近視患者優勢眼與非優勢眼的Kappa角、瞳孔大小及中心位置的動態變化△

趙景華 賈寓潔 林淑華 趙 健 崔 紅 常玉榮 賈法力 許文皓 曹婉瑩 李英俊

優勢眼是指雙眼中在視覺的感知與輸入上占支配或優勢地位的眼[1]。優勢眼在雙眼的視功能及眼科疾病的臨床診斷和治療中起著重要的作用[2-3]。光軸與視軸之間的夾角稱Kappa角[4]。在個性化的角膜屈光手術中，將準分子激光切削中心從瞳孔中心調整至視軸需要補償Kappa角的偏移效應。但是，在行準分子激光近視手術的人群中，優勢眼和非優勢眼之間的Kappa角、瞳孔大小和中心位置是否存在差異尚未完全清楚。本研究探討行飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術的近視患者優勢眼與非優勢眼的Kappa角、瞳孔大小及中心位置的動態變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年8月在延邊大學附屬醫院眼科行飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術的近視患者117例(234眼)，其中男62例、女55例，年齡18～35(23.2±3.5)歲。117例患者均存在優勢眼。納入標準：雙眼最佳矯正視力≥1.0,等效球鏡為-0.5～-10.0(-5.18±1.29)D,柱鏡≤-1.50 D,屈光參差≤2.50 D；近2年屈光狀態穩定(每年變化小于-0.50 D)；停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或硬性透氣性角膜接觸鏡1個月以上；角膜厚度 ≥ 480 mm；術后剩余基質床厚度>300 mm。排除標準：患有干眼癥及角膜病變、圓錐角膜、白內障、青光眼、葡萄膜炎、視網膜疾病、結締組織病等眼部疾病。本研究經延邊大學附屬醫院倫理委員會批準，所有受檢者均自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 優勢眼的確定以簡化的卡洞法為主結合拇指法確定優勢眼。簡化的卡洞法：患者雙眼睜開，充分伸展雙臂，雙手在眼前形成1個三角形的“窗口”，通過該窗口觀看醫師，醫師觀察到患者窗口中心所在的眼即為優勢眼。拇指法：將患者拇指放在兩眼注視的遠處視標上，拇指遮住視標的視線所在眼即為優勢眼。兩種方法結果有差異的重復驗證。

1.3 術前檢查及手術步驟術前檢測患者裸眼視力、最佳矯正視力，行裂隙燈檢查、綜合驗光檢查、眼底檢查，測患者眼壓、角膜厚度、眼軸長度。采用ALLEGRO Topolyzer角膜地形圖儀(德國Wavelight公司)測量并記錄患者 60 s 內暗光與亮光狀態下的瞳孔大小和瞳孔中心位置的變化。采用德國WaveLight EX500鷹視準分子激光機(500 kHz) 的波前像差優化的切削程序進行準分子激光切削并記錄患者仰臥位時P-Dist(瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的偏移量)。手術步驟:常規術前準備，消毒術眼，開瞼器開瞼，取仰臥位，在角膜瓣制作完成掀瓣前，囑患者注視上方指示燈，患者可見角膜頂點的反光點(角膜共軸反光點)和紅色反光(光軸中心)，通過調節照明度保持瞳孔大小與術前相匹配，開啟準分子激光系統的X軸和Y軸眼球跟蹤調節程序，使兩反光點重合，參照系統顯示角膜水平和垂直方向的調節量，記錄患者仰臥位時P-Dist。

2 結果

2.1 優勢眼和非優勢眼術前基線值比較117例患者中,右優勢眼82例,左優勢眼35例。優勢眼和非優勢眼術前球鏡、柱鏡、等效球鏡、角膜厚度、眼軸長度相比，差異均無統計學意義(均為P>0.05)。優勢眼的前房深度較非優勢眼略深，差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 優勢眼和非優勢眼術前基線值比較

2.2 明暗條件下優勢眼和非優勢眼瞳孔中心水平、垂直位移比較亮光條件下，優勢眼的瞳孔中心相對角膜共軸反光點水平位移為(-0.05±0.13)mm，垂直位移為(0.03±0.14)mm；非優勢眼水平位移為(-0.03±0.13)mm，垂直位移為(0.02±0.15)mm，兩組間水平和垂直位移差異均無統計學意義(均為P>0.05)。暗光條件下，優勢眼的瞳孔中心相對角膜共軸反光點的水平位移為(-0.07± 0.14)mm，非優勢眼為(0.01±0.13)mm，兩組間水平位移相比差異有統計學意義(P<0.05)；優勢眼的瞳孔中心在水平方向向顳側發生位移。優勢眼和非優勢眼垂直位移差異無統計學意義[分別為(-0.02±0.15)mm、(-0.03±0.15)mm，P=0.164]。從暗光到亮光條件下，隨著瞳孔收縮，優勢眼的瞳孔中心移位量為 (0.08±0.13) mm，非優勢眼為(0.04±0.12)mm，兩組間差異有統計學意義(P=0.034)。

2.3 明暗條件下優勢眼和非優勢眼瞳孔直徑變化情況亮光條件下，優勢眼和非優勢眼瞳孔直徑分別為(3.43± 0.49)mm和(3.05±0.52)mm；暗光條件下，優勢眼和非優勢眼瞳孔直徑分別為(6.51± 0.74)mm和(6.27±0.72)mm，差異均無統計學意義(均為P>0.05 )。從暗光到亮光條件下，優勢眼瞳孔直徑變化量為(3.44±0.50)mm，非優勢眼為(3.17±0.49)mm，差異有統計學意義(P=0.047) 。

2.4 優勢眼和非優勢眼Kappa角大小比較所有患眼P-Dist為(0.209±0.101)mm。優勢眼P-Dist為(0.195±0.085)mm，非優勢眼為(0.215±0.103)mm，兩組間差異有統計學意義(P=0.041)。

3 討論

個性化的角膜屈光手術中瞳孔的大小和中心位置不可忽視，它們會受到照明、手術刺激、眼睛位置、情緒緊張以及由近距離凝視指示燈引起的調節收縮等因素的影響[5-6]。如不補償術中瞳孔位移的偏心效應，會造成“手術源性”的偏心切削。目前基于圖像處理的非干擾式瞳孔中心-角膜反射法視線跟蹤技術可以追蹤術眼的瞳孔中心，通過計算瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的矢量來估計視軸方向[7]。Pande等[8]研究表明，角膜共軸反光點是較為理想的切削中心點，因為角膜共軸反光點是離視軸最近的點，平均為 0.02 mm。Kappa角可以理解為瞳孔中心與角膜共軸反光點之間的距離[9]。

本研究結果顯示，優勢眼中右眼占比為70.1%(82/117)，與其他相關報道相符[10-11]。Schaeffel[12]報道了雙眼的Kappa角相差最高可達3°。本研究結果表明，優勢眼的P-Dist為(0.195±0.085)mm，非優勢眼為(0.215±0.103)mm，非優勢眼的Kappa角大于優勢眼，且非優勢眼的前房深度較優勢眼淺。這可能是由于大多數人為右利手，近距離工作時頭部偏向右側，雙眼注視目標距離不一致，視物時右眼較左眼狀態放松，導致左眼視物需要更多調節力來達到與右眼的同視狀態(左眼較近)，引起前房變淺，Kappa角增大[13-14]。因此，我們推測個性化角膜屈光手術中對優勢眼和非優勢眼的Kappa角進行定量評估需做相應調整，得出其個體化的Kappa角調整矢量百分比，找到最接近視軸的切削中心點，保證每一個準分子激光光斑都打在準確的位置。

本研究還發現，非優勢眼的角膜共軸反光點基本分布在瞳孔中心周圍，但優勢眼的瞳孔中心相對角膜共軸反光點向顳側發生位移。優勢眼和非優勢眼的角膜共軸反光點分布差異提示我們優勢眼的切削中心應定位在距角膜共軸反光點偏向瞳孔中心顳側0.08 mm以內的位置上。我們建議優勢眼Kappa角調整比例較非優勢眼應低一些，避免不必要的偏心切削造成患者術后視覺質量下降。本研究結果也顯示，從暗光到亮光條件下，優勢眼瞳孔直徑變化量為(3.44±0.50)mm，非優勢眼為(3.17±0.49)mm，優勢眼的瞳孔直徑變化較非優勢眼大。既往研究表明[15]，亮光條件下(3 mm瞳孔)瞳孔中心位移0.20 mm，暗光條件下(7 mm瞳孔)瞳孔中心位移0.07 mm，這足以降低屈光手術后患者的視覺質量。因此，術中應調整激光照明系統的強度，直到瞳孔直徑接近術前采集時測量的瞳孔直徑，并且在整個準分子激光釋放過程中應保持恒定的照明強度，減少瞳孔大小的變化。

本研究探討了優勢眼和非優勢眼的P-Dist分布，證實了精確定位準分子激光切削中心點的重要性，建議手術時有必要對優勢眼和非優勢眼的Kappa角進行個體化調整。