支氣管動脈栓塞術治療肺結核大咯血患者對肺功能、動脈血氣的影響及術后復發相關因素分析

李 強，路 平，嚴 濤，李鮮寧

(1.陜西省漢中三二〇一醫院介入科,陜西 漢中 723000；2.陜西省漢中市中心醫院心內科,陜西 漢中 723000； 3.陜西省西電集團醫院放射科,陜西 西安 710077)

肺結核是造成患者咯血的主要因素之一，據統計約有30%左右的肺結核患者發生咯血，大咯血是咯血的嚴重癥狀，大量血塊易導致呼吸氣道堵塞，降低肺功能甚至窒息危及患者生命健康[1]。常規內科治療主要是垂體后葉素、止血敏等止血藥物治療，因其費用較低，是臨床治療咯血的首選方法，但其見效較慢，影響預后生活質量[2]。支氣管動脈栓塞術(bronchial artery embolization，BAE)則是通過導管將栓塞材料送至出血部位，進行快速止血，從而減少咯血，因其價格昂貴、有創等，臨床主要用來治療經常規內科非手術治療無效的咯血患者，經治療后易反復發作[3-4]。本研究回顧性分析了BAE對肺結核大咯血患者肺功能、動脈血氣的影響及探討術后復發的相關危險因素，為后期實施控制咯血復發措施提供理論指導?，F報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月—2020年1月陜西省漢中三二〇一醫院收治的經常規內科治療無效的肺結核大咯血患者78例，均給予BAE治療。男性49例，女性29例，年齡28～65歲，平均(42.25±3.65)歲；慢性纖維空洞型例46例，浸潤型32例；雙側肺結核41例，左側肺結核18例，右側肺結核19例；合并高血壓37例，糖尿病41例。納入標準：①符合肺結核診斷標準[5]，經影像學確診；②一次咯血量≥200 mL或者24 h內咯血量≥600 mL[6]；③初次發生的大咯血；④病歷資料完整者；⑤患者及其家屬知情同意并簽署知情同意書；⑥病情穩定。排除標準：①其他原因導致咯血；②并發精神疾病者；③合并其他臟器嚴重功能障礙者；④有治療禁忌證；⑤對治療藥物及栓塞材料過敏者；⑥凝血功能障礙。

1.2方法 常規內科治療：靜脈滴注垂體后葉素(上海上藥第一生化藥業有限公司，國藥準字H31022259，2 mL∶6 U)每次2.5～5 U，止血敏(國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字H20057257，2 mL∶0.5 g)每次0.25～0.5 g，1次/d，同時給予抗結核藥物治療。所有患者在上述治療無效后在此基礎上行BAE：采用 Seldinger 技術經股動脈穿刺，插入5F或4F Cobra導管，行支氣管動脈造影，明確出血部位，根據供血血管的直徑及病變情況選擇明膠海綿(gelatin sponge，GS)、聚乙烯醇(polyvinyl alcohol，PVA)+GS栓塞材料進行栓塞，直至病變血管不顯影。成功后行支氣管動脈造影檢查栓塞情況。

1.3觀察指標 ①臨床療效[7]：臨床療效分為治愈、顯效、有效、無效。治愈，完全止血，72 h 內無咯血發生；顯效，72 h 內咯血次數比治療前顯著減少或者無咯血，咯血量減少超過90%；有效，72 h 內咯血次數比治療前有所減少，咯血量減少超過50%；無效，72 h 內咯血次數與咯血量無明顯改善或者出現新的咯血?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數/總例數×%。②比較治療前后肺功能及動脈血氣指標：分別于治療前、常規內科治療后、BAE治療后采用德國格萊特SPIROSTIK肺功能儀監測用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、用力呼氣量(forced expiratory volume,FEV)、FEV/FVC等肺功能指標，采用美國貝克曼GEM3000血氣分析儀檢測患者血氧分壓(partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2)等動脈血氣指標。③出院后6個月隨訪，統計性別、年齡、病程、依從性、劇烈咳嗽、肺結核類型、咯血位置、感染情況、術后活動、術后情緒、栓塞材料、支氣管擴張、合并高血壓、合并糖尿病等一般臨床資料及復發情況。復發標準：治愈后6個月內，咯血有效或完全控制后再次復發，再次咯血量超過初次咯血量的50%。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗、單因素方差分析和LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；危險因素確定采用多因素二元Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1臨床療效 78例患者治愈16例(20.51%)，顯效30例(38.46%)，有效20例(25.64%)，無效12例(15.38%)，總有效率為86.62%。

2.2治療前后肺功能及動脈血氣指標比較 所有患者常規內科治療后FVC、FEV、FEV/FVC、PaO2高于治療前，PaCO2低于治療前；BAE治療后FVC、FEV、FEV/FVC、PaO2高于治療前和常規內科治療后，PaCO2低于治療前和常規內科治療后，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后肺功能及動脈血氣指標比較Table 1 Comparison of pulmonary function and arterial blood gas indexes before and after treatment between two groups

2.3患者術后復發情況 78例患者復發26例，復發率為33.33%。復發組依從性差、劇烈咳嗽、空洞型肺結核、感染、術后不良活動、術后緊張焦慮情緒、GS栓塞材料、支氣管擴張概率高于未復發組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組性別、年齡、病程、咯血位置、合并高血壓、合并糖尿病差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4肺結核大咯血術后復發Logistic回歸多因素分析 以肺結核大咯血是否復發(復發=0，未復發=1)作為因變量，以依從性(差=0，良好=1)；劇烈咳嗽(是=0，否=1)；肺結核類型(空洞型=0，浸潤型=1)；感染情況(是=0，否=1)；術后活動(不當=0，適當=1)；術后情緒(緊張焦慮=0，正常=1)；栓塞方法(GS=0，PVA+GS=1)；支氣管擴張(有=0，無=1)為自變量建立二元Logistic回歸模型，結果顯示，治療依從性差、術后不良活動、栓塞材料是肺結核大咯血術后復發的危險因素(P<0.05)。見表3。

表2 患者術后復發單因素分析Table 2 Univariate analysis of postoperative recurrence of patients (例數，%)

表2 (續)

表3 肺結核大咯血術后復發Logistic回歸多因素分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis for recurrence of massive hemoptysis after surgery for pulmonary tuberculosis

3 討 論

大咯血是肺結核的致命并發癥，肺結核大咯血主要因病灶周圍肺組織發生纖維化或者鈣化使毛細血管通透性增加、肺結核空洞、支氣管擴張，導致血管破裂，造成出血不止，血液凝結使支氣管阻塞，可引起失血性休克或窒息，未及時治療可能會導致死亡，因此臨床治療方法極為重要[8-9]。

常規內科治療和BAE都是治療大咯血的有效治療方法，常規內科治療費用低、無不良反應，但見效慢；BAE止血快、療效優，但治療成本高、有創傷、易復發[10-11]。本研究結果顯示，BAE具有更好的效果，加快患者肺功能恢復，促進肺氣體交換。臨床上是否優選BAE存在爭議，但內科非手術治療無效后，BAE則成為首選方案[12]。栓塞使用的材料對于臨床療效、止血效果、預后復發等具有重要的意義。有報道咯血復發的主要因素是栓塞部位出現漏栓[13]。GS是大小為1 mm的顆粒，可進入較小病灶進行栓塞，分布均勻，是臨床常用的栓塞材料，但GS在幾周或者幾個月內被吸收，造成栓塞血管再通，一旦出血部位未完全恢復，可引起咯血復發[14]。PVA是長效栓塞材料，有效期比GS材料更長，有研究報道PVA與GS聯合使用能夠提高支氣管大咯血患者的中遠期療效[15]。本研究結果顯示，復發組使用GS比例高于未復發組。

BAE術后空洞型肺結核、支氣管擴張、劇烈咳嗽、運動不當的復發率高于浸潤型，可能與空洞型肺結核患者病變局部病理組織受損嚴重、組織反復變性、增生，空洞內血管變形和動脈瘤瘤的生成，支氣管擴張導致支氣管黏膜毛細血管病變有關，同時劇烈咳嗽造成支氣管、呼吸道、空洞內壓力增大形成高壓環境，導致血管破裂，形成復發咯血，而運動不當導致血液循環加快，肺部病變組織薄而脆的血管不能支撐血管流動而破裂[16-17]。本研究結果顯示，復發組依從性差、術后緊張焦慮情緒概率高于未復發組，部分患者因對咯血和肺結核的恐懼產生緊張、焦慮等負面情緒，對患者心理會產生一定壓力和影響，從而影響患者對治療的信心，降低患者治療依從性，不遵醫囑按時服用止血藥物及抗結核藥物、不配合檢查等，而影響出血部位恢復，造成咯血復發[18]。經多因素分析發現，治療依從性差、術后不良活動、栓塞材料是肺結核大咯血術后復發的危險因素。

綜上所述,BAE能有效加快止血，減少出血，加快術后康復，提高臨床療效。同時BAE前后應加強對患者支氣管擴張、肺結核類型、感染情況、咳嗽、術后情緒的管理，特別是需要注意栓塞材料的使用，提高治療依從性，制定符合患者身體的活動計劃，指導適當活動，減少過早活動或者劇烈運動，降低術后復發的風險。