中醫冬病夏治的理論基礎和臨證應用機制研究進展

馮倩，趙中亭，王倩，李愛麗

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

冬病夏治，“冬病”指寒性疾病，包括虛寒與實寒，多好發或加重于冬季，“邪之所湊，其氣必虛”，故寒性疾病易在冬季人體陽氣相對虛弱時發病，“夏治”法于在夏季之時應四時陽氣之盛，借自然界陽氣生發，予以人體溫陽補益之法，乘勢而治之，對于虛寒性疾病多能起到事半功倍之效[1]。冬病夏治理論源于《素問·四氣調神大論》，言：“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養陽，秋冬養陰，以從其根”?；诖恕岸　睘殛枤馓撊醯募膊?，夏季之時可以溫養陽氣，從而達到“冬病夏治”的目的 ?，F代醫學對該理論的認識尚在研究之中，其中大多認為冬病夏治穴位貼敷機制與調節免疫機制相關。本文通過整理近年來基于冬病夏治穴位貼敷治療各類疾病的機制探討進行綜述，以期為基于冬病夏治理論治療疾病提供必要的理論依據。

1 冬病夏治的中醫理論基礎

1.1 冬病夏治理論與“天人相應”的整體觀

人是宇宙萬物的一部分，與天地間其他萬事萬物有著共同的生成本源?！端貑枴毭握摗分忻枋鲈唬骸疤斓睾蠚?，命之曰人”“人以天地之氣生，四時之法成”，均說明了自然環境的交替變化，如季節氣候的更迭，必然對人體的生理病理產生一定的影響，即“天人相應”的整體觀。故而在疾病的防治過程中，重視自然界環境的變化規律及自然界與人體的變化規律。人體的某些疾病多發于某一季節，并可以在某一特定季節治療，療效更佳，如“冬病夏治”?；诙∠闹卫碚摰呐R床治療手段有三伏灸或三伏貼，即在三伏天以艾灸或穴位貼敷治療疾病。其中三伏天為一年自然界中陽氣最旺盛的時候，從夏至后第三庚日起為初伏，第四庚日為中伏，立秋后初庚為后伏。在三伏天可激發機體內陽氣，祛風散寒除濕，外邪得以祛除，同時激發人體正氣，使“正氣存內，邪不可干”。另一方面，《素問·八正神明論》中曰：“天溫日明，則人血淖液而衛氣浮，故血易瀉，氣易行”，說明天氣炎熱，肌膚腠理之汗孔大開，氣血運行通暢，可最大程度發散體內寒濕之邪?？傊?，冬病夏治是“天人相應”整體觀的一部分，“天人相應”是冬病夏治理論的中醫理論基礎。

1.2 冬病夏治理論的治則

依據時令氣候的特點，制定合適的治療手段，即“因時制宜”?！端貑枴に臅r刺逆從論》中提到曰：“夏氣在孫絡”，《靈樞·始終》中記載：“夏氣在皮膚”，說明夏季氣血運行在皮膚表淺部位?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬健昂邿嶂钡闹蝿t，即治療寒性疾病時用溫熱的治療手段?！吨芤住で分杏涊d：“同聲相應，同氣相求”，中醫的同氣相求可以理解為自然界相同的一類“氣”相互感應，繼而治療疾病。在以上三個中醫治則的指導下，三伏天進行三伏灸或穴位貼敷療法，均采用溫熱的外治手法作用于皮膚，通過艾草及其中藥的藥效，由皮膚傳入機體內，從而產生一定的治療作用[2]，對治療寒性疾病有一定的療效。而冬病夏治理論可理解為，冬病，即為寒性疾病或為陽虛陰盛之疾病，夏治，是在夏季炎熱的氣候下治療，在治療時可用溫熱的方藥，或具有溫熱效應的艾灸治療疾病。故“因時制宜”“寒者熱之”“同氣相求”治則指導了中醫冬病夏治理論。

1.3 冬病夏治理論與“治未病”思想

《素問·四氣調神大論》中有“春夏養陽”“秋冬養陰”之說，是古人順應四時養生的重要原則，是“治未病”思想的體現，是冬病夏治理論的溯源。春夏之時陽氣生發，人體內陽氣逐步壯大，故在春夏之時顧護陽氣，可增強機體抵抗力，使得機體強壯[3]。冬病夏治理論，是“治未病”思想中未病先防的一部分，常在疾病緩解期時治療，夏季之時是人體陽氣最為旺盛的季節，此時治療“未病”，冬季寒性疾病多有療效增加的作用[2]。故而“治未病”是冬病夏治理論的中醫理論基礎。

2 基于冬病夏治穴位貼敷的現代醫學機制

在查閱文獻過程中發現，目前尚無冬病夏治機制的研究，但基于該理論下穴位貼敷療法的作用機制有一定的研究。其中冬病夏治穴位貼敷療法對呼吸系統疾病的治療應用較為廣泛[4]，三伏貼療法治療哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管肺炎的文獻較多。且作用機制研究多集中在呼吸系統疾病，認為其與調節免疫機制有關。

2.1 降低肺表面活性物質

肺表面活性物質A(SP-A)、肺表面活性物質D(SP-D)是由肺泡Ⅱ型上皮細胞合成、儲存和分泌的。當細菌或病毒侵害至肺泡Ⅱ型上皮細胞時，肺泡-毛細血管屏障損傷，釋放大量SP-A、SP-D。故慢性支氣管炎患者血清中SP-A、SP-D的水平有一定的提高[5]。采用冬病夏治貼敷療法治療慢性支氣管炎，可以降低肺表面活性物質[6]。

2.2 調節細胞免疫

T細胞是具有免疫效應、免疫調節雙重功能的免疫細胞，CD4+、CD8+為T細胞的亞群，是細胞免疫的重要部分。慢性阻塞性肺疾病患者機體免疫功能常出現異常, 多表現為CD4+輔助性細胞增多, CD8+抑制性細胞減少，進而引起CD4+/CD8+出現異常，二者比值的變化會導致機體免疫系統的失衡[7-10]。Th17是激活后的CD4+T細胞分化的一個亞群, 影響免疫防御功能及抵御細菌感染[8]。有研究發現補肺益腎方聯合舒肺貼、穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病(COPD)，可降低血清CD4+、CD4+/CD8+、Th17細胞含量[11-13]。同時，還發現對于冬病夏治穴位貼敷治療穩定期COPD，貼敷8 h明顯優于4 h[13]?？傊?，穴位貼敷療法對慢性阻塞性肺疾病穩定期[12-13]、急性加重期[14-15]，均能提高患者免疫水平，從而維持機體免疫平衡。

2.3 調控體液免疫

體液免疫的表達是產生漿細胞，漿細胞分泌可以清除抗原的抗體。而測定免疫球蛋白可以作為檢測體液免疫應答水平的方法[16]。秦瑩[17]發現利肺片合穴位貼敷治療COPD，可以降低IgA、IgM的水平，以達到免疫平衡的作用。王曉梅[18]發現中藥穴位貼敷治療哮喘，可以使IgG、IgM偏高的大部分患者， IgG、IgM含量降低，從而使免疫平衡。

2.4 降低氣道炎癥

氧自由基是炎性介質。當出現炎癥反應時，氧自由基的水平上升，同時自由基還可損傷細胞膜，故其可通過檢測丙二醛(MDA)和超氧化物歧化酶(SOD)水平來反映氧自由基水平。白細胞介素-5(IL-5)是由活化T細胞分泌的，IL-5分泌增加可導致氣道炎癥的形成[19]。輔助T(Th)細胞被樹突狀細胞(DC)激活，分化為Th2細胞，促進了IgE的合成，IgE的異常增多，會影響免疫異常應答，繼而導致氣道炎性反應的發生[20-24]。而支氣管哮喘病人的IgE水平會高于正常人[25]。周姍[26]發現咳喘停貼劑穴位貼敷可以有效降低支氣管哮喘合并過敏性鼻炎病人的血清IgE水平。馬璇雯[27]發現穴位注射合并穴位貼敷可以有效減傷血清IgE水平，降低氣道炎癥反應。王明明[19]發現中藥穴位貼敷療法可以減少氧自由基的生成和釋放，降低IL-5的分泌，從而降低氣道炎癥。楊昆[28]發現冬病夏治中藥敷貼通過抑制DC細胞的表達，進一步減輕了氣道炎性反應。

3 討論與展望

3.1 冬病夏治的認識

冬病夏治的實質是通過在陽氣鼎盛之夏季或三伏天，激發體內之元陽，元陽不僅可扶正，還可祛邪，從而達到治療疾病的作用。夏季之時人體腠理汗孔大開，為貼敷及艾灸藥物進入機體提供了便利，同時還可促進寒氣從體內排出，繼而達到治療疾病的目的。雖然“冬病夏治”術語的提出無從考究，但對于冬病夏治理論的應用可以追溯至唐朝。其理論的應用以三伏天治療疾病為主。最初唐代孫思邈《備急千金要方》中記錄通過在三伏天口服中藥湯劑治療“大虛不足，小便數，噓吸焦燆引飲，膀胱滿急”。宋代王懷隱《太平圣惠方》中記載了三伏天使用灸法及外洗法治療小兒疳痢脫肛。明末清初張璐在《張氏醫通》中詳細記載了治療冷哮的貼敷藥物、劑量及貼敷腧穴的選擇，是現代醫學冬病夏治貼敷療法的起源?，F代醫家田從豁首次提出了冬病夏治的概念，并通過中醫“春夏養陽”理論及臨床研究進一步證實冬病夏治貼敷療法對于免疫力的提高，為冬病夏治理論的發展提供基礎[29]。2008年中國針灸學會和中國中醫科學院對冬病夏治貼敷療法的臨床操作有了進一步的規范，制定了《冬病夏治穴位貼敷療法臨床應用指導意見(草案)》[30]。

3.2 冬病夏治的相關理論——“夏病冬治”與“冬病冬治”

冬病夏治理論符合中醫“天人相應”的整體觀，還具備了中醫“因時制宜”“寒者熱之”“同氣相求”及“治未病”的思想。而基于“熱者寒之”“治未病”的基本理論可得出“夏病冬治”的治療原則，即夏天實熱性的疾病可在冬天天氣寒冷時治療。但臨床上的應用較少，對于其臨床及實驗研究欠缺，考慮其原因可能與臨床療效欠佳有關，而且冬天寒冷時節，加以涼瀉性藥物易傷及脾胃，使機體虛弱。同時基于“因時制宜”的治療原則又可推測出“冬病冬治”的治療原則，即在冬至陽氣收斂之時，隨著冬至之后自然界及機體陽氣逐漸生發，加以溫補陽氣之法可預防、治療疾病。但該理論缺乏相關研究，可進一步明確其療效及作用機制。

3.3 冬病夏治的治療手段

近年來對于基于冬病夏治理論的研究逐漸增多，治療疾病大多以呼吸系統為主，運動系統次之，還有少許循環系統[4]等內科疾病。治療手段也存在差異，如在三伏天行穴位貼敷；或在三伏天艾灸不同腧穴或“穴區”；還可在三伏天口服藥物。但呼吸系統疾病多采用穴位貼敷治療，原因可能與艾灸產生艾煙，會繼而誘發呼吸系統疾病有關。運動系統疾病常以艾灸為主，因其主要以正氣虛弱、風寒濕邪侵襲為主，而艾灸具有扶正通絡、祛風散寒除濕的功效，故療效佳。對于基于冬病夏治理論指導下臨證應用機制的探討，呼吸系統疾病的研究較多，其具有降低肺表面活性物質、調節細胞免疫、調控體液免疫、降低氣道炎癥等作用，均與呼吸系統疾病的治療機理息息相關，說明了基于該理論指導下，呼吸系統疾病為治療的優勢病種。而針對運動系統，包括冬病夏治指導下的骨關節疾病治療的作用機制研究較少，而且此類機制的研究較早，近期未有相應的研究。究其原因可能與疾病的發病機制的研究欠缺有關，今后可對此進行進一步研究。

3.4 不足

冬病夏治理論的現代醫學機制研究有所進步，但相關研究還存在一些需要改進的問題與不足。首先，對于該理論臨證應用機制的研究較為局限，究其原因，一方面，雖然我國在臨床上大量應用該理論，但對其機制研究較少；另一方面，因為此理論來源于中醫，國外學者對此理論的認識與理解不足，故應重視基于冬病夏治理論指導下的機制研究；其次，研究應進一步完善各類疾病的發病機理的探索，為冬病夏治理論的機制探討提供基礎；最后，對于冬病夏治理論機制的研究不明確，應進一步控制其影響因素，逐步確定冬病夏治的理論機制。