超聲診斷卵巢成熟性畸胎瘤合并破裂1例

胡景遠劉素蘭劉 蔚

1.山東第一醫科大學（山東省醫學科學院），山東濟南250017；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）放射科，山東省醫藥衛生腹部醫學影像學重點實驗室，山東省肺癌研究所，山東省神經免疫研究所，山東濟南250014；3.山東第一醫科大學第一附屬醫院（山東省千佛山醫院）超聲醫學科，山東省醫藥衛生腹部醫學影像學重點實驗室，山東濟南250014

卵巢畸胎瘤屬于卵巢生殖細胞腫瘤，是卵巢最常見的腫瘤之一，約占育齡期女性卵巢良性腫瘤的10%～20%。卵巢畸胎瘤臨床并發癥多為扭轉、囊內出血與惡性變，扭轉發生率約為10%，惡變率約為1%～2%，而破裂較為罕見且臨床表現不典型［1］。

1 病例資料

患者女，36 歲，因左下腹痛及臍周痛4 h 入院。體格檢查示臍周及下腹部（尤其是左下腹）壓痛、反跳痛明顯；婦科檢查示宮頸抬舉痛、搖擺痛明顯；余各項指標未見明顯異常。15 年前曾行左側卵巢畸胎瘤剝除術。既往月經規律，末次月經5日前，近2月經量較前減少。

輔助檢查：急診超聲特征（經腹探查）：子宮宮體大小約54 mm × 41 mm × 44 mm，肌層回聲尚均質，內膜厚約3 mm。子宮左后方混合回聲包塊，范圍84 mm×43 mm×61 mm，邊界不清，形態不規則，其邊緣可見類卵巢樣回聲，彩色多普勒血流顯像（color doppler flow imaging，CDFI）示類卵巢組織內可見血流信號，余未見明顯血流信號；右側卵巢未見明顯異常。右側附件區及肝腎隱窩探及液性暗區，肝腎隱窩液性暗區深約17 mm，內透聲欠佳。急查胸腹盆CT：平掃見左下腹一類圓形占位，直徑約5.0 cm，密度不均勻，中心可見類脂肪密度，邊緣可見斑片狀鈣化；盆腔內大量積液。見圖1 A~G。血常規：血紅蛋白132.0 g/L，白細胞13.63×109/L，中性粒細胞百分比90.1%。甲胎蛋白、癌胚抗原、血絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）均正常，遂行腹腔鏡探查術。

手術及病理證實：卵巢成熟性畸胎瘤破裂合并粘連。病理檢查局部見少量腦組織。見圖1 H、I。

A：經腹子宮縱切圖顯示正常大小宮體及菲薄子宮內膜；B：左側卵巢實質內彩色血流成像；C：子宮左后方不規則混合回聲包塊（卵巢成熟性畸胎瘤）；D：C圖中包塊內未見彩色血流；E、F、G：盆腔CT顯示子宮左后方占位，混合密度且內含高密度鈣化灶及脂肪密度影；H：新鮮病理標本顯示囊壁樣組織（左側卵巢囊腫），囊內壁粗糙、壁厚、局部覆毛發及油脂樣物，可見一頭節；I：病理切片顯示成熟性囊性畸胎瘤，局部查見少量腦組織，囊壁明顯慢性炎癥

2 討 論

卵巢畸胎瘤是來源于多功能胚胎細胞異常增殖的腫瘤，發病群體以20～40 歲的育齡期女性為主。Harada 等［2］研究發現，卵巢畸胎瘤切除術后復發率約為4.2%，在病理學類型方面含中樞神經系統成分多者更容易復發［3］。卵巢畸胎瘤最常見的并發癥為扭轉、囊內出血、感染。成熟性卵巢畸胎瘤有完整包膜且包膜較厚，不易破裂。破裂是卵巢畸胎瘤極罕見的并發癥，發病率不足0.3%～0.7%［1］。

超聲是診斷卵巢畸胎瘤的首選方式，因為畸胎瘤內部組織結構及密度不同，超聲表現錯綜復雜，大致可分為以下幾種特征性聲像：類囊征、面團征、發團征、脂液分層征、其他復雜征像［4］。卵巢畸胎瘤多呈圓形或橢圓形，大小不一，均有完整的包膜，邊界清，內部回聲根據其組織結構不同表現各異，可為囊性、脂液分層或實性，如含骨髂、牙齒則表現為鈣化，CDFI 示畸胎瘤內無明顯血流信號［5-6］。在診斷卵巢畸胎瘤的基礎上，如合并腹水、腹膜炎、瘤體發生形態變化及瘤體壁連續性中斷則提示卵巢畸胎瘤破裂，聲像圖特征表現多見于子宮后方或雙側附件區出現類圓形或不規則形混合回聲區，回聲與畸胎瘤本身聲像圖特點相關，為局部破裂畸胎瘤、血塊或細胞碎片沉積物所致，CDFI示混合回聲區內無明顯血流，同時有不同程度的盆腔積液［7-8］。

此病例為育齡期婦女，無停經史，有卵巢畸胎瘤手術史，超聲表現為混合回聲包塊并內可見類骨骼樣強回聲，CDFI 示包塊無明顯血流，考慮畸胎瘤可能性大；患者突然明顯腹痛，血象僅提示慢性炎癥，超聲仔細觀察發現包塊邊界不清，形態不規則，與周圍組織分界不清，放大圖像觀察包塊周邊可見類卵巢樣組織且其內可見少許點狀血流信號，結合盆腹腔積液考慮畸胎瘤破裂可能性大。

卵巢畸胎瘤破裂極罕見，應與黃體破裂出血、異位妊娠破裂出血、炎性包塊、卵巢腫瘤扭轉等相鑒別。黃體破裂出血及異位妊娠破裂出血均與月經周期有相關性，且均具有特征性多普勒表現，鑒別較簡單。黃體破裂發生在月經中晚期，二維超聲多表現為囊實性包塊，彩色多普勒典型表現為包塊周邊可見環狀或半環狀較豐富血流信號。異位妊娠破裂出血有明顯停經史，血HCG 顯著升高，二維超聲多表現為附件區混合回聲包塊，典型者包塊內可見孕囊樣回聲，CDFI示包塊內可見低速低阻血流信號。結合患者月經史及典型的超聲表現，上述兩者與本疾病可明顯鑒別。盆腔炎性包塊多有急性盆腔感染和反復感染發作史，疼痛不僅限于經期，平時亦有腹部隱痛，可伴有發熱和白細胞增高等表現，抗炎治療有效，典型的盆腔炎性包塊超聲多以囊性為主，也可表現為囊實性或實性，囊性部分內可見細弱點狀回聲及液平分層征，可伴有盆腔黏連表現［9］。因其具有較明顯的臨床病史及實驗室表現，與本病可鑒別。卵巢腫瘤扭轉以育齡期女性卵巢囊腫蒂扭轉、卵巢畸胎瘤扭轉較為多見，患者疼痛明顯，可伴有惡心、嘔吐，扭轉后卵巢組織出現水腫、壞死，超聲表現為卵巢體積增大，表面出現小囊樣無回聲，CDFI 示卵巢內未探及明顯血流信號［10］。卵巢扭轉與本病鑒別有一定困難，尤其是畸胎瘤導致的卵巢扭轉。

卵巢畸胎瘤破裂臨床極為罕見，因此易被超聲科醫生忽略。有畸胎瘤手術史，無明顯停經史，結合異常包塊形態、內部畸胎瘤樣回聲，以及包塊周邊情況，尤其是尋找卵巢實質回聲及血流情況，有助于該疾病的診斷，可有效避免因誤診所致治療延誤，極大地減輕病人的痛苦。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突