益氣活血通絡方治療氣虛血瘀型IgA腎病臨床觀察

潘 莉，王煥程，何 珍，徐賀朋，張孟娟，王洪雙，劉佳志，王 箏，王香婷

(1. 河北中醫學院中西醫結合學院，河北 石家莊 050200；2. 河北省中西醫結合肝腎病證研究重點實驗室，河北 石家莊 050091；3. 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193)

IgA腎病是我國最常見的慢性腎臟病，約占原發性腎小球疾病的45%。本病多呈慢性進行性發展，10～20年內有20%～40%的患者發展為終末期腎病。IgA腎病的病因及發病機制尚不明確，迄今無統一的治療方案。臨床上防治IgA腎病的措施主要包括控制血壓，改善微循環，降低蛋白尿、血尿以及對癥治療等，但存在用藥種類繁多、不良反應大等問題，且在控制癥狀方面臨床效果滿意度較低。中醫藥治療IgA腎病具有辨證論治、方法靈活、療效顯著的優勢，成為近年來IgA腎病治療的有效手段。趙玉庸教授多年從事慢性腎臟病的臨床研究工作，根據IgA腎病患者臨床癥狀及所做腎穿刺病理，提出“氣虛絡瘀”為IgA腎病病機，臨床采用益氣活血通絡法治療本病，收到較好的治療效果。本研究以益氣活血通絡中藥治療IgA腎病，觀察該方在降低尿蛋白及尿紅細胞數，減輕患者臨床癥狀等方面的作用。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①腎活檢確診的原發性IgA腎病，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[1]中相關標準辨證為氣虛血瘀型；②年齡18～60歲；③尿蛋白定量<2 g/24 h；④腎功能正常；⑤2周內未使用過免疫抑制劑及中藥；⑥簽署知情同意書。以上必須全部具備，方能入選本研究。

1.2排除標準 ①紫癜性腎炎等繼發性疾病者；②因任何原因不能耐受服用研究所用藥物者；③有出血傾向者；④有嚴重感染者；⑤有精神疾患者；⑥正在接受其他臨床試驗研究者。以上必須全部為否，方能入選本研究。

1.3一般資料 收集2018年1月—2021年1月在河北中醫學院門診部、河北省中醫院、天津中醫藥大學第一附屬醫院就診且符合上述標準的氣虛血瘀型IgA腎病患者120例，將其按就診順序隨機分為2組。對照組60例，其中男32例，女28例；年齡18～40(32.6±6.9)歲；病程(18.9±6.6)個月。治療組60例，男34例，女26例；年齡20～41(30.6±8.9)歲；病程(16.1±9.6)個月。2組患者性別、年齡、病程等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經河北中醫學院倫理委員會審核通過(YXLL2020018)。

1.4治療方法 2組患者均予以1個月基礎治療：給予健康宣教，適當休息，減少鈉鹽、脂肪攝入，增加優質蛋白飲食；血壓增高者，降壓藥選用非血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)類藥，使血壓降至140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下；血脂異常予降脂藥；同時根據患者病情予支持對癥等治療。

1.4.1對照組 在基礎治療同時加服坎地沙坦酯片(天津武田藥品有限公司，國藥準字J20150085)，每次8 mg，每天1次。以3個月為1個療程，中間休息1周，共治療2個療程(6個月)。

1.4.2治療組 在基礎治療同時加服益氣活血通絡方。處方：黃芪30 g、炒白術12 g、茯苓15 g、龜板15 g、地龍12 g、烏梢蛇10 g、僵蠶10 g、丹參15 g、川芎10 g、金雀根15 g、積雪草30 g，水腫者加車前子、椒目、冬瓜皮等；腰痛者加杜仲、桑寄生、川斷等；血尿者加小薊、白茅根、茜草等，每日1劑，分早晚2次服。以3個月為1個療程，中間休息1周，共治療2個療程(6個月)。

1.5觀察指標 ①中醫癥狀積分：主要記錄水腫、血尿、腰膝酸痛、納差、疲乏無力、易感、舌象和脈象等。無癥狀計0分，癥狀輕或偶爾出現計1分，癥狀時輕時重或間斷出現計2分，癥狀重或持續出現計3分，舌脈見癥計3分。②實驗室指標：尿紅細胞計數、24 h尿蛋白定量、血清肌酐。③臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[1]中慢性腎炎相關標準制定療效評定標準。完全緩解： 尿常規檢查紅細胞持續消失，尿蛋白陰性；顯效：尿蛋白減少≥50%，尿紅細胞持續減少≥50%；有效：尿蛋白持續減少≥25%～50%，尿紅細胞持續減少≥25%～50%；無效：尿蛋白或紅細胞無變化或加重。④安全性指標：血常規、肝功能、血脂、凝血功能、心電圖。

2 結 果

2.12組治療前后中醫癥狀積分比較 2組治療前中醫癥狀積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組治療后中醫癥狀積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組氣虛血瘀型IgA腎病患者治療前后中醫癥狀積分比較分)

2.22組治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數、血肌酐比較 治療組治療后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數與治療前及對照組治療后比較均明顯降低(P均<0.05) ；對照組治療后24 h尿蛋白定量與治療前比較明顯降低(P<0.05)，而尿紅細胞計數與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組治療前后血肌酐比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2 2組氣虛血瘀型IgA腎病患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數、血肌酐比較

2.32組臨床療效比較 治療組治療后總有效率為88.33%，對照組總有效率為60.00%，治療組明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組氣虛血瘀型IgA腎病患者治療6個月后臨床療效比較 例(%)

2.42組安全性比較 2組治療期間均無明顯不良反應發生，血常規、肝功能等安全性指標均正常。

3 討 論

IgA腎病病理表現是在腎小球系膜區有大量IgA或以IgA為主的免疫復合物顆粒樣沉積?；颊吲R床表現以血尿多見，可伴有蛋白尿，部分患者有水腫、腰痛等癥狀，遇感冒、勞累等誘因易反復發作。

西醫主要依據KDIGO指南修訂指導意見(2019年)[2]，通過控制鹽的攝入，采用ACEI和ARB類藥物控制血壓、保護腎功能的非免疫抑制治療和采用糖皮質激素及免疫抑制劑的免疫抑制方法治療，有一定療效，但有毒副作用，且療效有待提高。

中醫學無IgA腎病的病名，但從臨床表現及發病特點來看，屬中醫“尿血”“腎風”等范疇。陳香美院士認為IgA腎病的中醫核心病機為正虛邪實，中醫辨證的流程應首辨分期(急性發作期、慢性持續期)，再辨主癥、次癥；先辨正虛，再辨邪實，提出IgA腎病由脾肺氣虛發展至脾腎陽虛的演變規律[3]。呂仁和教授在葉天士“腎絡”概念的基礎上，提出了“腎絡微型癥瘕”學說，治療以化瘀通絡、消癥散結為法。臨床以腎功能是否正常分期論治，正常者分風寒化熱入肺、胃腸濕熱、肝郁化火、氣陰兩虛4型，異常者分氣血陰虛、氣血陽虛、氣血陰陽俱虛3型；結合辨證論治、針對病因病機治療、辨病與辨證結合治療方法[4]。戴恩來教授基于臨床實踐和中醫理論提出慢性腎臟病“毒損腎絡”觀點，從毒邪論治，倡導解毒通絡，腎氣來復[5]。曹式麗教授認為腎絡虛滯和瘀滯是IgA腎病發生發展過程中的共性規律，腎絡虛滯是主要病機，濕瘀阻絡作為其主要的病理產物則貫穿于疾病的始終，治療的根本在于保持腎絡通暢，采取活血通絡之藥，兼舉扶正理虛之法以達緩解血尿、治愈疾病的目的，并通過臨床研究證實活血通絡法可減輕IgA腎病患者臨床癥狀，有效降低患者的血肌酐水平，保護腎功能[6]。

趙玉庸教授多年從事腎臟病的臨床工作，對IgA腎病有獨到的認識，他認為本病多因感受風熱之邪或下焦濕熱致熱傷血絡，迫血妄行；或陰虛內熱，虛火灼絡；或氣虛不固，血溢脈外，發為血尿[7]。蛋白尿多由于脾腎虧虛，失于統攝封藏，或濕熱下注，或瘀血阻絡，腎絡受損，致精微下瀉。本病反復發作，邪郁日久，化為毒邪，毒瘀絡脈，導致慢性腎衰竭。IgA腎病為本虛標實之證，氣虛為本，瘀血阻絡為標。腎絡瘀阻為貫穿IgA腎病始終的基本病機[8]。臨床在辨證論治基礎上治以益氣活血通絡之法，方用益氣活血通絡方(黃芪、炒白術、龜板、金雀根、積雪草、烏梢蛇、僵蠶、地龍、丹參、川芎等)。組方特點：①扶正祛邪，標本兼治；②多味蟲類藥并用以通絡，取其快捷之效。方中黃芪、白術、茯苓、龜板健脾補腎，扶助正氣，丹參、川芎、積雪草、金雀根、蟬蛻、僵蠶、烏梢蛇活血化瘀通絡以祛邪。黃芪味甘，性溫，入脾胃經，為補益中氣要藥；白術性溫，味甘苦，炒用加強健脾益氣之功，茯苓甘淡，性平，健脾且能利水消腫，三藥合用健運脾氣，使氣血化生有源，正氣得充，促進血液運行，則血無凝滯；脾氣盛，則肺氣足，衛表固，外邪無以侵襲；龜板補腎健骨，腎氣旺，則腎藏精、主水功能正常，則濕瘀之邪不生。臨床及實驗研究證實四藥具有增強機體免疫功能、降低尿蛋白、減少腎小球IgA沉積的作用[9-13]。IgA腎病患者腎穿刺病理可顯示腎小球硬化、腎間質纖維化、血小板聚集、纖維蛋白沉積等，丹參、川芎活血化瘀，可改善IgA腎病患者血液高凝、高黏狀態，減少腎臟微循環微血栓栓塞的危險[14-15]；積雪草清熱利濕、解毒消腫，主要化學成分積雪草苷能夠有效抑制系膜細胞的增殖和表達，減少細胞外基質的沉積[16]，可抑制炎性因子表達，保護腎臟。金雀根清肺益脾、活血通脈，現代藥理研究認為其有調節免疫抑制及抗炎的作用[17]，臨床研究證實有較好的降低尿蛋白作用[18]。針對本病纏綿難愈，病邪深入絡脈之特性，方中運用多味通絡的蟲類藥物，藥性峻猛，入絡剔邪，直達病所，對于久病久瘀入絡，凝痰敗瘀混處絡中之證，療效相較草木藥物更佳；且現代藥理研究發現僵蠶、地龍等蟲類藥有調節免疫功能及抗凝作用，可改善腎臟病理，減少尿蛋白[19-21]。

本研究結果顯示，益氣活血通絡法治療IgA腎病患者有較好療效，能明顯減少尿蛋白及尿紅細胞，保護腎臟，無明顯不良反應，下一步將擴大病例數，并進行其療效機制的探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。