腹腔鏡修補術治療腹膜內型創傷性膀胱破裂及對創傷后應激障礙相關癥狀的影響

趙 濤，王 英，楊 雷，劉 佳,王 霞

1.成都醫學院第一附屬醫院泌尿外科，成都 610500；2.綿陽市中心醫院血管外科，四川 綿陽 621000;3.重慶大學腫瘤附屬醫院,重慶市腫瘤研究所,重慶市腫瘤醫院腫瘤轉移及個體化治療轉化研究重慶市重點實驗室,重慶 400030

膀胱位于盆腔內，受骨盆保護，充盈時若遭到暴力撞擊，常易破裂，出現血尿、疼痛以及腹腔積液等癥狀[1]。對于腹膜內型創傷性膀胱破裂(ITBR)，既往多行開腹修補術，該術式盡管可有效修復膀胱破裂，但因創傷較大，常易給患者帶來一定的痛苦，且術后并發癥多，恢復相對緩慢[2]。研究證明，腹腔鏡修補術(LR)治療ITBR可在修補膀胱破裂的同時，減輕手術創傷，促進患者術后恢復[3]。資料顯示，發生創傷后，受創傷事件及機體損傷的影響，患者常易出現創傷后應激障礙(PTSD)相關癥狀，多數患者持續存在和延遲出現程度不同的精神障礙，有效的手術治療為良好的保護因素，可極大緩解PTSD相關癥狀，促進患者康復[4]。目前，臨床研究多關注手術治療ITBR的臨床療效，極少關注其對患者PTSD相關癥狀的影響。成都醫學院第一附屬醫院泌尿外科于2013年7月—2021年6月以LR治療ITBR，以評價其療效并探究其對PTSD相關癥狀的影響。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡>18歲； (2)經膀胱造影確定為ITBR。排除標準：(1)無法取截石位；(2)神智失常；(3)肝腎功能不全；(4)其他臟器損傷；(5)依從性差。本組患者64例，男性39例，女性25例；年齡22～71歲，平均45.3歲；致傷原因：道路交通傷43例，高處墜落傷11例，毆打傷6例，砸傷4例。依照手術方法將64例ITBR患者分為LR組(n=33)與OR組(n=31)，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2 方法

2.1LR組 患者全麻，取平臥位。于臍下緣切開，常規制作氣腹并維持其壓力，三孔法置入腹腔鏡，探查腹腔，確認ITBR，且無其他臟器損傷，將腹腔內液體徹底吸出，并以生理鹽水沖洗干凈。評價輸尿管開口和ITBR的位置，若二者距離較近，則需置入輸尿管內支架，避免導致輸尿管開口損傷，以2-0可吸收線對ITBR及損傷腹膜進行連續全層縫合，然后行膀胱灌注檢查膀胱是否存在滲漏，若存在滲漏需再行縫合加固，術畢留置引流管。

2.2OR組 患者全麻，取平臥位。于下腹恥骨之上正中位切開，小心進入，直至膀胱前間隙，徹底清除血腫后將腹膜打開，探查腹腔臟器，若腹腔臟器無損傷則繼續探查ITBR，分離裂口位腹膜，以2-0可吸收線修補裂口，行膀胱縫合，灌注檢查確認膀胱無滲漏后置入引流，然后逐層關閉。

3 觀察指標

觀察兩組術中出血量、手術時間、術后腸道恢復時間、下地活動時間、術后疼痛程度、術后住院時間等圍術期指標；術后并發癥；術前1d及術后1、3d PTSD相關癥狀。術后疼痛程度以視覺模擬評分(VAS)[5]進行評價，評分范圍為0～10分，得分越高說明疼痛程度越嚴重；PTSD相關癥狀以創傷后應激障礙檢查表-平民版(PCL-C)[6]進行評價，檢查表共包括3個維度，17個條目，5級評分，評分范圍為17～85分，得分越高說明PTSD相關癥狀度越嚴重。

4 統計學分析

結 果

LR組各圍術期指標均少于OR組(P<0.05)。見表2。兩組術后并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。術前1d，兩組PTSD相關癥狀各維度評分及總分差異均無統計學意義(P>0.05)；與術前1d相比，術后1、3d兩組PTSD相關癥狀各維度評分及總分均降低(P<0.05)；LR組PTSD相關癥狀各維度評分及總分均低于OR組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組圍術期指標比較

表3 兩組術后并發癥比較[n(%)]

表4 兩組PTSD相關癥狀得分比較分)

組別警覺性增高術前1d術后1d術后3d總分術前1d術后1d術后3dLR組(n=33)21.92±2.3111.43±1.45?8.36±0.87?#74.55±7.6438.67±4.21?26.22±2.87?#OR組(n=31)21.87±2.2915.72±1.67?11.07±1.27?#74.40±7.6150.18±5.35?37.75±3.97?#F值0.09710.99211.2890.0889.59615.055P值0.923<0.001<0.0010.931<0.001<0.001

討 論

因充盈時膀胱壁薄、張力較大，且高于恥骨聯合并擴大至下腹部，遇到暴力撞擊，常易破裂[7]。因ITBR合并腹膜破裂，發生ITBR后尿液極易進入腹腔，引發腹膜炎，嚴重者甚至可導致腎功能衰竭[8]。開腹修補術為臨床治療ITBR的經典術式，該術式治療ITBR盡管可有效修補膀胱裂口，但創傷大，疼痛明顯，術后恢復慢，易感染[9]。

本研究中，LR組各圍術期指標均少于OR組，說明LR治療ITBR較開腹修補術具有創傷小、易操作、術后恢復快等優勢。本研究中，盡管兩組術后并發癥發病率差異無統計學意義，但OR組術后發生腸梗阻的例數多于LR組，說明開腹修補術存在較高的術后感染、腸梗阻概率。研究證明，與DR術相比，LR治療ITBR具有下述優勢[10-13]：(1)創傷小，可有效減少電刀熱損傷，保護切口脂肪組織，避免其壞死液化，有助于術后切口愈合，降低感染率；(2)腹腔鏡套管針可切口具有隔離、保護作用，可有效避免切口感染；(3)腔鏡下視野清晰，可準確察看腹腔其他部位損傷，便于手術操作；(4)可有效清除腹腔積液，徹底清洗腹腔，避免大范圍暴露腸管，減少對腸管的干擾，避免腸管粘連，有助于術后腸道功能恢復，降低腸梗阻發生率。為避免切口感染，術中除需嚴格遵循無菌操作原則，術中除將腹腔內尿液完全吸出外，還要徹底清洗腹腔，避免細菌殘留，導致膀胱裂口及切口污染。此外，術中還要盡量減少電刀使用次數，并使用切口保護套，以避免污染物與切緣相接觸導致的感染發生。術中要妥善處理腸管與ITBR損傷部位的關系，盡量避免擾動腸管，以避免腸梗阻的發生。為達到縫合的目的，術中操作需注意以下幾點：(1)膀胱縫合前，需認真查看膀胱壁破口是否存在壞死組織，若存在壞死組織，需將其徹底剪除；(2)縫合時先行連續全層縫合，若存在滲漏再行加固縫合，或采取在漿肌層加強縫合一層的兩層縫合法；(3)部分患者膀胱可存在多個破口或破口較小，術中需經尿管注入亞甲藍生理鹽水，并于鏡下認真辨認，以準確探查破口位置及數目，避免遺漏；(4)若膀胱破口與輸尿管口距離較近，術中需連續補液，并將輸尿管內支架置入，以避免誤縫輸尿管或傷及輸尿管口。

本研究中，術后1、3d，LR組PTSD相關癥狀各維度評分及總分均低于OR組，說明與開腹修補術相比較，LR更有助于緩解或解除患者PTSD相關癥狀。作為一種精神障礙，PTSD相關癥狀的發生除與創傷導致的神經內分泌功能紊亂相關外，還與患者的心理社會因素密切相關[14]。發生創傷后，患者不但常反復重現創傷事件，還擔心手術創傷、術后恢復等問題，從而反復刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)，導致HPA軸負反饋功能降低，進而影響認知，誘發PTSD相關癥狀并促進其進展[15]。微創手術可減少手術創傷，緩解患者術后疼痛，改善HPA軸負反饋功能，有效促進患者身心預后，從而形成良性循環，緩解患者PTSD相關癥狀[16]。

總之，LR治療ITBR創傷小，疼痛程度輕，術后恢復快，術后并發癥少，可有效緩解患者PTSD相關癥狀，提高其生活質量。

作者貢獻聲明: 趙濤：資料搜集、論文撰寫、研究設計；王英：資料收集、文獻檢索、研究實施；楊雷：術前評估、資料整理、論文修改；劉佳：研究指導、統計學分析;王霞:研究指導、心理學咨詢