙側鼻翼對稱性塌陷，鼻尖低平，鼻基底過寬，上唇瘢痕凸出;查無口鼻瘺及鼻中隔偏曲，術前CT檢查無骨性歪鼻畸形。于2020年1月接受“Y形自體耳甲軟骨移植雙側唇裂鼻畸形矯正術”。術后1年隨訪，患者雙側鼻翼抬高明顯，鼻尖低平改善，鼻小柱顯著延長，上唇瘢痕淡化，鼻孔外形良好，耳甲軟骨供區及受區無感染及繼發畸形，患者滿意。

3? 討論

先天性唇裂是最常見的頜面部先天性畸形，國內發病率約為1.64‰，雙側的發病率約為單側的1/6[1]。其致病因素包括遺傳、環境、營養等因素[2]。在單側或雙側唇裂患者的治療中，唇裂鼻畸形的矯正仍然是一個挑戰。雙側畸形雖然對稱，但通常更難重建。鼻小柱較短，鼻翼軟骨內側腳發育不良，外側腳彎曲，鼻小葉扁平[3]。因此，在矯正雙側鼻孔及鼻尖外形畸形時，要獲得理想的矯正效果，需要一種能充分為雙側鼻翼軟骨提供支撐并矯正維持鼻尖外形的手術方式。

輕度的唇裂鼻畸形矯正可采用鼻翼緣鼻翼軟骨懸吊，但這只是修復軟組織，會受到鼻翼軟骨彈性的影響，導致術后鼻翼畸形復發。Masuoka H等認為懸吊效果并不持久，術后鼻畸形復發率高[4]。而中重度鼻畸形更多地通過自體軟骨移植來矯正，可以達到理想的長期效果。自體軟骨的應用也各有其優勢及缺陷。就鼻中隔軟骨而言，與高加索人相比，亞洲人能夠切取應用的鼻中隔軟骨組織量少，不能滿足手術需求，且多適用于正常人群，不適合應用于唇裂鼻畸形矯正。雖然肋軟骨組織量多，但有術后疼痛、氣胸等并發癥，需要精細的雕刻制備成支架，軟骨支架發生變形也常見。本研究選取的自體耳甲軟骨與鼻翼軟骨解剖形態相似，位置表淺，彈性好，獲取方便。有學者研究發現3歲兒童的耳廓形態已發育至成人的85%以上[5]，且有動物實驗證明早期切取部分耳軟骨對后期耳廓生長發育影響不大。因此現在越來越多術者將耳甲軟骨作為移植材料的首選。

根據以往耳廓支撐結構研究，Kihwan Han等人[6]認為耳廓的支撐結構類似于輪船。輪船的構建首先要有一個龍骨和兩翼的甲板，缺少或破壞這兩部分結構會導致輪船結構被破壞，耳輪腳及其延伸部分類似于這兩部分結構。因此當耳廓的這些支撐被破壞時，會導致耳甲外形的改變。本研究切取的耳甲軟骨數量在滿足手術要求的同時，又做到保留供區支撐結構，維持耳廓外形，避免供區繼發畸形。

與傳統無支架和有支架手術方式相比，該術式均具有其優勢。傳統無支架手術僅對雙側鼻翼軟骨進行懸吊，缺少移植物支撐作用。因而外形不穩定，難以達到令人滿意的治療效果。軟骨支架移植整復唇裂鼻畸形的手術方法也有很多，許多術式是通過切取梭形或長方形耳甲軟骨來治療唇裂鼻畸形[7-8]。這些手術方法的缺點是需要的耳甲軟骨量多，供區切口較大，且對耳廓支撐結構破壞較大，易出現供區繼發畸形。本研究切取C形耳甲軟骨，保留耳輪腳等耳廓支撐結構。同時結合懸吊技術，進一步加強其軟骨支架的支撐效果，必要時于鼻尖處加用帽狀耳甲軟骨，重建鼻尖外形，突出鼻尖表現點。

本研究將三維激光掃描技術應用于該研究[9]，進行二維線性的測量。較傳統二維數據收集而言，該方式的優勢是采集速度更快，誤差更小，增加測量的重復性和準確性[10-11]，便于獲取鼻小柱、鼻基底、鼻孔高度、鼻寬等鼻形態指標數據[12]。術前掃描頜面部獲取三維圖像，采集數據，對手術操作進行指導。術后通過再次掃描獲取數據，對雙側鼻形態指標進行統計學對比分析。同時也能利用掃描系統自帶的軟件，比較手術前后三維重建的立體模型，通過比較術區體積的變化，以此來評價手術的治療效果。該評價方法為鼻形態測量和鼻畸形治療效果評價提供了一種新的方式。

本研究選取患者自體耳甲軟骨，制備成Y形軟骨支架，用于矯形手術，取得了滿意的效果。結果表明，矯形術后鼻形改善明顯，鼻小柱、鼻孔高度較術前明顯增高（P<0.05），鼻基底、鼻寬較術前明顯縮短（P<0.05）。軟骨支架植入后與兩側鼻翼及穹隆部懸吊固定，利用耳甲軟骨天然的生物力學結構，Y形支架兩翼可以為兩側鼻翼軟骨及穹隆部提供強有力的支撐，維持術后鼻端外觀穩定，從而確保鼻子不太可能發生移位，同時鼻小柱得到延長，術后鼻畸形復發率小。切取上唇瘢痕組織，制備成去皮瘢痕組織瓣，移植填充于鼻基底及鼻翼軟骨外側腳，使鼻翼塌陷得到糾正的同時，形成了逼真的鼻檻外觀[13]。耳甲軟骨供區皮膚切口隱蔽，供區耳廓畸形發生率極低。該手術方式不僅達到了治療唇裂鼻畸形的治療目的，同時也減少了對供區耳廓支撐結構的破壞，維持耳廓外形穩定，減少供區繼發畸形。

綜上，本研究通過自體耳甲軟骨移植重塑雙側鼻翼軟骨支撐結構和鼻尖外形，修復雙側唇裂鼻畸形，該術式在既往研究基礎上進行創新和融合，風險小，操作相對簡便，術后唇鼻外觀較術前改善顯著，效果穩定，且無耳甲軟骨供區繼發畸形，Y型自體耳甲軟骨移植是治療唇裂鼻畸形的一種理想方法，值得在臨床工作中推廣應用。

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[收稿日期]2021-06-02

本文引用格式：韓志強，徐靜，吳貝貝，等.Y形自體耳甲軟骨移植整復雙側唇裂鼻畸形的臨床評價[J].中國美容醫學，2022，31（1）：37-40.