針刺瀉法聯合鎮肝熄風湯對高血壓急癥患者預后及血漿N-末端腦鈉肽前體、心率、血壓的影響

劉 丹，遲玉玉，劉琳琳，馬 超

(河北省滄州中西醫結合醫院，河北 滄州 061000)

高血壓急癥是一種嚴重危害患者生命安全的急危重癥，該癥發病急驟，血壓及心率顯著增高是其典型臨床表現，心臟、大腦是高血壓急癥重要受累器官，若未及時有效治療，可引發多器官及系統功能障礙或不可逆損害，導致臨床預后較差。目前針對高血壓急癥主要是采用藥物快速降壓治療，但若單純急劇降壓，則易誘發心肌梗死、腦梗死等嚴重并發癥，因此如何安全有效治療，以穩定控制血壓、改善臨床預后、預防心腦血管缺血事件發生則成為臨床醫師重點研究課題之一。近年來，隨著中醫治療高血壓急癥的研究不斷深入，發現針刺、中藥方劑治療不但有助于平穩控制血壓，還可降低靶器官受損率。中醫認為，高血壓急癥呈本虛標實之證，本虛以肝腎陰虛為主，實證多為肝陽上亢，肝風內動，沖逆向上，因此治療應疏肝理氣、平肝潛陽、熄風降逆為主[1]。針刺瀉法遵循“瀉其有余”原則，可祛風散邪、平肝潛陽，以調整機體陰陽失衡、氣血逆亂，從而有助于調節血壓、保護靶器官[2]。鎮肝熄風湯是治療高血壓急癥的良方，可滋養肝腎，平抑肝陽，改善氣血逆亂[3]。為進一步分析中醫在高血壓急癥急救中的治療作用，本研究觀察了針刺瀉法聯合鎮肝熄風湯治療高血壓急癥對血壓控制效果及對血漿N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、心率和預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫診斷符合《中國高血壓急癥診治規范》[4]中的相關診斷標準，既往均有高血壓病史，突發收縮壓(SBP)>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，和/或舒張壓(DBP)>120 mmHg，伴有心率過快、嘔吐、心悸、頭痛等癥，甚至出現意識障礙、昏迷等，并可繼發急性心力衰竭、高血壓腦病、腦梗死等；②中醫診斷符合《中醫病證診斷療效標準》[5]中的診斷標準，辨證分型為肝陽上亢型，癥見：頭痛、眩暈、面紅目赤、煩躁、易激惹、口苦、大便秘結、小便短赤、失眠、耳鳴、舌紅、苔黃、脈弦數；③年齡42～78歲；④既往高血壓病程3～22年；⑤所有研究患者或直系家屬均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①伴嚴重肝腎功能障礙、免疫功能障礙者；②伴病態竇房結綜合征、心源性休克、NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯等嚴重心臟疾病者；③近3個月內有心腦血管意外事件及嚴重創傷、重大手術史者；④繼發性高血壓病者，有腎臟系統疾病史、惡性腫瘤及支氣管哮喘、糖尿病等機體慢性病者；⑤針刺施術皮膚部位存在感染、破潰者；⑥妊娠及哺乳期婦女；⑦臨床資料不全者。

1.3一般資料 選取2017年9月—2020年8月河北省滄州中西醫結合醫院收治的96例高血壓急癥患者，將上述病例按隨機平行法分為2組：觀察組48例，其中男30例，女18例；年齡42～75(49.3±2.6)歲；疾病類型：高血壓危象25例，高血壓腦病11例，急性冠脈綜合征8例，急進型惡性高血壓4例。對照組48例，其中男28例，女20例；年齡45～78(50.6±2.2)歲；疾病類型：高血壓危象23例，高血壓腦病12例，急性冠脈綜合征9例，急進型惡性高血壓4例。2組上述基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經河北省滄州中西醫結合醫院倫理委員會批準。

1.4治療方法

1.4.1對照組 針對不同疾病類型參考《中國高血壓急癥診治規范》[4]予以規范用藥。治療方案如下：①硝酸甘油注射液(河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H20057216，規格：1 mL∶5 mg)，初始劑量5～10 μg/min，用5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液稀釋后靜脈滴注，根據血壓變化，若20 min后無效，則調整劑量為10～20 μg/min；②烏拉地爾注射液(黑龍江福和制藥集團股份有限公司,國藥準字H20040501，規格：5 mL∶25 mg以烏拉地爾計)，緩慢靜注10～50 mg，5 min后若血壓控制效果不理想，可重復用藥；③注射用鹽酸拉貝洛爾(江蘇迪賽諾制藥有限公司，國藥準字H32026121，規格：10 mL∶50 mg)，25～50 mg拉貝洛爾+10%葡萄糖注射液20 mL，于5～10 min內緩慢推注完畢，若降壓效果不理想，可于15 min后重復用藥，直至產生理想降壓效果，最高劑量不超過200 mg。療程為3 d。

1.4.2觀察組 在對照組治療基礎上予以中醫療法治療。①鎮肝熄風湯：組方為懷牛膝、代赭石各30 g，生龍骨、生牡蠣、生龜板、白芍、玄參、天冬各15 g，生麥芽、茵陳、川楝子、甘草各6 g，水煎服，200 mL/次，分早晚溫服。②針刺瀉法。選穴：風池(雙)、太沖(雙)，常規酒精穴位消毒，應用華佗牌0.35 mm×40 mm針灸針快速進針刺入穴位，直刺0.6～0.8寸后，手法以瀉法為主，拇指向后右轉時用力重，拇指向前左轉還原時用力輕，在捻轉的同時加震顫手法，捻轉幅度360°/次，60次/min，通過中等強刺激以激發感傳向近心端放散，得氣后留針20 min，每間隔5 min捻1次。療程為3 d。

1.5觀察指標

1.5.1臨床療效 根據《中國高血壓急癥診治規范》[4]、《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]相關標準擬定療效評定標準。①有效降壓：60 min平均動脈壓降低20%～25%，6 h內血壓降至160/100 mmHg以下；②平穩降壓：48 h內血壓≥140/90 mmHg；③持久降壓：72 h內血壓<180/120 mmHg；④6 h內臨床癥狀明顯改善；⑤高血壓靶器官(心肝腎等重要臟器)相關并發癥少。其中顯效：滿足以上5條標準，血壓恢復正?；駾BP下降≥10 mmHg、SBP下降≥20 mmHg，1 h內臨床癥狀得到控制，重要臟器功能明顯改善，中醫癥狀積分減少≥85%；有效：滿足以上3條及以上標準，DBP下降<10 mmHg，SBP下降<20 mmHg，但基本恢復正常，2～6 h內臨床癥狀得到控制，重要臟器功能有所改善，中醫癥狀積分減少40%～84%；無效：未達到上述標準，6 h內血壓未能有效控制，癥狀無緩解甚至加重，重要臟器并發癥加重或死亡，中醫癥狀積分減少<40%。

1.5.2血漿NT-proBNP水平 分別于治療前及治療5 min、30 min、60 min、120 min后采集外周靜脈血3 mL，常規分離血清后取上清液，應用西門子公司提供的Zentau分析儀，采用化學發光法測定血漿NT-proBNP水平。

1.5.3血壓及心率測定 采用GE Pro1000監護儀，記錄治療前及治療5 min、30 min、60 min、120 min后的SBP、DBP及心率。

1.5.4預后情況 記錄2組因降壓過快所致的預后不良發生情況。

1.6統計學方法 將本研究觀測的各數據均納入SPSS 22.0軟件中進行統計學分析，組間計數資料比較用2檢驗，各計量資料組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組臨床療效比較 觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組高血壓急癥患者治療3 d治療效果比較 例(%)

2.22組治療前后血漿NT-proBNP水平、血壓及心率比較 治療前2組患者血漿NT-proBNP水平、血壓、心率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。2組治療5 min、30 min、60 min、120 min后的血漿NT-proBNP水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組各時間點的血漿NT-proBNP水平均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。2組治療5 min、30 min、60 min、120 min后的SBP、DBP、心率均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療5 min、30 min后的SBP、DBP、心率均顯著低于同期對照組(P均<0.05)。見表2～4。

表2 2組高血壓急癥患者治療前后血漿NT-proBNP水平比較

2.32組預后情況比較 觀察組預后不良率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表3 2組高血壓急癥患者治療前后血壓比較

組別例數DBP治療前治療5min后治療30min后治療60min后治療120min后觀察組48125.5±4.2112.9±4.1①102.7±3.5①100.4±3.6①94.1±3.1①對照組48127.6±4.9121.2±4.3①114.8±3.8①102.1±3.7①95.7±3.9①t0.8179.3658.6370.7080.698P>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

表4 2組高血壓急癥患者治療前后心率比較次/min)

表5 2組高血壓急癥患者預后情況比較 例(%)

3 討 論

高血壓急癥是一種血壓突然顯著增高，并伴有心、腦、腎等相關臟器功能急性損害，繼而引起高血壓重要靶器官不可逆損害或功能障礙的疾病，且該癥發病急驟，病程進展快，若未短時間內合理控制血壓，改善相關癥狀，往往會危及患者生命安全。與此同時，由于該癥病因復雜，且病理生理變化多端，并在疾病進展過程中相互促進，常使臨床治療困難重重，影響其治療預后質量[7-8]。

高血壓急癥的治療關鍵在于快速平穩控制血壓，減少血壓過高對靶器官的持續損傷，避免發生進行性器官衰竭[9]。有相關研究報道，對高血壓急癥患者通過積極、合理的治療，可使其病死率從79%降至25%[10]。本研究在高血壓急癥西醫治療中，選擇起效快、可控性強的靜脈降壓藥物聯合治療，以快速、平穩降壓，最終達到理想血壓目標值，避免或減輕終末靶器官損害，但短時間內血壓波動較大會引起惡心、嘔吐等癥狀，并可使急性腦缺血進展至腦梗死，誘發心絞痛，影響其預后[11]。因此如何平穩快速降壓、保護重要臟器功能，并預防降壓過快導致臟器灌注不足所致的預后不良則成為臨床醫師重點研究課題之一。

中西醫聯合治療高血壓急癥具有協同作用，中醫在提高高血壓急癥治療效果，控制疾病進展，改善預后質量等方面具有積極作用。中醫認為，高血壓病位在肝腎，肝腎陰虛，病久損及心腦。當高血壓急癥發作時，其臨床表現多以肝陽上亢標實為主，陽氣亢盛，邪熱熾盛，燔灼肝經，傷及陰津，熱極而動風，沖逆向上而發病，因此臨床治療應以疏肝理氣、平熄肝陽肝風，以祛標實[12-13]。本研究采用鎮肝熄風湯治療，該組方中的代赭石鎮肝降逆，懷牛膝能滋養肝腎，兩者配伍可引血下行；生龍骨、生牡蠣可熄風潛陽，重鎮降逆；白芍、生龜板、玄參、天冬均是滋陰柔肝之藥，有助于清熱養陰，平肝潛陽；生麥芽、茵陳、川楝子能疏肝暢氣，有助于恢復肝臟條達，并可發揮瀉熱之效，有助于平抑肝陽；甘草能調和諸藥的藥性。全方配伍標本兼治，可鎮肝熄風，平定上逆之挾血肝風，且能滋陰潛陽、養陰清熱，并可調節陰陽，推動臟腑功能恢復?，F代藥理研究證實，該方劑中的玄參可抑制血管活性因子AngⅡ、血栓素B2分泌，以降低血壓水平[14]；懷牛膝可通過舒張血管，改善血液流變學而發揮控制血壓的作用[15]；白芍、天冬等有效成分可擴張血管，抗心肌缺血，增強心肌收縮力，緩解心動過速，且可通過拮抗內皮素-1、腎素-血管緊張素系統及氧化應激反應而發揮降壓作用[16]；茵陳提取物可抑制腎素-血管緊張素活性，對腎臟具有積極的保護作用，可增加腎小球濾過率，緩解高血壓急癥對腎臟靶器官的損害[17]；甘草中的有效成分可增加細胞內環磷酸腺苷含量，使平滑肌細胞超極化，以利于平穩降壓，且有抗心律失常作用[18]；生龍骨、生牡蠣對高血壓患者血管壁損傷有保護作用，可抑制血管平滑肌細胞增殖細胞核抗原(PCNA)表達，改善血管中膜厚度，以利于控制血壓[19]。

肝陽上亢是高血壓急癥主要發病證型之一，且隨著血壓升高，則會出現肝陽上亢太過化風之象，中醫針刺治療可激發經氣，疏通經絡，調和臟腑，對改善高血壓急癥病情有積極價值。本研究取風池、太沖穴施針治療，兩穴分屬于足少陽膽經和足厥陰肝經，采用以瀉法為主的手法實施治療，根據針刺“瀉其有余”的原則，瀉足少陽膽經，以清肝明目；瀉足厥陰肝經，以利氣活血，平肝熄風[20]。通過針刺上述兩穴可促使肝氣疏泄條達，陰陽平衡，調整機體陰陽失衡、氣血逆亂，以平肝潛陽，逆轉高血壓急癥病機，從而達到降壓的目的，且可防止已平之肝陽再亢奮，利于持久穩定血壓。相關研究證實，以瀉法針刺風池、太沖穴，可降低血清中腎上腺素、去甲腎上腺素含量，調節腎素-血管緊張素分泌，以利于調控血壓水平；同時，還可緩解小動脈痙攣，改善局部組織缺血缺氧，避免重要臟器因降壓過快導致臟器灌注不足[21-22]。

NT-proBNP是心室分泌的激素，其水平升高與心力衰竭程度呈正相關，可反映左室舒張末期功能[23]。心臟是高血壓急癥重要受累靶器官之一，血壓急劇升高，可使心肌細胞受到機械牽拉，致使NT-proBNP水平明顯升高。本研究結果顯示，2組治療后的血漿NT-proBNP水平均呈不同程度降低，其中觀察組治療后各時間點血漿NT-proBNP水平均低于同期對照組。結果提示，相較于單純西醫治療，結合中醫綜合治療，能進一步改善心肌供血，降低心臟前后負荷，改善冠脈循環，以減輕高血壓對心臟功能的損害。此外，本結果顯示，觀察組療效優于對照組，治療5 min、30 min后的SBP、DBP、心率均顯著低于同期對照組，且預后不良率低于對照組。提示結合中醫針藥治療，有助于提高治療效果，短時間內得以有效平穩控制血壓及心率，且可減少因降壓過快引發臟器灌注不足所致的腦梗死及心絞痛發生。

綜上所述，對高血壓急癥患者聯合應用針刺瀉法及鎮肝熄風湯治療可短時間內更為平穩地控制血壓水平，并在減慢患者心率、持續降低血漿NT-proBNP水平、改善臨床預后質量方面更具優越性，值得臨床應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。