DCO理論在嚴重多發骨折患者救治中的應用

李德福 亢軍強 范澤義 陳學山 許 兵

中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院骨科C區，河南信陽 464000

工業化進程的迅猛推進，給我國帶來了輝煌巨變，但也伴隨著各種創傷事故的頻發，如交通事故、高空墜落、機械損傷等。這些創傷事故中，高能量創傷所致的嚴重多發骨折發生率高、致殘率高、傷亡率高，因此規范科學的開展嚴重多發骨折患者的救治工作是迫切的社會需求。嚴重多發骨折患者入院時往往身體狀況已經紊亂，以往的救治方式是早期即對患者進行確定性手術或者早期全面治療（early total care，ETC），然而過早的手術干預往往導致低體溫、酸中毒和凝血功能障礙即“致死三聯征”的發生，致使病情進一步加重［1］。近年來，創傷控制骨科（damage control orthopedics，DCO）理論在臨床的應用，有效降低了病死率和并發癥的發生［2-3］，得到了很多臨床醫生和學者的認可。本研究回顧性分析了2015年1月至2018年8月救治的52例嚴重多發骨折患者采用不同治療方法的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015 年1 月至2018 年8 月中國人民解放軍聯勤保障部隊第九九〇醫院創傷骨科中心收治的52例嚴重多發骨折患者的臨床資料，根據治療方案分為DCO 組和ETC 組。所有患者損傷程度采用簡明損傷定級標準-損傷嚴重程度評分法（abbreviated injury scale-injury severity score，AISISS）進行評分［4］。DCO 組：所有納入患者均采用DCO 理論救治，共29 例，其中男性21 例，女性8 例，年齡19～58 歲，平均（43.21 ± 7.11）歲，ISS 評分21～42 分，平均（30.1 ± 6.76）分。單純四肢骨折20 例，骨盆合并四肢骨折4 例，四肢合并脊柱骨折3例，骨盆、四肢合并脊柱骨折2例。開放性骨折共21 例，占87.5%。ETC 組：均以ETC 理論為指導救治，共23 例，男性17 例，女性6 例，年齡18～64 歲，平均（40.04 ± 8.26）歲，ISS 評分17～38 分，平均（27.09±5.99）分。單純四肢骨折17 例，骨盆合并四肢骨折2 例，四肢合并脊柱骨折3 例，骨盆、四肢合并脊柱骨折1 例。開放性骨折共22 例，占95.6%。兩組研究對象性別、年齡、ISS評分、疾病種類等基本情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1，具有可比性。

表1 所有研究對象基本情況

1.2 納入和排除標準

納入標準：（1）ISS評分≥16分，即ISS評分達到重傷；（2）X 線或CT 檢查證實至少兩處骨折；（3）年齡≥18歲。

排除標準：（1）合并其他重要臟器損傷者；（2）有其他嚴重基礎性疾病、惡性腫瘤或者精神疾病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 急救處理 急救處理的首要原則是維持患者的生命，并盡可能的減少傷殘和防治并發癥。我科的處理方案是接診后在不危及患者生命安全的情況下迅速檢查并評估病情，確定受損部位，制定處置方案。急救時及時控制活動性出血，開放傷口包扎止血，骨折部位采用相應方式臨時固定。

1.3.2 DCO 組救治方法 第一階段：骨折的臨時處理。骨折臨時固定，可減輕創傷對紊亂的生理功能的再次破壞，宜在不干擾急救處理時盡早進行，且盡可能在最短時間內完成。四肢骨折依據具體情況采用夾板、石膏、骨牽引或者外固定架固定；骨盆骨折依據具體情況采用骨盆兜帶或者半環形外支架固定。開放性骨折固定前先行清創術處理，大面積軟組織缺損者，一期行負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）治療。第二階段：ICU 復蘇?；颊咿D入ICU進行系統復蘇，積極抗休克，維持酸堿及水電解質平衡，復溫，呼吸支持，控制感染等治療，維持生命體征，使患者機體情況恢復平穩。事實上復蘇治療貫穿DCO 全部過程［5］。復蘇成功指征［6］：血流動力學及氧飽和度穩定，無電解質紊亂，無凝血功能障礙，體溫正常，尿量＞1 mL/（kg·h）。第三階段：骨折確定性手術治療。待患者生命體征平穩后盡早行骨折確定性手術治療。本研究DCO組患者手術時間為受傷后4～19 d，平均為7.5 d。骨盆骨折共6 例，4 例采用髂腹股溝入路或前后聯合入路行切開復位接骨板螺釘內固定術，2 例骨盆骨折患者使用外固定支架；四肢骨折共29 例（共38 個部位骨折），其中采用髓內釘固定9 例（9 個部位），切開復位接骨板內固定14 例（23 個部位），有限切開復位內固定+外固定架6 例（6 個部位）；脊柱骨折共5 例，3 例行椎弓根內固定，2 例行椎弓根內固定同時進行椎管減壓術。

1.3.3 ETC組救治方法 ETC組23例患者均在8 h內給予確定性手術治療。骨盆骨折共3例，均使用外固定支架；四肢骨折共23例（共30個部位骨折），其中采用髓內釘固定8例（8個部位），切開復位接骨板內固定10例（15個部位），有限切開復位內固定+外固定架5例（7個部位）；脊柱骨折共4例，2例行椎弓根內固定，2例行椎弓根內固定同時進行椎管減壓術。

1.4 觀察指標及統計學方法

2 結 果

2.1 兩組患者術中出血量、住院時間、術后并發癥及死亡情況比較

DCO組術中出血量少于ETC組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；DCO組住院時間與ETC組比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明延遲手術時間不會造成住院時間明顯增加；兩組死亡情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；DCO組發生術后嚴重并發癥情況少于ETC組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。DCO組29例患者均治愈，無死亡病例。4例發生并發癥，其中深靜脈血栓形成1例，術后切口感染1例，墜積性肺炎1例，骨折延遲愈合1例，均經過相應治療后痊愈。ETC 組23 例患者，其中21 例治愈（91.31%），2 例死亡（8.69%），1 例死于骨盆骨折合并大血管損傷出血難以控制，1例死于多器官功能衰竭。9例發生并發癥，其中釘道感染1例，術后切口感染1例，呼吸窘迫綜合征4例，骨折延遲愈合3例，均經過相應治療后痊愈。本研究除2例死亡病例外，其余50例患者均進行隨訪，隨訪時間24～36個月，平均28.5個月，所有患者隨訪中均部分或完全恢復生活、工作，未發現遠期特殊并發癥。見表2。

表2 兩組患者術中出血量、住院時間、嚴重并發癥情況

2.2 兩組患者手術前后PT、APTT比較

組間比較：術前兩組患者PT、APTT差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，術后3 d及術后7 d兩組患者PT、APTT 差異具有統計學意義（P＜0.05），DCO組凝血指標優于ETC組。組內比較：兩組患者術前均未發生明顯凝血功能障礙；兩組患者術后3 d、術后7 d 凝血功能指標PT、APTT與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 兩組術前、術后3 d、術后7 d PT、APTT比較（±s，s）

2.3 典型病例

患者邱某，女，57歲，交通事故致嚴重多發骨折：（1）左股骨開放性粉碎性骨折；（2）左脛腓骨開放性粉碎性骨折；（3）右股骨骨折?；颊呷朐簳r已發生失血性休克，經積極補液、輸血、抗感染等對癥支持治療，急診行左股骨、左脛腓骨開放性骨折清創縫合+外固定架固定，術后轉入ICU復蘇；入院第6天患者生命體征穩定，行右股骨切開復位鋼板螺釘內固定，術后對癥支持治療；入院第13天行左股骨、左脛腓骨切開復位鋼板螺釘內固定，術后對癥支持治療，入院第34天出院。因患者要求，術后25個月取出左脛骨內固定物，余內固定物暫留體內?；颊攉@隨訪25個月，骨折愈合良好，功能可，無遠期并發癥。見圖1。

圖1 典型病例A：傷后傷口照片；B：傷后X線片；C：急診行外固定架治療；D：外固定架照片；E：入院第6天行右股骨切開手術治療；F：入院第13天行左股骨、左脛骨手術治療；G：術后2年X線片

3 討 論

3.1 DCO理論在臨床治療中的優勢

嚴重多發骨折因其復雜、嚴重的損傷機制，往往患者入院時生理功能已經極度紊亂，且由于各損傷部位癥狀、體征常常相互交織、掩蓋，甚至相互影響，導致病情愈發嚴重［7］，目前對于嚴重多發骨折的救治尚無統一規范，如不能及時正確的診斷、處理以及選擇恰當的手術時機、治療方案，將會導致不良事件發生，預后不佳［8］。此類患者的救治，傳統策略是早期積極治療，盡早行骨折內固定手術。特別是隨著重癥醫學水平的提升和醫療器械的改良，多數學者認同ETC的理念，但有研究發現在臨床中應用ETC 理念對嚴重創傷患者進行治療，風險較高，不良后果較多。胡小軍等［9］認為嚴重創傷患者，機體產生大量炎性因子導致免疫力下降，容易合并感染，且血流動力學不穩，易出現低體溫、凝血功能障礙和酸中毒等并發癥，不利于對患者的救治。運用DCO 理論救治患者能夠保證其在救治過程中的整體性和連續性，可以減少“二次打擊”對機體的損害，有效降低并發癥的發生率，提高患者的存活率。Howard 等［10］認為過早手術治療會導致醫源性損傷風險升高，創傷控制手術可減少不必要的損傷。黃靜等［11］發現126例多發傷患者均有不同程度的凝血功能障礙，需將凝血功能相關指標納入創傷嚴重程度評估系統中。張德剛等［12］認為外傷后2～4 d行確定性手術治療的患者發生多器官功能不全綜合征的概率明顯高于外傷后6～8 d行手術治療的患者。

為指導治療嚴重創傷的救治，Rotondo 等［13］首先提出損傷控制外科（damage control surgery，DCS）理論，目的在于根據患者的病情嚴重程度及耐受程度分階段治療，降低不良事件發生率。隨著DCS的推廣，DCO理論逐步發展起來。DCO理念不主張早期采取全面確定性治療，而是認為應當根據患者病情進行分階段治療，目的是使患者受到外傷的“第一次打擊”后，免遭過早行確定性手術帶來的“二次打擊”或“持續打擊”，避免病情進一步加重，以提高患者的生存率。李林等［12］通過動物實驗發現損傷控制復蘇有助于動脈血pH 值及乳酸濃度的改善，且大鼠血漿白細胞介素6（interleukin 6，IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）及S100β 蛋白含量均低于對照組，減少了炎癥因子的激活對大腦的危害。葉曉生等［15］發現分期治療高能量脛骨平臺骨折，均骨性愈合，Rasmussen膝關節功能評級優良率達85.7%，無嚴重并發癥，療效理想。Maury等［16］認為過早手術治療導致患者機械通氣時間延長以及發生急性呼吸窘迫綜合征的概率明顯增高。

3.2 實施DCO的流程

嚴重多發骨折患者常常伴有其他臟器的損傷，因此來院后需盡快完善檢查，及時作出診斷及制定相應的救治措施。我科按照“CRASHPLAN”流程（C=cardiac 心臟，R=respiration 呼吸，A=abdomen腹部，S=spine脊柱，H=head頭顱，P=pelvis骨盆，L=limb 四肢，A=arteries 動脈，N=nerves 神經）進行仔細查體，避免漏診。在具體的救治過程中，該流程順序可根據患者的實際情況進行相應調整。

在早期救治方面，有學者將多發傷患者分為四種類型［4］：（1）心肺復蘇型：患者就診時已瀕臨死亡或心跳、呼吸停止，應立即行心肺復蘇。（2）氣道開放型：多見于頭頸部外傷、腦外傷致呼吸窘迫者，應首先行氣管插管、氣管切開或使用呼吸機治療。（3）抗休克型：多見于外出血、內臟損傷、多發長骨骨折等，應積極輸血、輸液抗休克治療，必要時手術止血。（4）其他型：生命體征尚穩定，需密切觀察病情變化。該分型有利于早期救治，但患者往往需要多種治療措施同時進行，甚至需相關科室協助診治。本研究排除并發其他重要臟器損傷病例，僅納入嚴重多發骨折病例，所有納入病例均為抗休克型或其他型，無心肺復蘇型、氣道開放型。

2003 年，Giannoudis 等［17］總結出DCO 治療的三個階段，第一階段積極抗休克，止血，清創，控制感染，骨折的早期臨時固定；第二階段ICU 系統復蘇，糾正酸中毒和凝血功能障礙，恢復體溫，改善患者生理機能；第三階段，復蘇成功后，盡早實施骨折確定性手術。以DCO理論為指導，我科在接診后對患者進行檢查、評估，快速建立靜脈通道，簡單快速止血，生命體征平穩后，使用快速、簡潔、有效的方式處理骨折和創面，如使用夾板、外固定架、VSD等進行第一階段處理；第二階段患者轉入ICU 進行系統復蘇，采取綜合性的積極救治措施，如限制性補液、維持水電解質平衡、營養支持、防治感染及血栓等，該階段的處理使患者生理機能得到有效恢復，為接下來的手術治療奠定了基礎；第三階段根據患者的骨折情況采用相應的骨折確定性治療方案，使骨折獲得穩定，恢復患者的早期活動能力。

本研究依據DCO 理論對29例嚴重多發骨折患者進行治療，前期較好地維持了患者生命體征平穩，避免“致死三聯征”等不良事件的發生，二期行確定性手術治療，將損傷后“二次打擊”最小化，避免患者生理潛能過早耗竭，有效降低了患者死亡率和并發癥發生率。延遲行骨折確定性手術治療可能導致部分患者住院時間較長，并且可能使部分患者骨折復位質量受到影響，但患者擁有相對充足的時間來恢復其生理機能，有利于整體病情的康復［18］。應用DCO 理論救治患者，需嚴格把握適應證，準確把握手術時機，更需要專業的團隊進行科學救治［19-20］，不加區分地使用DCO 理論可能適得其反［21］。

總之，合理實施DCO方案治療嚴重多發骨折患者，可減少并發癥的發生，提高生存率，節約醫療費用，具有積極的臨床意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突