安慶市農村老年高血壓患者服藥依從性現狀

徐亞萍 章如山 鄒劍飛 應筱雯 張 旭 王 瑞 唐根富

安徽醫科大學衛生管理學院，安徽合肥 230032

高血壓是一個日益嚴重的公共衛生問題和醫療問題，數據顯示我國高血壓患者已超過3億［1］，且人群高血壓患病率隨著年齡的增加而顯著增高，我國約半數以上的老年人患有高血壓，農村地區的患病率（標化率23.4%）超越了城市地區（標化率23.1%）［2-4］。服用藥物是治療高血壓的重要措施之一，藥物服藥依從程度與降低血壓、降低致殘率有很大關系，同時，高血壓還與心血管疾病發病率有關［5-6］?；颊叻幰缽男圆患褞淼尼t療負擔問題日益嚴重，用于治療慢性疾病的醫療費用也與日俱增。服藥依從性指患者服用藥物的行為與醫囑相符的程度，包含了治療方案開始和維持過程中服從醫生關于服藥時間、劑量、次數方面的建議［7］。服藥依從的程度對于老年高血壓患者有著重大意義，我國老年人高血壓患病率高，治療率低，多采用居家服藥的方式進行降壓治療。隨著近年來國家對衛生健康領域以及慢性疾病預防的逐漸重視，高血壓患者的治療依從性受到了更多的關注，我國高血壓患者的知曉率、治療率、控制率（粗率）近年來有明顯提高。政府加大了對醫藥的投入，擴大了醫療保險范圍和報銷比例，社會支持力量以及經濟激勵也發揮了重要作用。安慶地處大別山區，農村人口總量大，經濟水平較低，教育欠發達，文化素質偏低。本次研究旨在調查安慶農村老年高血壓患者在實施高血壓規范化管理項目后服藥依從性現狀及影響因素，為更好地了解農村地區老年高血壓患者的用藥依從程度及提升高血壓規范化管理能力，降低醫療負擔提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過二階段抽樣方法，于2020 年6 月至9 月在安慶市岳西縣隨機抽取8個鄉鎮（菖蒲、響腸、蓮云、來榜、河圖、天堂、溫泉、毛尖山），再從8個鄉鎮中隨機抽取≥60周歲符合納入標準的高血壓患者，通過與縣醫院、鄉鎮、村衛生院合作，結合當地居民體檢安排時間，納入60周歲及以上符合標準的部分高血壓居民作為調查對象開展橫斷面調查，采用自行設計的調查問卷及體格檢查等項目進行一對一調查和測量。納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》中的高血壓診斷標準；（2）有當地戶口的常住居民，調查開始前經醫務人員診斷已患高血壓或自述正在服用降壓藥；（3）簽署知情同意書。剔除標準：（1）有嚴重精神障礙及言語表達不清者；（2）不配合調查者。

1.2 方法

本次調查研究問卷主要分為兩部分，第一部分使用自行編制的調查問卷，內容包括一般人口學資料、高血壓患病狀況。由經過培訓的調查人員采用標準的方法進行身高、體質量、腰圍、臀圍等體格檢查，采用統一配備的電子血壓計測量血壓。第二部分為國內外通用的Morisky 依從性量表［8-9］，該量表包含4個條目：（1）是否有忘記服藥的經歷；（2）是否有時不注意服藥；（3）當自覺癥狀改善時是否曾停藥；（4）當自覺癥狀更壞時是否曾停藥。該量表4個問題的答案均為“否”，即為依從性好；其中只要有1個及以上的回答為“是”即為依從性差。對符合條件的調查對象采用一對一、面對面的訪談，由調查員如實填寫調查表內容。

1.3 判斷標準

1.3.1 服藥標準 在判斷患者是否服藥時，明確定義為近兩周內是否連續服用降壓藥物的患者，否則視為未服藥患者。

1.3.2 血壓測量標準 受試者當天不服用降壓藥物，測血壓前，受試者應至少坐位安靜休息5 min。取坐位，雙足平放在地面上，裸露右上臂，上臂與心臟同一水平，間隔1～2 min 重復測量，連續測量3 次，并取3 次血壓的平均值記錄。血壓分級［按《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》進行］：收縮壓＜140 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）和（或）舒張壓＜90 mmHg 為正常；一級高血壓（輕度）為140 mmHg ≤收縮壓≤159 mmHg 和/或90 mmHg ≤舒張壓≤99 mmHg；二級高血壓（中度）為160 mmHg ≤收縮壓≤179 mmHg 和/或100 mmHg ≤舒張壓≤109 mmHg；三級高血壓（重度）為收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥110 mmHg。

1.3.3 肥胖程度 體質量指數（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2為 低 體 重，18.5 kg/m2≤BMI ＜24 kg/m2為體重正常，24 kg/m2≤BMI ＜28 kg/m2為超重，BMI ≥28 kg/m2為肥胖。腰圍標準根據中國高血壓防治指南定義：男性腰圍≥90 cm為異常，女性腰圍≥85 cm為異常。

1.4 統計學分析

使用Epi Data 3.1軟件進行數據的雙錄入并檢錯，采用SPSS 23.0軟件對數據進行分析處理。計數資料采用頻數和率（%）表示，計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸模型分析篩選用藥依從性的獨立危險因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 患者基本情況描述

本次調查共納入老年高血壓患者2 821例，其中有2 014例高血壓患者服用降壓藥，未服藥的樣本未納入。男性1 034例（51.3%），女性980例（48.7%），60～64 歲249 例（12.36%），65～69 歲894 例（44.39%），70～74 歲396 例（19.66%），75 歲及以上475例（23.58%），服藥依從性整體良好。

2.2 不同特征研究對象服藥依從性的比較

年齡、職業、月收入、教育程度、家族史、患病年限、并發癥、患者肥胖程度、居民醫保類型、購藥花費時間與患者服藥依從性的差異有統計學意義（P＜0.05）。高血壓分級、藥物不良反應、性別、婚姻狀況對老年高血壓患者服藥依從性的差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 不同特征老年高血壓患者服藥依從性的比較

續表

2.3 影響服藥依從性的多因素分析

將單因素分析中有意義的變量（年齡、職業、教育程度、肥胖程度、家族史、患病年限、月收入、并發癥、居民醫療保險類型、購藥花費時間）作為自變量納入到多因素分析，以服藥依從性的好、差作為因變量，在α= 0.05 的水平上采用Enter 法進行多因素logistic 回歸分析（表3）。變量賦值情況見表2。

表2 服藥依從性的logistic回歸自變量賦值表

表3 調查對象服藥依從性的多因素logistic回歸分析

3 討 論

本次調查發現安慶市農村老年高血壓患者近兩周內服藥依從性良好所占比例為82.52%，顯著高于田雪瑩等［10-13］學者的調查結果，也顯著高于我國農村地區高血壓患者的服藥依從率平均水平38.9%［14］。這一結果可能與我們選擇的依從性測量方法不同有關，另一個重要的原因可能是調查對象之間的差異所導致。實施慢性病健康管理能夠預防疾病進一步發展，幫助患者養成良好的行為生活習慣，有效控制高血壓患者的血壓水平，提高治療依從性，減輕經濟負擔，提高生活質量［15-17］。岳西縣作為貧困地區，多年來由政府牽頭建立慢性病健康管理檔案，組織醫務人員定期集中進行宣教和體檢，并給予免費或一定優惠力度的高血壓藥物，安排專門人員進行隨訪。此次調查結果也證明了安慶市農村地區在高血壓患者中開展的慢病管理和用藥指導已初步取得成果。

結果顯示，年齡、并發癥、居民醫保、患病年限、購藥花費時間是影響安慶市農村老年高血壓患者服藥依從性的重要因素。與60 ～64 歲年齡組相比，65 ～69 歲年齡組高血壓患者的依從性水平要高，服藥依從性差異有統計學意義（P=0.016）。而70 ～74 歲、≥75 歲年齡組與60 ～64 歲年齡組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。這一結果可能是因為本次調查對象的年齡多集中在65 ～69 歲，且由于本次調查對象都是能自主行動的患者前去體檢，可能部分高齡患者受自身行動限制沒有前往，因此對結果有一定影響。

2003 年，中國啟動了完善的醫療保險制度，其中新農合提供的福利包括住院醫療服務和慢性病門診醫療服務［18］。本研究顯示，醫療保險類型對安慶市農村老年高血壓患者的服藥依從性差異有統計學意義（P=0.001）。職工醫療保險比普通居民醫保的依從性要好，可能因為職工醫保每月有單位固定的補貼資金，且每年安排職工體檢，調動了服藥的積極性。既往研究表明，有高血壓相關并發癥或高血壓病程較長的患者更有可能接受定期護理，這一人群了解堅持治療的重要性，并且養成了良好的服用降壓藥的習慣［19-20］?；疾?0 年以上與患病小于5 年的患者相比，差異有統計學意義（P＜0.001）。病程較長的患者其并發癥的發生風險也越高，相較于病程較短的患者掌握更多的疾病知識，且更有可能享受門診特殊慢病政策，減輕經濟負擔，提高患者服藥的依從性［21］。購藥花費時間在10～30 min 和高于30 min 的患者服藥依從性與低于10 min 的患者相比差異有統計學意義（P＜0.001），這一結果可能與就診的便利性、患者自我保健意識或者病情嚴重程度等相關。

綜上所述，與國內其他農村地區高血壓患者相比，安慶市農村老年高血壓患者近兩周內服藥依從性整體較好，且影響因素較多。證實了安慶市農村地區高血壓規范化管理項目行之有效，值得國內一些農村地區在慢性病管理方面借鑒學習。鄉鎮基層醫療機構是實施慢病管理的核心部門，針對年齡較大，患病年限較長，購藥不便的村落，建議加強基層醫務人員上門送藥服務，同時政府應對貧困地區加強藥物報銷的優惠力度，繼續加強農村基層衛生人員的培訓，提高綜合干預效果。

研究尚存不足之處：（1）采用橫斷面調查，集中在安慶農村地區，未涉及其他區域。（2）研究地區在2018年實行了高血壓規范化管理項目，與國內外部分地區服藥依從性數據相比較高。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突