股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效的危險因素分析

張雨，李鈞，李志民，黃鶴，水明斌

(浙江新安國際醫院，浙江 嘉興 314000)

股骨轉子間骨折多見于老年人群，占全身骨折的3%～4%[1-2]。由于老年患者多合并基礎疾病，非手術治療易發生多種臥床并發癥，甚至導致患者死亡[3]。因此，臨床上多采用手術治療老年股骨轉子間骨折。股骨近端防旋髓內釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內固定能夠減少對股骨頭內松質骨的破壞，且療效顯著，已成為治療老年股骨轉子間骨折的主要方法[4]。然而，相關研究表明，PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效的發生率為5%～25%，且內固定失效的危險因素尚不明確[5-7]。為了探討PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效的危險因素，我們開展了相關研究，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2017年1月至2020年12月在浙江新安國際醫院住院治療的老年股骨轉子間骨折患者的病例資料為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①確診為股骨轉子間骨折；②采用PFNA內固定治療；③年齡≥60歲；④骨折前下肢活動正常；⑤病例資料完整。

1.3 排除標準①病理性骨折者；②病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 數據提取方法由2名研究人員按照納入和排除標準篩選病例，意見不一致時協商確定。從病歷系統中提取患者的性別、年齡、致傷原因、合并基礎疾病、骨折分型、麻醉方式、手術時間、術中出血量及并發癥發生情況等信息。提取患者術后1個月的髖關節正側位X線片，采用Baumgaertner等[8]提出的股骨轉子間骨折復位質量標準評估骨折復位效果：優，骨折端解剖復位，股骨距及內后側皮質完整，小轉子解剖復位；良，骨折近端有2°～5°的外翻，骨折端間隙<2 mm，小轉子輕度移位；差，股骨近端內翻，骨折端間隙>4 mm，小轉子明顯移位。采用Digimizer圖像分析軟件測量尖頂距[9]：在正位片上測量螺釘尖端距離股骨頭圓弧頂的距離，在側位片上測量螺釘尖距離股骨頭圓弧頂的距離，二者相加即為尖頂距。

2.2 分組方法將發生內固定物斷裂、術后6個月骨折不愈合、螺旋刀片松動退出或切割股骨頭頸部等1種及以上并發癥的患者納入內固定失效組[10]，將未發生上述并發癥的患者納入內固定有效組。

2.3 數據統計方法采用SPSS24.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。先對2組患者的相關信息進行單因素對比分析，然后將其中組間差異具有統計學意義的因素作為自變量，將內固定是否有效作為因變量，進行多因素Logistic回歸分析。2組患者性別、年齡、致傷原因、合并基礎疾病、骨折分型、麻醉方式、手術時間、術中出血量、尖頂距的組間比較均采用χ2檢驗，骨折復位質量的比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 一般結果共納入100例采用PFNA內固定治療的股骨轉子間骨折患者。男49例，女51例。年齡60～91歲，中位數74歲。內固定有效組納入79例，內固定失效組納入21例。

3.2 內固定失效危險因素的單因素分析2組患者的合并基礎疾病、骨折分型、骨折復位質量、尖頂距比較，組間差異均有統計學意義；2組患者的性別、年齡、致傷原因、麻醉方式、手術時間、術中出血量比較，組間差異均無統計學意義(表1)。

表1 股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效單因素分析結果 單位：例

3.3 內固定失效危險因素的多因素分析將單因素分析中組間差異具有統計學意義的因素作為自變量，將內固定是否有效作為因變量進行Logistic回歸分析。相關因素賦值方案見表2。Logistic回歸分析結果顯示，合并2種及以上基礎疾病、不穩定型骨折、骨折復位質量差及尖頂距≥30 mm是PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效的危險因素(表3)。

表2 股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效危險因素的Logistic回歸分析變量賦值方案

表3 股骨近端防旋髓內釘內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效危險因素的Logistic回歸分析結果

4 討 論

PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折臨床療效較好，其采用的螺旋刀片可以壓實松質骨，增強抗旋和抗股骨頭塌陷的能力[11]。但部分患者術后會發生內固定物斷裂、骨折不愈合、螺旋刀片松動退出或切割股骨頭頸部等并發癥，提示PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折存在內固定失效的風險[12-15]。本研究結果顯示，合并≥2種基礎疾病、不穩定型骨折、骨折復位質量差及尖頂距≥30 mm是PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效的危險因素。合并多種基礎疾病可能會影響患者骨折端血供、骨代謝，導致患者術后骨折愈合較慢，增加內固定失效風險[16]。因此，對于合并多種疾病的老年股骨轉子間骨折患者，在圍手術期應積極治療患者的基礎疾病，進而降低內固定失效的風險。不穩定型股骨轉子間骨折患者的骨折部位后內側結構破壞嚴重，股骨距對股骨頭所承受壓力的傳導作用減弱，導致髖內翻畸形的發生，或內固定物承受應力增大，發生螺旋刀片切割股骨頭頸部。因此，術前應對患者骨折類型進行系統評估，對于不穩定型老年股骨轉子間骨折患者，術后推遲下床活動時間，避免螺旋刀片滑動[17]。骨折復位質量差的患者表現為股骨近端內翻、骨折端間隙較大、小轉子明顯移位等問題，其發生原因與手術時臨床醫師的復位方法和患者的體位存在一定關系。因此，術前應進行X線檢查，明確患者骨折類型，對于不穩定型骨折患者應通過三維重建評估患者股骨大轉子的完整性，確定骨折復位方法；術中根據手術具體操作及時調整患者體位，確保復位和固定質量[18-19]。多項研究[20-22]表明，螺旋刀片切割股骨頭頸部的發生率與尖頂距成正比，尖頂距≥30 mm時，易發生螺旋刀片位置向上方傾斜，導致患者在術后進行負重訓練時內固定物負荷增加，進而導致螺旋刀片切割股骨頸或松動退出。因此，臨床醫師在置釘過程中可將尖頂距作為參考，以提高手術療效，降低內固定失效的風險。

本研究結果表明，合并2種及以上基礎疾病、不穩定型骨折、骨折復位質量差及尖頂距≥30 mm是PFNA內固定治療老年股骨轉子間骨折內固定失效的危險因素。臨床采用PFNA內固定治療此類骨折時，應充分考慮上述因素，并采取針對性預防措施，以降低內固定失效的風險。