經典名方濟川煎古今文獻分析

牛林強，吳麗林，易騰達，王莎莎，劉麗寧，袁振儀

(湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208)

為推動古代經典名方中藥復方制劑的穩步發展、貫徹落實《中醫藥法》，國家藥品監督管理局聯合國家中醫藥管理局于2018年4月制定了《古代經典名方目錄(第一批)》[1](以下簡稱《目錄》)，濟川煎名列其中，是《目錄》中的第63號方劑。同時為響應國務院促進中醫藥傳承創新與推動古代經典名方中藥復方制劑簡化注冊審批的號召、規范并指導經典名方考證，2020年10月國家藥品監督管理局和國家中醫藥管理局制定了《古代經典名方關鍵信息考證原則》(簡稱《原則》)及《古代經典名方關鍵信息表(7首方劑)》[2](簡稱《信息表》)?！对瓌t》及《信息表》中明確指出經典名方的考證應當遵循“傳承精華、守正創新”的首要原則，與時俱進，結合現代臨床應用,用發展的眼光去考究經典名方，其考證的關鍵信息主要為原方基本內容和現代對應信息(方劑的功能主治、用法用量、劑量折算及藥物的基源等)。以濟川煎的古籍及現代文獻為基礎,國家相關政策為導向，本文采用文獻研究的方法，通過檢索中華醫典、中醫資源網、中醫古籍全文數據庫、神黃中醫智庫、中國知網、讀秀數據庫等網絡數據平臺，收集歸納并分析大量濟川煎相關文獻。結果發現，現代關于濟川煎的研究大多集中在動物實驗與臨床試驗，其臨床試驗大多集中在功能性便秘[3-8]、糖尿病合并便秘[9-11]、眩暈[12]、神經官能癥[13]、腸易激綜合征[14]等中醫辨證屬腎陽不足者。然近年濟川煎的相關報道，少有從文獻研究的角度出發，對濟川煎原文、功效、主治、組成、劑量折算等方面進行詳細考究。因此，本研究對上述內容進行系統梳理與分析，為濟川煎二次開發與臨床應用提供參考依據。

1 歷史沿革

《目錄》中的濟川煎出自《景岳全書》[15]，是明代醫家張景岳學術思想的集大成之作，景岳在李東垣、薛立齋學術的基礎上創立的溫補學說廣受后世醫家推崇，《景岳全書》是張景岳臨床經驗及學術理論的代表作，批判地繼承并發展了先前醫家的學術思想，對明代乃至后世中醫理論的發展具有不可磨滅的貢獻，書中有8首方劑均被《目錄》選入，占明代(17首)入選《目錄》方劑的近50%[16]。濟川煎是景岳為治療“便閉”所創，其用藥精準、療效確切，廣受后世醫家推崇，作為瀉下劑的重點方劑入選歷版方劑學教材，并沿革至今成為經典名方。

《景岳全書》中所載濟川煎共有3處，一者在三十四卷之秘結篇，書中認為:“陽明實熱之證所致便閉若兼有元氣不足，但用濟川煎主之，則無有不達”；二者于三十九卷之婦人規下，書曰:“本方可治婦人產后失血亡陰、津液不足之大便秘澀，同時又可用于治療水虧血虛而兼有便閉之瘕證”；三者于五十一卷之新八方陣篇，書中明確指出:“大便閉結不通并兼有體虛者不宜使用大黃芒硝等峻下之劑，應采用利水行舟之法以濟川煎潤利之，并贊本方為用通于補之劑也，最妙最妙”。濟川煎的組成、劑量、加減及煎服方法于新八方陣篇亦有詳細記載：“當歸(三五錢)牛膝(二錢)肉蓯蓉(酒洗去咸，二三錢)澤瀉(一錢半)升麻(五七分，或一錢)枳殼(一錢，虛甚者不必用)，水一盅半，煎七八分。食前服。如氣虛者，但加人參無礙。如有火，加黃芩。如腎虛，加熟地?！庇纱丝芍?，《景岳全書》中不僅記載了本方的組成、劑量、主治及功效，并對本方的煎服方法、炮制方法及臨證加減等方面也做了詳細論述。

此外，經查閱相關古籍文獻發現濟川煎的同名方僅有一首，其余應為張氏濟川煎誤載或加減，其同名方載于《竹林女科證治》[17],曰：“沖脈任脈起于胞中，為血之海，寒氣沖之，血澀不行，成瘕作痛。若暫見停蓄而根盤未固者，宜服濟川煎。當歸(三錢) 熟地黃 牛膝(各二錢) 烏藥(炒)肉桂(各一錢) 桃仁(七粒，搗如泥)水二鐘，煎八分，食前服”?？梢姟吨窳峙谱C治》中濟川煎由張氏濟川煎去澤瀉、升麻、肉蓯蓉、枳殼加熟地、肉桂、烏藥、桃仁而成，二者均主治瘕證，然張氏濟川煎所治之瘕為氣瘕，其病在氣分,以虛證為主，主治水虧血虛而兼有便閉之瘕，方以溫補為主；葉氏濟川煎所治之瘕為血瘕，其病在血分,為實證，病機為寒凝沖任、血澀不行以成瘕，故加熟地、肉桂、烏藥、桃仁以活血行氣、散寒止痛，主治寒凝血脈之瘕兼痛甚，方以溫通為主。二者雖均主治瘕證，但病因病機有顯著差異。此外張氏濟川煎亦治病涉虛損之便閉。

2 組成及劑量折算

2.1 組成用量及炮制

濟川煎原方[15]由當歸三五錢、牛膝二錢、肉蓯蓉二三錢、澤瀉一錢半、升麻五七分或一錢、枳殼一錢組成，后世醫家大多遵景岳原方,見表1。但仍有醫家有不同見解，《經驗麻科》[18]所載濟川煎為上六味去當歸、澤瀉，《保赤心筌》[19]中為上六味加熟地黃，而《舌鑒辨正》[20]與《不知醫必要》[21]所載皆去牛膝，前者加川芎,后者加熟地三錢，清末《辨舌指南》[22]則去牛膝，加川芎一錢。然據表1可知，清朝大多醫家均崇景岳所載，僅少數醫家或加熟地、或加川芎。景岳原方所載藥物用量“當歸三五錢、牛膝二錢”后世均無異議，但牛膝用法各執一詞，《感證輯要》[23]與《三訂通俗傷寒論》[24]均以牛膝生用，然《胎產心法》[25]載“牛膝(二錢，蒸)”；所載肉蓯蓉炮制均以酒洗，或去咸或去鱗甲，其用量除《感證輯要》與《三訂通俗傷寒論》主張用以四錢外，其余均遵景岳二三錢之量；澤瀉用量原方為一錢半，然《家藏蒙筌》[26]、《辨舌指南》與《方劑大辭典》[27]中所載均超出原方用量，此外清代梁子材[21]還認為澤瀉應以鹽水炒；升麻景岳原方用量為“五七分或一錢”,且并未載其炮制，然《感證輯要》與《三訂通俗傷寒論》載升麻當蜜炙，《不知醫必要》中則以升麻蜜炙用量三分即可；枳殼的炮制方面清代醫家各持己見,見表1，或以蜜炙,或以炒(麩炒),或以面煨去瓤，其用量更參差不齊,然均遵守虛甚者去枳殼。

2.2 劑量折算

濟川煎創于明代，明清沿用宋十六進制的“市制”計量方法，參考現代較為權威著作《中國古代計量史》[28]，該著作經考證，從明代現存砝碼和相關器物中推算，明代一斤約596.8 g，一錢≈3.73 g，本文以此作為劑量折算的依據,并根據《意見稿》的要求保留至小數點后兩位。景岳原方濟川煎古今計量折算結果為：當歸11.19～18.65 g，牛膝7.46 g，肉蓯蓉7.46～11.19 g，澤瀉5.60 g，升麻1.87～3.73 g，枳殼3.73 g。

《意見稿》要求計量折算應尊重原方用量、考證歷史變遷、結合現代研究及保障處方安全，然其仍有不足，例如劑量折算保留至小數點后兩位雖嚴謹精確，但給臨床實際應用及教學方面帶來極大不便，其次如表1所見各版方劑學教材所標注的劑量并未統一，亦不利于臨床應用及學科教學的開展。因此，綜合參考《中國藥典》[51]飲片推薦用量(當歸6～12 g，牛膝3～9 g，肉蓯蓉6～10 g，澤瀉6～10 g，升麻3～9 g，枳殼3～10 g)及《經典名方開發指引》[52]考證劑量，從方便臨床應用及標準化生產，保證用藥安全和療效的角度出發，在繼承古人的用藥思路的前提下，本文建議濟川煎實際臨床劑量：當歸12 g，牛膝6 g，肉蓯蓉9 g，澤瀉6 g，升麻3 g，枳殼3 g。

表1 不同著作有關濟川煎用量記載

3 功效

《景岳全書》贊其功效曰：“此用通于補之劑也，最妙最妙”。由于濟川煎創制于明代，年代較晚，本次考證僅檢索到少量有關濟川煎功效記載的古籍，故本次考證主要針對后世對《景岳全書》的解讀以及后人對濟川煎的臨床應用等方面進行挖掘歸納。清代醫家嚴鴻志在《感證輯要》中載其功效為“增液潤腸兼調氣”，俞根初在其著作《三訂通俗傷寒論》中認為其功效以“增液潤腸；滋陰潤腸”為主。古今醫家皆以潤腸通便為其功效的核心內容，然清代醫家側重于“增液潤腸”，現代學者爭論的焦點則在于“溫腎益精”和“溫補腎陽”何者為主,見表2。

表2 不同著作有關濟川煎功效記載

《蘭室秘藏》[54]曾云：“北方黑色，入通腎，開竅于二陰，藏中精于腎”“腎主大便,大便難者，取足少陰”。腎乃先天之本，藏人體先天之精，是人體生命之本源，腎精化生腎氣以分陰陽。腎陰為臟腑陰氣之源，濡潤全身臟腑形體官竅；腎陽為臟腑陽氣之本，溫煦臟腑、推動激發臟腑功能并對水液代謝具有氣化作用。本文經考究認為濟川煎功效為溫腎益精，潤腸通便。理由如下：①腎陽具有溫煦之功，腎陽不足則不能溫下焦腸腑，易致虛寒凝滯大便不通，亦有腎陽不足、命門火衰,易生虛冷便秘之說;②腎陽具有推動激發臟腑功能之力，六腑皆空腔臟器以通降為順，腎陽不足則陽虛不運,腸腑通降無力,易致大便不通，清代醫家尤怡在其《金匱翼》[55]中曾云：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行，則不能傳送而陰凝于下”;③腎精化生腎氣，具有氣化功能，若腎陽虛弱則氣化無力，膀胱開闔失司,小便清長且量多，水液偏滲膀胱則大腸失其濡潤以致便秘;④濟川煎原方主治元氣不足和病涉虛損之便閉[15]，現多用于老年功能性便秘[3-8]，元氣不足法當益腎精無疑，且腎為先天之本，年老或久病體虛腎精亦不足;⑤《景岳全書》載其亦治婦人產后便秘[15]，女子得以妊娠皆賴腎精以充養，婦人產后耗氣失血傷精，又因精血同源，失血亦耗傷腎精。綜上，濟川煎病機當以腎陽不足為主,兼腎精虧虛，益腎精則腎中陰陽得源以生，法當溫腎陽益腎精，又因其旨在通便，則其功效應為溫腎益精，潤腸通便。方中以甘溫歸腎經之肉蓯蓉為君，既能溫腎陽,益精血,又可潤腸通便；配以辛甘溫潤之當歸,甘溫以助君溫腎,溫潤以助君潤腸，加補肝腎并能引藥力下行以通便之牛膝共用為臣；佐以少量枳殼、澤瀉、升麻，枳殼寬腸下氣以助通便，澤瀉甘淡泄腎濁以助溫腎，濁去則精生，尤妙配升麻以升陽，清陽升則濁陰自降，《保赤心筌》曾云：“清者升，則濁者自降，此從滴水器悟出，上竅不開，則下竅亦不辟也，妙哉”。全方配伍腎陽得溫，腎精得益，腸道得潤，便閉自除。

4 主治病癥

4.1 古籍記載

濟川煎乃景岳為治“便閉”而設，原文記載其主治謂：“病涉虛損而大便閉結，瘕所致便閉，產后大便秘澀，便閉不得不通者查其元氣已虛”。后世醫家均以此為宗,并在此基礎上對其主治加以擴展。如清代嚴鴻志《感證輯要》，俞根初《三訂通俗傷寒論》載:“陰虧甚而邪實者……便閉已十余日，頻轉矢氣，液枯腸燥，欲下不下……法當滋陰潤腸，張氏濟川煎潤利之”。俞根初還認為曰：“若冬溫兼伏暑，病較秋燥伏暑，尤為晚發而深重……陰液已枯者，張氏濟川煎去升麻，加雪羹(煎湯代水)增液潤腸以滑降之，此皆為陰虛多火者而設?！鼻宕河耔ぁ渡噼b辨正》，曹炳章《辨舌指南》載:“第三十，左白苔滑舌……若陰結，口渴而不喜飲冷，胸中痞滿者，宜濟川煎”。顧錫《銀海指南》載:“凡目病在肺經者，治其大腸，以其表里相應，所謂上病治下也?！鼻宕S朝坊《金匱啟鑰(幼科)》載:“小兒大便閉結，雖實證不可輒下，可用濟川煎與蜜煎導法主之?！庇纱丝芍?，濟川煎的主治范圍到清代有所拓展，不僅治療瘕、產后便秘、虛秘，還用于小兒便秘、目病、燥結、胸中痞滿(陰結于下)、冬溫兼伏暑傷陰等癥，見表3。

表3 清代不同著作有關濟川煎主治記載

4.2 現代臨床應用

4.2.1 資料與方法

以“濟川煎”為主題詞于中國知網進行檢索，檢索范圍自建庫至2021年8月20日。

4.2.2 納入及排除標準

①濟川煎的臨床研究文獻予以納入；②濟川煎原方加減藥味不超過3味(原方1/2)的文獻予以納入；③濟川煎實驗研究類文獻、文獻綜述、理論類文獻予以排除；④濟川煎同名方(葉氏濟川煎)及明確指出非景岳所創的予以排除。

4.2.3 結果分析

本研究共計納入相關臨床研究類文獻120篇，據原始文獻分析歸納得出中西醫病種共26種，其中消化系統、外科系統、神經系統總占比為69.2%，具體相關病癥,見表4。

表4 濟川煎臨床主要應用病癥表

有關濟川煎的現代研究主要集中于便秘，其中以老年功能性便秘最為多見，其中醫證型主要為脾腎陽虛證，以大便秘結、小便清長、腰膝疲軟為主要臨床特征。此外，消化系統疾病如功能性便秘、習慣性便秘、慢傳輸型便秘、出口梗阻型便秘、瀉劑結腸、直腸內脫垂、腸易激綜合征等；神經系統疾病如帕金森病、心神經官能癥、中風、阿爾茨海默病等；外科系統疾病如骨折、肛裂、流產術后、痔瘡術后、膝關節置換術后等；內分泌系統疾病如糖尿病胃腸功能紊亂、糖尿病等；前列腺肥大、腫瘤、眩暈、心衰等病癥合并便秘或符合本方中醫辨證亦可用本方治療。上述病癥可歸屬中醫“便秘”“眩暈”“中風”“腹痛”“消渴”“痞滿”“郁證”“虛勞”等范疇?，F代臨床對景岳濟川煎主治進行了擴展，廣泛應用于多個系統疾病，但大多以便秘為主要臨床特點，且中醫辨證屬脾腎陽虛或腎陽不足為主。

5 小結

綜上，濟川煎出自明代醫家張景岳的《景岳全書》，原方主要為治便閉而設，亦可用于氣瘕。由于本方創制于明代，年代較晚，故本次考證主要以清代醫家著作及現代文獻為主。濟川煎后世醫家亦稱其張氏濟川煎或景岳濟川煎，其同名方僅有一首載于《竹林女科證治》,為清代醫家葉桂所著。在繼承古人思想、參考《中國藥典》的前提下，從學科教學與臨床實際出發，建議該方臨床實際參考劑量：當歸12 g，牛膝6 g，肉蓯蓉9 g，澤瀉6 g，升麻3 g，枳殼3 g。同時，本方的功效可標注為溫腎益精，潤腸通便。后世醫家對濟川煎主治范圍進行擴展，清代醫家除用其治療原方所載產后便秘、瘕及虛秘外,還將其用于小兒便秘、目病、燥結、胸中痞滿(陰結于下)、冬溫兼伏暑傷陰等癥；濟川煎現代臨床應用主要涉及消化系統、外科系統、神經系統。涉及中醫“便秘”“眩暈”“中風”“腹痛”“消渴”“痞滿”“郁證”“虛勞”等8余種病癥范疇，但其主治大多以便秘為主要臨床特點或兼證，且中醫辨證多屬脾腎陽虛或腎陽不足。

本研究還存在一些不足之處，首先，現代研究方面資料僅來源于知網，后期研究應補充其他數據庫資料，如維普、萬方等數據庫；其次，本研究僅對現代文獻進行簡單歸納分析且未納入實驗研究，后期可結合實驗研究對其機制進行深入挖掘，為其臨床應用提供更翔實的理論依據。