中樞神經系統Rosai-Dorfman病的磁共振表現

吳 珂，呂晉浩，奧彥云

中國人民解放軍總醫院第一醫學中心 1放射診斷科 2病理科，北京 100853

Rosai-Dorfman病( Rosai-Dorfman disease，RDD)又稱竇性組織細胞增多癥伴大量淋巴結病，是一種罕見的良性淋巴組織細胞增生性疾病，是非朗格漢斯細胞增多癥。Rosai和Dorfman[1]在1969年首次描述RDD的臨床及病理特征，最明顯特征是雙側無痛性頸部淋巴結腫大。40% RDD病變發生在淋巴結外，淋巴結外最常受累部位是皮膚和軟組織，中樞神經系統受累罕見[2]，國內外文獻報道病例較少，術前常被誤診。本研究回顧性分析5例經手術后病理證實的中樞神經系統RDD的臨床特征及磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)表現，以提高臨床醫師對本病的認識。

資料和方法

臨床資料回顧性收集本院經手術切除后病理證實的5例RDD患者MRI及臨床資料，其中1例病理結果為RDD伴Ig4相關性硬腦膜炎。4例男性、1例女性，年齡9～53歲，平均年齡(39.8±21.7)歲。4例位于顱內(2例位于左頂部及左額顳部硬腦膜、1例位于右側小腦幕、1例位于枕骨大孔)、1例位于胸部椎管。3例發生在顱內腦膜病變患者臨床表現主要為右手活動不靈、記憶力減退、頭部疼痛及失神發作。1例枕骨大孔病變患者臨床表現為步態不穩及飲水嗆咳。1例發生在胸部椎管病變患者表現為雙下肢無力及感覺異常。

掃描方法3例顱內患者均采用GE3.0T MR成像系統，32通道頭線圈，均行頭部MRI常規及增強掃描，1例左頂部硬腦膜病變患者同時行動脈自旋標記(arterial spin labeling，ASL)灌注成像檢查。頭部檢查所有患者均行頭顱常規T2加權像(T2weighted imaging，T2WI)、T1加權像(T1weighted imaging，T1WI)軸位、液體衰減反轉恢復冠狀位、矢狀位，層厚5 mm，層間距1 mm，視野(field of view，FOV)24 cm×24 cm，矩陣288×224。

增強掃描：采用頭顱軸位、矢狀位及冠狀位T1WI掃描，對比劑為釓噴酸葡胺，劑量為0.2 ml/kg。

ASL：重復時間/回波時間4865/10.5 ms，矩陣512×512，FOV 24 cm×24 cm，層厚4 mm，層間距1 mm，標記后延長時間2025 ms，掃描時間4 min 41 s。

1例胸部椎管內患者采用GE1.5T MR成像系統。掃描序列包括快速自旋回波序列(fast spin echo，FSE) T2WI矢狀位及軸位，FSE T1WI矢狀位，短T1反轉恢復序列矢狀位。

圖像分析由放射科神經影像1名主治及1名副主任醫師共同完成圖像分析。包括病變部位、MRI常規表現(T1WI及T2WI信號特征、形態、邊界、臨近腦實質、脊髓及骨質改變)、增強掃描及ASL灌注表現。

結 果

MRI常規表現與腦皮層或脊髓相比，病變T1WI呈等信號，T2WI呈等、略低及略高信號，左頂部硬腦膜及枕骨大孔病變內見點狀短T2信號。病變以左側頂部、左額顳部硬腦膜及右側小腦幕為基底呈條片狀、結節狀及團狀，枕骨大孔及胸椎管內病變呈結節狀及團狀。左頂部病變邊界欠清，周圍腦溝顯示不清，余4例病變邊界均清楚。左頂部及左額顳部硬腦膜病變臨近腦實質均受壓水腫。枕骨大孔及胸椎管內病變臨近延髓及胸髓受壓明顯。左側頂部、左額顳部病變臨近顱骨板障及胸3椎體骨質破壞，信號增高。

增強掃描及ASL表現增強掃描顱內病變均明顯均勻強化，2例左頂部及左額顳部病變周圍硬腦膜增厚強化，見“腦膜尾征”。1例左頂部病變沿腦溝延伸，呈“偽足樣”。病變臨近顱骨板障受累強化。

ASL：1例左頂部硬腦膜病變呈略低灌注(圖1～5)。

T2WI：T2加權像；T1WI：T1加權像

病理肉眼觀察：質硬，實性，灰白色。鏡下檢查：組織細胞增生，組織細胞大，胞漿豐富，見大量淋巴細胞、漿細胞浸潤。免疫組織化學染色：CD68(+)，波形蛋白(+)，CD3(T細胞+)，CD20(B細胞+)，CD138(散在+)，CD38(部分+)，CD163(部分+)，CD1a(-)，S- 100(+)。

手術及術后隨訪情況5例患者均行腫塊切除，其中3例(左額顳部、右小腦幕、胸椎管)病變全切，2例左頂部及枕骨大孔病變因與周圍硬腦膜、腦組織及椎動脈粘連，行次全切。隨訪1年4個月～11年，未見病變復發及進展。

討 論

RDD的發病機制尚不清楚，研究表明RDD與病毒(如皰疹病毒、EB病毒、巨細胞病毒和人類免疫缺陷病毒)感染有關，雖然二者之間的明確關系尚未得到證實[3]。以往RDD被認為是一種無克隆性的反應性非腫瘤組織細胞疾病，包括散發型、家族遺傳型及皮膚型。其中以散發型多見，分為經典的淋巴結型、淋巴結外型、腫瘤相關性和免疫相關性4種[4]。文獻報道RDD可能與IgG4相關疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)存在聯系，國內外均有皮膚RDD伴IgG4陽性漿細胞增多的報道[5- 6]。RDD與IgG4-RD可能是伴隨或重疊關系，部分學者研究認為伴有IgG4陽性的RDD病例可能為IgG4-RD譜系疾病中的一員或具有RDD組織學特點的IgG4-RD的亞型[7- 8]。但也有學者認為RDD與IgG4-RD屬于不同疾病譜[9]。由于樣本量的局限性，兩者的關系需要進一步的研究。陶娟等[10]認為，當IgG4增多，IgG4陽性/IgG陽性漿細胞升高，尤其是>40%時，需要結合組織病理、臨床及血清學特點綜合判斷是否為IgG4-RD。本研究1例左頂部硬腦膜受累病例免疫組織化學顯示IgG4陽性細胞>10個/高倍鏡視野IgG4/IgG漿細胞比值>40%，未做血清學IgG4檢測，推測RDD可能合并IgG4相關性硬腦膜炎。

中樞神經系統RDD好發于40～50歲中年男性[11]，男∶女比值約為3∶1。本研究4例為男性，平均年齡(39.8±21.67)歲，與文獻報道一致。其中1例患者年齡較小，為兒童患者。約5% RDD累及中樞神經系統，多為孤立性病變，其中75%累及顱內，25%累及脊髓。硬脊膜或硬膜外病變最常見于頸胸區，并伴有脊髓病或脊髓受壓癥狀。常見臨床癥狀有頭痛、癲癇、步態困難、運動或感覺異常，癥狀常數周或數月內發展[3]。本研究2例硬腦膜病變表現為頭痛、右手活動不靈及記憶力減退。枕骨大孔及胸椎管內病變主要表現為脊髓受壓癥狀，如步態不穩、雙下肢無力及感覺異常。

A.軸位T2WI：左額顳部硬腦膜見結節狀略低T2WI信號，周圍腦實質受壓水腫；B.軸位T1WI：病變呈等信號；C.增強掃描軸位：病變均勻強化，周圍硬腦膜及大腦鐮增厚強化，見腦膜尾征(箭頭)，臨近顱骨強化

A.軸位T2WI：枕骨大孔處見團狀等T2WI病變(箭頭)，內見點狀低T2信號；B.增強掃描軸位：病變均勻強化，延髓受壓

RDD組織學上以組織細胞增生引起淋巴竇擴張為特征，淋巴結受累時RDD典型的組織學特征是“吞噬現象”，即淋巴細胞、漿細胞和紅細胞被大的泡沫狀組織細胞完整吞噬。淋巴結外病變常表現為纖維組織增生、纖維化及組織細胞減少。免疫組織化學S- 100是RDD組織細胞特異性標志物。其他陽性標志物包括CD68、CD163、CD14、CD11c、Mac387和波形蛋白，CD1a和CD207表達陰性[12- 13]。

A.軸位T2WI：右側小腦幕旁團狀略高T2腫塊，邊緣分葉狀；B.增強掃描軸位：病變以小腦幕為基底明顯均勻強化(箭頭)

A、B.矢狀位(A)及軸位(B)T2WI：胸椎管髓外硬膜下見結節狀等T2病變(箭頭)，胸髓受壓，臨近胸3椎體骨質受侵

RDD可發生在中樞神經系統任何部位，硬腦膜最常好發，腦實質及脊髓內少見，MRI是中樞神經系統RDD目前首選檢查方法[14]。Hong等[15]報道顱內RDD典型表現為單個或多個以硬腦膜為基底、邊界清楚的腦外腫塊，或表現為硬腦膜增厚強化伴局部結節形成。病變信號常均勻，囊變、壞死、出血及鈣化少見。與腦皮層或脊髓相比，本研究病變T1WI呈等信號，T2WI呈等、略低及略高信號，與既往報道[16]一致。2例左頂部及枕骨大孔病變T2WI圖像病變內均見點狀短T2WI信號，推測由于炎性巨噬細胞吞噬過程中釋放的自由基引起[17]。本研究3例病變累及硬腦膜及小腦幕，表現為以硬腦膜、小腦幕為基底條片狀、結節狀及團狀不規則影。因為病變周圍有不同程度水腫，對周圍結構占位效應明顯，本研究2例硬腦膜病變周圍腦實質均有不同程度的受壓水腫。病變與周圍結構常邊界清楚，但本研究1例左頂部硬腦膜病變邊界不清，周圍腦溝顯示不清，反映了腦膜的炎性病變[18]。增強掃描病變均勻強化，2例病變周圍硬腦膜增厚強化，見“腦膜尾征”，與既往報道[16，19- 20]一致。左顳部病變強化沿腦溝延伸，呈“偽足樣”，提示軟腦膜受累[21]。本研究3例病變臨近顱骨板障及胸椎體受累，反映骨質易受侵、破壞。

MRI功能成像，如灌注和波普成像，也有助于RDD診斷及鑒別。有文獻報道磁共振波譜分析檢查脂質峰和N-乙酰天冬氨酸峰升高，提示病變的肉芽腫炎癥[19]。MRI灌注成像可以提供病變血管情況。ASL灌注成像是利用內源性示蹤劑進行標記，是一種無創、無需注射造影劑的灌注成像方法。本研究左頂部硬腦膜病變ASL表現為略低灌注，推測由于組織內纖維組織含量豐富，毛細血管生成較少[22]。

鑒別診斷包括腦膜瘤、原發性中樞神經系統淋巴瘤、轉移瘤、朗格漢斯組織細胞增生癥及髓外造血。腦膜瘤常規MRI與RDD表現相似，呈等T1WI、等T2WI信號，均勻強化伴腦膜尾征，但腦膜瘤常引起相鄰顱骨的骨質反應性增厚，骨質破壞及周圍腦實質水腫少見，灌注成像呈高灌注。原發性中樞神經系統淋巴瘤MRI平掃也常表現為等T2WI信號影，均勻強化。好發于腦深部中線附近的基底節區、腦室周圍及胼胝體，可沿室管膜播散，腦膜受累少見。顱內及椎管內RDD受累范圍較大時均需要與轉移瘤鑒別，轉移瘤常規MRI表現多樣，不易鑒別。但轉移瘤老年患者多見，常有原發腫瘤病史，灌注成像呈高灌注。朗格漢斯細胞增多癥可以單發或多發器官受累，在顱內最常好發部位是下丘腦-垂體軸，脊柱受累常表現為椎體變扁伴周圍軟組織腫塊形成。顱內髓外造血可引起腦膜結節狀或腫塊樣增厚，均勻強化，部分較廣泛，腦膜增厚彌漫，但患者有明確的慢性造血功能障礙或慢性溶血病史。

淋巴結外RDD治療首選手術切除，預后良好。當病變較大不能手術切除時，類固醇激素、細胞毒性藥物化療和/或局部放療效果較好[14]。本研究病變均行外科手術切除，其中3例全部手術切除，2例病變分別與左頂葉腦組織及椎動脈粘連明顯，行部分手術切除。術后患者均預后良好，未見病變復發及進展。

中樞神經系統RDD臨床上較為罕見，等或略低及略高T2WI信號、均勻強化及低灌注可作為MRI的最佳影像診斷依據，但最終仍需依靠病理及組織學檢查確診。