創傷患者隨訪的研究進展

陳夢云,楊 娟,郭振霞,張昭昕,崇海燕,劉小青,李 瑤,潘亞艷,張修斌

1.蘭州大學護理學院,蘭州 730000;2.蘭州大學第一醫院創傷中心,蘭州 730000

創傷是世界范圍內的一個重大公共衛生問題。WHO報告顯示2015年全球死于創傷的人數約500萬，占全球死亡人數的9%[1]。在中低收入國家中，創傷造成的經濟損失占比高達國內生產總值的5%，其中僅道路交通傷病死率就高達3%[1]。在我國,每年與創傷相關死亡人數占總死亡人數的10%,其中45歲以下公民占2/3,因創傷所導致的經濟和人口損失給社會、家庭帶來了沉重的負擔[2]。雖然創傷患者經過手術和藥物治療后病情平穩出院，但是由于出院后缺乏規范化、系統化隨訪方案，易出現殘疾、認知和情感功能障礙等生理和心理問題，使患者的康復速度延緩，甚至因并發癥再次入院。目前，我國創傷患者隨訪的研究較少，隨訪內容不全面，形式不規范，失訪率較高，尚未建立統一隨訪標準。本文就創傷患者隨訪的意義以及其在康復中的應用進行綜述，為創傷患者隨訪方案的制定和實施提供參考。

1 創傷患者隨訪的意義

創傷患者隨訪指隨訪人員與出院后的創傷患者或家屬保持溝通，及時了解創傷患者的病情并給予相應健康指導[3]。創傷患者出院后由于缺乏自我管理能力，對疾病相關知識了解甚少，且缺少醫務人員的監管，康復鍛煉依從性差，可能會出現傷口愈合緩慢、二次感染、生活質量下降等多重問題[4]。此外，大多數中低收入國家的創傷患者出院后缺乏常規后續護理能力，可能導致功能障礙[5]、創傷后應激障礙[6]、反復入院[7]等問題。研究顯示隨訪能降低重癥患者創傷后應激障礙發生風險,改善其精神健康和認知狀況[8]。因此，對創傷患者進行長期、嚴格、規范、針對性的隨訪，有助于醫護人員及時了解患者的病情變化，給予相應健康指導，從而減少并發癥的發生，降低再次入院率，促進患者康復，提高患者的生存質量[9-10]。

2 創傷患者隨訪現狀

2.1隨訪方式 隨著現代醫學的快速發展，創傷患者的隨訪方式日益多樣化和信息化。早期創傷患者多采用門診隨訪，但由于地理位置和經濟原因，創傷患者對門診隨訪計劃的依從性較低[11]。隨后，電話隨訪成為最常用的隨訪方式，該方式可以提供健康教育，早期識別患者的潛在并發癥，及時處理患者的癥狀，減少患者的知識缺乏及急診和住院次數[12]。同時，電話隨訪還可滿足患者的信息和溝通需求，提高患者滿意度，改善自我管理和隨訪預約就診，減少出院后的問題[13-14]。近年來，隨著智能手機的普及，微信等成為主流的隨訪方式。通過微信平臺，隨訪人員與創傷患者可以通過電話、影像學資料，還可以建立微信群，對群內創傷患者統一進行健康宣教、康復指導，節省人力物力。遠程醫療或移動醫療可能會成為一種新的隨訪方式，創傷網站可以優化參與醫療主體之間的信息，促進專業知識交流，改善嚴重創傷患者的隨訪護理[15]。美國有研究表明，區域衛生信息交換網站(indiana network for patient care，INPC)在評估兒童腹部創傷后的隨訪護理依從性、并發癥及后遺癥發生率方面發揮了至關重要的作用[9]。此外，遠程隨訪不受時間和地域限制，節約成本，且醫護人員能夠及時準確地了解患者病情變化，從而為患者提供個性化的隨訪。

2.2隨訪時間 目前創傷患者出院后的隨訪時間、間隔時間及隨訪周期尚未建立統一標準，主要由隨訪人員根據創傷患者的病情嚴重程度及患者的需求確定，例如：出院后24h[14]、1周[16]、2周[5]等，隨訪間隔時間為3～6個月[17]，隨訪周期1～9個月[18]，較長的為1年[19]、3年[20]、5年甚至更長[21]。研究發現出院后24h內隨訪可提高患者對出院護理的滿意度，是減少患者出院后投訴、改善患者創傷結局的重要措施[14]。此外，嚴重創傷患者在出院后6～12個月可能會出現病情惡化和生活質量下降，早期和多頻率隨訪對患者的身心康復非常重要[4]。不同類型創傷患者(創傷骨科)的隨訪時間要求[22-23]見表1。建議醫護人員根據創傷患者的具體情況安排具體的隨訪時間，但嚴重創傷患者應長期隨訪，盡可能選擇在患者方便的時間進行隨訪，充分了解患者的病情變化，及時給予健康指導。

表1 不同類型創傷患者的隨訪時間要求

2.3隨訪人員 隨著多學科交叉融合的不斷發展，隨訪人員的構成逐漸由護士或醫師等獨立個體轉變為多學科專家團隊隨訪[24-26]。多學科的創傷中心(trauma centers,TCs)為創傷患者提供全面的護理，有利于滿足患者的身心需求，提高出院后的依從性，促進身體康復，并減少意外急診入院和再入院率[27]。目前，雖然我國部分醫院建立了創傷中心，專門提供創傷患者的急救及住院治療，但創傷患者出院后的康復治療未得到重視，臨床隨訪率較低，這導致創傷患者出院后創傷后應激障礙和抑郁癥很常見。因此，創傷?？茍F隊重視患者出院后的隨訪及設立專門的隨訪人員是必要的。

研究顯示，社區延續性護理能有效促進創傷患者的全面恢復,提高生活質量[28]。盡管我國人口眾多，但醫療人員緊缺，給隨訪帶來了巨大的挑戰，但是隨著醫療衛生體制改革的深化，社區衛生服務體系的健全，為社區居民提供了集預防、保健、治療、康復、健康教育和計劃生育指導為一體的“六位一體”的全方位服務。這對加快患者的康復進程發揮著不可或缺的作用。此外，社區等基層醫護人員便于與患者溝通，直接對患者進行康復指導，但又存在基層醫療資源較落后、醫療水平低等問題。因此，建議社區和創傷中心資源共享，優勢互補，做好患者的隨訪，共同促進創傷患者出院后的康復。

2.4隨訪內容

2.4.1病情狀況:全面評估創傷患者的病情變化，盡早發現并發癥，對改善創傷患者的預后至關重要。創傷可分為多種情況，如骨與關節損傷、胸腹部創傷、顱腦損傷等，不同部位的創傷在隨訪時側重點不同。例如：19%的創傷性顱腦損傷患者出院后可能會出現腦震蕩和顱內壓增高[29-30]，因此，頭顱CT的隨訪對于創傷性顱腦損傷患者非常必要。針對腎部損傷患者，隨訪人員則應重視其出院后的影像學檢查[18]。醫護人員除了要根據創傷部位劃分隨訪的側重點，還應該隨訪常規問題包括飲食與營養、功能恢復以及疾病常見并發癥等。研究顯示，20%患者傷后6個月出現明顯的創傷后應激障礙癥狀[31]，59%患者在傷后12個月表現出中度疼痛或其他不適。因此，在隨訪時還應關注患者是否出現疼痛及并發創傷后應激障礙，記錄患者康復治療的情況，密切觀察患者的病情變化[21,30]。此外，一些評估量表在創傷患者隨訪中也被廣泛應用，包括具有判斷患者疾病嚴重性及其變化的臨床總體印象量表(clinical global impression CGI-severity,CGI-change)，對創傷后殘疾進行精確分類的格拉斯哥預后擴展量表(Glasgow outcome scale extended,GOSE)、軀體癥狀量表(somatic symptom scale,SSS)、突發性癥狀量表(posttraumatic symptom scale-10,PTSS-10)等。建議醫護人員應對不同類型的創傷患者應基于互聯網建立不同的隨訪方案，便于開展有計劃的、規范的、個體化的隨訪。

2.4.2功能恢復:創傷患者多存在骨骼、肌肉以及皮膚軟組織等多處損傷，出院后需要長期康復訓練,才能恢復正常生活。研究顯示僅58%的骨科創傷患者在1年后恢復工作[32]，因此，醫護人員需要長期隨訪患者功能恢復情況。當創傷患者病情嚴重時，隨訪時間可能需要延長。例如創傷性顱腦損傷患者出院后10年內康復指導均是隨訪的重點，包括16%的物理治療、3%的語言功能治療和1%的職業相關治療[30]。目前，醫護人員在隨訪中多使用0～5級的肌力分級獲取患者的肌肉恢復程度，修正版跌倒效能量表(modified fall efficacy scale,MFES)評估創傷患者獨立行走避免跌倒的能力。此外，巴羅神經研究所高級腦功能篩查量表(Barrow neurological institute screen for higher cerebral functions,BNIS)、日常生活能力量表(activity daily living scale,ADL)、日常生活活動能力評定量表 (Bathel index,BI)、以及健康指數量表(EuroQol-5D,EQ-5D)也被廣泛用于創傷患者的隨訪方案中。

2.4.3心理狀態:創傷患者出院6個月內，雖然身體功能和社會角色評分顯著提高，但心理狀態評分顯著下降[33]。因此，早期隨訪需要對創傷患者的心理健康進行篩查。目前，除訪談被用于評估患者的心理狀況外，量表和問卷也被廣泛應用，包括創傷后應激障礙篩查表第五版(post-traumatic stress disorder checklist for DSM-5 PCL-5)、廣泛性焦慮障礙量表(generalized anxiety disorder-7,GAD-7)、醫院焦慮抑郁量(hospital anxiety and depression scale,HADS)、抑郁癥篩查量表(patient health questionnaire-9,PHQ-9)、凱斯勒心理困擾量表(Kessler psychological distress scale,K6),其中HADS是臨床隨訪中最常用的工具[34]。目前，創傷患者心理狀態的評估所需時間較長，然而身體虛弱的患者可能無法接受長時間的隨訪，導致配合度低。因此，建議對創傷患者心理狀態評估時應采用訪談與量表結合，通過患者與家屬共同參與的方式進行隨訪，全面了解患者的心理狀態。

2.4.4生活質量:創傷患者治療的最終目標是患者出院后重新融入社會，恢復正常生活。研究顯示隨訪缺乏的嚴重創傷患者出院后的生活質量和主觀幸福感較低[31,35]。因此，隨訪時應重視創傷患者的生活狀況。在創傷患者隨訪時一般通過訪談獲得患者的居住或生活狀態、重返工作情況、社會活動、休閑娛樂等，評估患者的生活質量[36]。此外，許多量表也被用于創傷患者的生活質量評估中，包括：腦損傷后生活質量量表(quality of life after brain injury,QOLIBRI)、SF-12生活質量量表(twelve-item short form health survey,SF-12)、SF-36生活質量量表(the 36-item short form survey,SF-36)、幸福質量指數量表(quality of well-being index,QWB)、健康相關生活質量問卷(health-related quality of life,HRQL)、創傷特異性生活質量問卷(trauma-specific quality of life,TQoL,questionnaire)。目前創傷患者的生活質量主要通過SF-36和QWB來評估[37]。

3 總結

綜合國內外研究發現，隨訪可以及時了解創傷患者的病情變化，不同程度地減少其并發癥發生率和再次入院率，提高患者的依從性和生活質量。隨著信息化的發展和人民生活水平的提高，創傷患者對隨訪的需求逐漸增加，隨訪的形式和內容也變得愈加豐富，應盡早根據患者的病情、家庭情況、文化背景提供個性化的隨訪，促進創傷患者盡早恢復正常的生活。然而，目前創傷患者隨訪面臨醫療資源欠缺、覆蓋范圍不全面、患者缺乏疾病相關知識、依從性較差、失訪率高等問題，針對性的解決方案需要進一步研究。此外，應重視心理干預在創傷患者隨訪中的作用，鼓勵患者和家屬共同參與，深入了解患者的病情變化，及時發現并解決問題，促進患者快速康復，提高患者的生活質量。

作者貢獻聲明：陳夢云：論文撰寫、論文修改及審校、資料搜集；楊娟：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；郭振霞、張昭昕、崇海燕、劉小青、李瑤、潘亞艷、張修斌：研究指導、論文修改、經費支持