超聲引導下經會陰與經直腸途徑前列腺穿刺的臨床應用效果對比

鄒浩然范醫東呂仁廣

1.山東大學齊魯醫院泌尿外科，山東濟南 250012；2.濟南市第七人民醫院泌尿外科，山東濟南 251409

前列腺癌是泌尿生殖系統最常見的腫瘤之一，在全球男性惡性腫瘤中，其發病率高居第二位，死亡率居第五位［1-2］；在歐美等發達國家，其在男性惡性腫瘤中的發病率高居榜首，死亡率居第二位［3］。隨著經濟社會發展，我國前列腺癌發病率亦呈上升趨勢，已成為我國男性泌尿生殖系統中最常見的惡性腫瘤［4-6］。因此前列腺癌的早期診斷已成為臨床醫生的關注重點。前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標準，最早的穿刺方法是經直腸途徑6針穿刺法，但是漏診率將近40%［7-8］，因此逐漸發展出8 針、10 針、13 針等方法。目前前列腺穿刺活檢主要采用經直腸和經會陰兩種途徑［9］，我國早期多采用經直腸途徑，但隨著近年來會陰區局部麻醉技術的成熟，采用經會陰途徑穿刺的醫院越來越多。本院亦于2020年開展經會陰途徑前列腺穿刺活檢，同時保留經直腸途徑穿刺。本研究旨在通過對比經直腸途徑與經會陰途徑前列腺穿刺活檢的有效性及安全性，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性選取2020年1月至2021年12月就診于山東大學齊魯醫院，因前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）水平升高或影像學異常等因素，需行前列腺穿刺活檢患者的病歷資料。納入及排除標準依據我國2019 年前列腺癌診斷治療指南。納入標準：①直腸指檢可觸及前列腺結節；②超聲或MRI提示存在異常；③總PSA ＞10 ng/mL；④總PSA 4 ~ 10 ng/mL，游離PSA 值和/或PSA 密度高于正常［10］；符合上述任意一項則入組。排除標準：①體溫異?；蚧加懈腥拘约膊?；②既往高血壓危象病史，穿刺可能誘發者；③心肺功能不全，難以耐受穿刺；④有嚴重出血傾向；⑤合并高血壓、糖尿病等基礎疾病并控制不良；⑥患有嚴重的肛周或直腸病變，或合并內、外痔而不宜經直腸途徑穿刺者。本研究共納入378 例患者，采用隨機數字表法分為經會陰組和經直腸組，各189例，分別采用經會陰途徑和經直腸途徑穿刺活檢。本研究經本院倫理委員會批準[KYLL-2022（ZM）-709]，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者均在術前完善血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、血生化、心電圖等檢查，服用抗凝或抗血小板等藥物者需停藥1 周。兩組均采用PHILIPS IU22 高端彩色超聲波診斷儀，使用經直腸端掃式變頻探頭，頻率為6~10 MHz；采用巴德18G自動活檢穿刺針，射程22 mm。兩組患者均系統穿刺12針，均由同一治療小組成員完成，穿刺手法、習慣相同。

經直腸組自穿刺前3 d開始使用喹諾酮類抗生素，術前1 d 口服瀉藥并術日清晨灌腸。術中患者取膝胸臥位，常規消毒鋪巾，直腸內部局部浸潤麻醉成功后，在超聲引導下系統穿刺前列腺，穿刺滿意后，直腸壓迫止血，同時將所取穿刺組織迅速置于裝有10%甲醛的瓶內固定。術畢用碘伏棉球填塞肛門壓迫止血，同時叮囑患者棉球可隨大便排出，矚其注意觀察。術后當日穿刺組織送病理檢查，叮囑患者注意事項，并靜滴抗生素以預防感染。

經會陰組穿刺前根據指南不使用抗生素，且無需腸道準備。術中患者取截石位，會陰區消毒鋪巾，會陰區皮內浸潤麻醉成功后，在超聲引導下系統穿刺前列腺，穿刺滿意后，會陰區壓迫止血，同時將所取穿刺組織迅速置于裝有10%甲醛的瓶內固定。術后當日穿刺組織送病理檢查，并叮囑患者注意事項。

1.3 觀察內容

記錄兩組患者的PSA水平、穿刺活檢陽性率和并發癥發生率。以＜10 ng/mL、10~30 ng/mL、＞30 ng/mL為標準將患者的PSA水平分為3個層次。穿刺活檢結果中前列腺增生、前列腺增生伴慢性炎、前列腺增生伴急慢性炎、非特異性肉芽腫性前列腺炎等歸為陰性結果；前列腺腺癌、小細胞神經內分泌癌等歸為陽性結果。并發癥包括發熱、尿路刺激征、血尿、血便、尿潴留、敗血癥等［11］。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料

經會陰組患者年齡37 ~ 92 歲，平均（69.04 ±7.99）歲，PSA 為13.69（7.75~34.90）ng/mL；經直腸組年齡43~90歲，平均（68.32±8.15）歲，PSA為14.80（7.83 ~ 37.75）ng/mL。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者穿刺結果分析

活檢陽性結果包括前列腺腺癌185 例（經會陰組97例，經直腸組88例）、小細胞神經內分泌癌1例（經會陰組1 例）、前列腺腺癌合并小細胞神經內分泌癌1 例（經會陰組1 例）；活檢陰性結果包括前列腺增生123 例（經會陰組54 例，經直腸組69 例）、前列腺增生伴慢性炎48例（經會陰組27例，經直腸組21 例）、前列腺增生伴急慢性炎19 例（經會陰組8例，經直腸組11例）、非特異性肉芽腫性前列腺炎1例（經會陰組1例）。

2.3 兩組患者的PSA水平及陽性率比較

兩組間的PSA 水平及前列腺穿刺活檢陽性率對比，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。不同層次PSA水平的患者，兩種穿刺途徑的活檢陽性率差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表1 經會陰組和經直腸組的PSA水平及活檢陽性率差異

表2 不同PSA水平亞組中經會陰組和經直腸組的活檢陽性率比較

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

兩種穿刺途徑的并發癥主要有發熱、尿路刺激征、血尿、直腸出血、尿潴留、敗血癥等。研究顯示，兩組均未發生敗血癥，且兩組尿路刺激征、血尿、尿潴留等并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；但經直腸組的發熱及直腸出血率高于會陰組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 經會陰組和經直腸組的穿刺并發癥發生率比較［n（%）］

3 討 論

因前列腺癌與年齡呈高度相關性，因此隨著社會老齡化的進展及技術的進步，其發病率及檢出率不斷提高。血清PSA 的檢查是早期篩查老年男性前列腺癌的常用方法之一，但血清PSA值會受到患者年齡、前列腺體積、前列腺結石、前列腺急慢性炎癥、經尿道的檢查操作、經直腸的檢查操作、性行為等影響，單純依靠PSA 值很難判斷患者實際病情。因此超聲引導下的經直腸或經會陰前列腺穿刺活檢仍是臨床上診斷前列腺癌的金標準。早在1922年，Baringer等就摸索并完成了直腸指檢引導下經會陰途徑活檢。Astraldi等于1937年報道了直腸指檢引導下的經直腸途徑活檢。自1989 年Hodge 等報道的超聲引導下經直腸6針法前列腺穿刺活檢問世并不斷完善以來，經直腸途徑超聲引導下活檢成為主流，應用更為廣泛［12］。然而，隨著近年來經直腸途徑應用越來越多，一些弊端也逐漸暴露出來，譬如可能導致發熱、直腸出血、血尿、血便等并發癥；穿刺過程中可能導致部分直腸細菌入血，引起感染，甚至敗血癥、感染性休克等嚴重并發癥［13-16］；抑或刺破直腸血管，引起大出血或失血性休克等并發癥而危及生命。雖然上述嚴重并發癥發生率較低，但若發現或處理不及時，將引發嚴重后果。經會陰途徑穿刺時，因穿刺進針方向與直腸平行且通過前列腺尖部，此處是經直腸途徑的盲區［17-18］，所以經會陰途徑穿刺獲取的組織更多，特別是在檢測前列腺前部或頂端的結節時，由于這些部位恰恰屬于前列腺癌的好發部位，所以穿刺陽性率相對更高，漏檢可能性大大降低。并且經會陰途徑屬于無菌操作，術中不損傷直腸，不會出現與直腸相關且危及生命的感染性并發癥［19］。

總體來看，經會陰途徑前列腺穿刺感染發生率低于經直腸途徑，術前準備也相對簡單，無需腸道準備和預防性使用抗生素；并可通過矢狀面來確定穿刺針的針道位置及穿刺深度，目的性更強，精準度更高；但因穿刺針道較長，不可避免地增加了會陰部及尿道出血的概率，可能會導致會陰區腫脹或疼痛；且亦存在一定的盲區，主要與前列腺體積大小有關，包括前列腺的腹側面、底部、兩翼以及緊靠尿道的鄰近區域等。而經直腸途徑操作相對簡單，但術前準備繁雜，需術前停用雙抗藥物，預防性使用抗生素及做好腸道準備［20］，術中及術后出現感染、直腸出血及嚴重并發癥的風險更高，同時容易漏診前列腺尖部腫瘤，而近20%的前列腺癌全切標本在尖部發現腫瘤。

經會陰穿刺和經直腸前列腺穿刺診斷前列腺癌的陽性率一直被業界所關注，國內不少學者曾針對其開展過大樣本研究。張培新等［21］對780例采用經會陰途徑和經直腸途徑進行前列腺穿刺的患者做了回顧分析，結果表明兩種穿刺途徑活檢陽性率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。Xue等［22］對4 280例患者的分析和Xiang等［23］對3 278例患者的分析亦得出兩者活檢陽性率相近的結論。在蘆志華等［24］對780 例前列腺穿刺活檢患者并發癥的比較及彭毓璐等［25］對609 例患者的研究和翟振興等［26］對319例患者的回顧分析中，均得出經會陰途徑前列腺穿刺并發癥發生率低于經直腸途徑，相對更安全的結論。

本研究發現在前列腺癌的陽性檢出率上，經會陰途徑與經直腸途徑相比，差異無統計學意義（P＞0.05），這表明超聲介導下經會陰和經直腸兩種前列腺穿刺活檢方法對前列腺癌的檢出率相當，這也與上述研究結果相符。同時，在穿刺并發癥方面，本研究中經會陰組的尿路刺激征、血尿等并發癥雖然相對較少，但差異并無統計學意義；而發熱及直腸出血的發生率，經會陰組要低于經直腸組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，超聲引導下經會陰和經直腸途徑前列腺穿刺活檢對前列腺癌的檢出率相當，均能有效檢測出前列腺癌，且兩者尿路刺激征、血尿、尿潴留發生率亦相近，但經會陰途徑前列腺穿刺活檢的發熱及直腸出血風險更低，相對更安全。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突。