Nice結在髕骨骨折治療中的初步應用

王黎杰，姜 未,2,3，姜 嵩,2,3，劉文濤,2,3，林博文,2,3，李廣恒,2,3

1 暨南大學第二臨床醫學院，深圳 518000 2 深圳市人民醫院骨關節外科 ，深圳 518000 3 南方科技大學第一附屬醫院，深圳 518000

髕骨作為全身最大的籽骨，在膝關節屈伸活動中發揮著重要的杠桿及力量傳導作用，且髕股關節良好的對合關系以及關節軟骨面的完整性對于膝關節正常的生理功能也尤為關鍵[1]。髕骨骨折臨床常見，約占成人全身骨折的 3%，絕大部分需要手術干預，克氏針鋼絲張力帶固定是目前手術治療的金標準，臨床上廣泛應用，但也存在不少問題，如克氏針針尾激惹皮膚、克氏針退針內固定失效、鋼絲斷裂殘留體內甚至進入關節腔、需要二期手術去除內固定等[2-3]。針對此，國內外不少學者對髕骨骨折手術方式進行改良，如空心釘固定替代克氏針、線纜或編織縫線替代鋼絲、髕骨爪固定等，也取得一定的改善效果，但仍有一些局限性[4-6]。Nice 結是由法國Nice地區的Pascal Boileau醫師發明，近年來Nice結代替鋼絲被應用于臨床，其具有操作簡單、用途廣泛、固定力量可靠、效果優良等優點[7-10]，但Nice結在髕骨骨折治療中的研究國內外鮮有報道。本研究回顧性分析2019年1月—12月深圳市人民醫院骨關節外科手術治療簡單橫行髕骨骨折患者20例,報告如下。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：年齡20～70歲；髕骨簡單橫行骨折并獲得完整臨床隨訪。排除標準：病理性骨折、骨性關節炎、類風濕關節炎、合并其他部分骨折。

本組收治簡單橫行髕骨骨折患者20例，男性12例，女性8例；年齡32～66歲，平均48.8 歲。根據固定方式不同分為Nice結固定組和張力帶固定組，各10例。兩組患者性別、年齡、側別以及手術等待時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 手術方法

兩組手術均由同一主刀醫師完成。椎管內麻醉成功后患者取仰臥位。閉合鉗夾或者三維捆扎技術復位骨折塊[11]。Nice結固定組使用自制2.5mm尾端帶穿線孔的克氏針2枚自髕骨上極平行穿出髕骨下極，由此引出兩根對折雙股不可吸收高強線(Smith & Nephew，抗張強度約360N)穿過已建立的2.5mm骨隧道，于髕骨前方皮下Nice結固定(圖1)。張力帶固定組自髕骨上極向髕骨下極平行打入2枚2.0mm克氏針，鋼絲或線纜張力帶固定。

術后開始股四頭肌鍛煉，持續被動運動(CPM)屈伸膝關節，2周內達到90°，4周內恢復正常被動屈伸活動。2周內去拐負重行走，8周內恢復主動屈伸活動。

3 觀察指標

記錄兩組患者手術時間，X線片復查觀察骨折愈合情況，并記錄骨折愈合時間及并發癥發生情況。采用美國特種外科醫院(HSS)評分評價膝關節功能。統計兩組患者的住院總費用。

4 統計學分析

結 果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間6～13個月，平均9.4個月。與張力帶固定組相比，Nice結固定組手術時間顯著減少(P<0.001)，末次隨訪HSS評分更高(P=0.001)，但愈合時間差異無統計學意義(P=0.414)。住院費用方面，Nice結固定組患者均未進行二次手術，而張力帶固定組8例進行二次內固定取出手術，故平均住院費用明顯高于Nice結固定(P=0.001)。見表2。

圖1 患者女性，54歲，摔傷致右髕骨骨折，行高強線穿骨Nice結固定術。a.尾端帶孔克氏針平行穿入髕骨，高強線對折雙股穿克氏針尾孔；b.高強線對折雙股跟隨克氏針穿骨隧道；c.高強線經皮下隧道過線Nice固定；d.透視確認骨折復位及固定滿意；e.術后1年X線片復查示骨折愈合；f.術后1年膝關節外觀

表2 兩組患者手術時間、愈合時間、HSS評分及住院費用比較

討 論

髕骨骨折治療應最大限度地恢復關節面形態，盡量達到解剖復位，使關節面平滑光整，予較牢固的內固定，早期活動膝關節，恢復膝關節功能，防止創傷性關節炎的發生。髕骨骨折關節面不平整超過2mm，建議采取手術治療?？耸厢樹摻z張力帶固定是目前手術治療的金標準，廣泛應用于臨床，但也存在諸多問題，如克氏針針尾激惹皮膚、克氏針退針內固定失效、鋼絲斷裂殘留體內甚至進入關節腔、內固定物需要二次手術取出等[12-14]。隨著醫學技術的發展，目前臨床上多采用可吸收材料作為內固定物。從機制上分析，高強度可吸收縫線縫合固定是一種聚攏型的持續內固定，不會對髕骨及軟組織造成切割，不會出現可吸收軟張力帶斷裂及骨折再移位的現象，有利于骨折的塑形改造，可促進骨折早期愈合[15]。特別是部分可吸收縫線能減少縫線反應和降低感染的風險，能有效殺滅縫線周圍的細菌生長，并不會導致耐藥菌株的產生。有研究顯示，可吸收縫線張力帶比鋼絲張力帶抗疲勞性能強，其治療髕骨骨折的生物力學性能比鋼絲張力帶好[5]。

Nice 結是一種雙縫線的單向滑結，具有強度優良、可調節性、操作簡單、用途廣泛等優點[16-17]。Nice結在單向滑動過程中能夠達到對骨折端進行加壓，降低了骨折塊間分離的概率，從而提高骨折的愈合率。Boileau等[7]報道Nice結的多用途性,將Nice結用于關節鏡下修復肌腱、韌帶損傷,用于捆綁截骨后骨塊，修復固定下脛腓關節分離及肩鎖關節韌帶損傷修復等，將Nice結代替鋼絲應用于臨床中,并取得很好臨床效果。Nice結具有操作簡單、用途廣泛、固定力量可靠等優勢。Collin等[8]同樣也對Nice結在修復肩袖損傷中的生物力學進行分析,該結提供了很好的滑動鎖定,在動態應變中明顯減少結繩的拉長風險,起到很好的固定效果。

采用高強縫線穿骨隧道并Nice結固定的方法治療髕骨骨折，使用穿線孔的克氏針穿過骨隧道操作，相對簡單，克氏針穿過骨隧道可大大減少軟組織的剝離，能很好地保留骨折端的血液供應。Nice結使用后，手術術野不再受到克氏針等金屬器械干擾，減少了克氏針置入的操作時間以及反復透視調整的時間。根據術中要求，術者還可以動態調整和收緊Nice結以實現患者的膝關節屈伸功能達到最佳的手術體位以及最佳的復位效果。Nice結是雙線滑動結，通過用力牽拉線尾側，使線結不斷地滑動加壓到達極高的張力，并能長期保持高張力和穩定的固定效果。采用高強線避免了克氏針針尾對皮膚的激惹，不需要二次手術去除內固定物，經濟實惠，患者滿意度高。

因此，高強線穿髕骨并Nice結固定治療髕骨骨折可以達到良好的解剖復位，內固定穩定，手術時間少，經濟實惠，是髕骨骨折手術治療的一種新的選擇。Nice結起到了牢靠的固定作用，較好解決了臨床上的大問題，值得在臨床中推廣。

作者貢獻聲明：王黎杰：數據收集、文章撰寫；姜未：課題設計、手術操作及數據分析；劉文濤、姜嵩：課題實施、數據收集；林博文、李廣恒：課題設計