齒狀突加冠綜合征1例

楊海云，鄧強，朱寶，汪婧，喬小萬，張凱東

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050)

齒狀突加冠綜合征(crowned dens syndrome，CDS)表現為急性頸部疼痛伴活動受限，偶有發熱，C反應蛋白和(或)紅細胞沉降率升高。CDS在CT片上主要表現為樞椎齒狀突周圍沉積一層鈣鹽，以后側多見，似齒狀突上加有一頂“皇冠”，故以此命名。CDS最先由Bouvet等[1]在1985年提出，在急性頸痛患者中該病的患病率約為2.0%，且大多數為老年女性[2]。2021年1月我們收治了1例CDS患者，現將其診治過程報告如下。

患者，女，66歲，因頸部僵硬疼痛不適伴活動受限1周、加重3 d在甘肅省中醫院就診，急診以“頸椎病待查”收住入院?；颊咦栽V就診1周前鋪床時突感頸部僵硬疼痛不適、活動受限，自行涂抹紅花油后頸部癥狀稍緩解，未經系統治療，就診前3 d上述癥狀明顯加重。臨床表現為頸部僵硬疼痛不適，頸椎前屈、后伸、左右旋轉時加重，后背部怕冷，無汗出，偶有心悸氣短，全身疲乏，食少，睡眠可，二便調，舌淡紅、苔白，脈浮緊；但無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊、吞咽困難、呼吸困難、肢體麻木等表現。既往病史：高血壓病史10年，自服琥珀酸美托洛爾緩釋片(每日1次，晨服，每次47.5 mg)、硝苯地平緩釋片(每日早、晚各服半片，每片20 mg)，血壓控制尚可；慢性阻塞性肺疾病史1年，吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(每日1次，每次1吸)；無糖尿病、高脂血癥、腦梗死、腦出血、慢性萎縮性胃炎、痛風等病史；無病毒性肝炎、結核病、傷寒、猩紅熱等傳染病史及食物、藥物、花粉過敏史；無吸煙、喝酒等不良嗜好及家族遺傳病史；1981年于蘭州大學第一醫院行剖宮產手術，1997年于蘭州市中醫院行膽結石切除術，2018年于甘肅省中醫院行經皮穿刺腰椎椎體成形術，術后恢復良好。

入院后積極完善相關檢查，生命體征為體溫37.7 ℃、脈搏93次·min-1、呼吸16次·min-1、血壓165/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。?？茩z查：神清，精神差，查體合作，頸部僵硬，頸部壓痛陽性；雙側臂叢神經牽拉試驗陰性，椎間孔擠壓試驗、分離試驗及前屈旋頸試驗因體位因素未查，四肢肌力未見明顯異常，四肢腱反射正常，雙側霍夫曼征、巴賓斯基征、查多克征、奧本海姆征、戈登征均為陰性；生理反射存在，四肢淺感覺未見異常，頸部疼痛視覺模擬量表評分7分。實驗室檢查結果顯示：紅細胞沉降率28 mm·h-1，C反應蛋白4.89 mg·L-1，白細胞計數9.61×109個·L-1，血尿酸218 umol·L-1，總蛋白61 g·L-1，血漿纖維蛋白原7.35 g·L-1，血漿D-二聚體0.66 mg·L-1，其余指標均在正常值范圍。影像學檢查：頸椎X線檢查顯示寰齒關節左右間隙對稱，寰樞關節左右間隙對稱[圖1(1)、圖1(2)]；頸椎MRI顯示頸椎序列如常，生理曲度變直，C3～C7椎體骨質增生，在T2WI上頸椎諸椎間盤信號減低，C3～4、C4～5、C5～6、C6～7椎間盤突出，脊髓水成像顯示硬膜囊受壓，C3～C5椎管狹窄，脊髓信號無明顯異常改變，軟組織無異常信號影[圖1(3)]；頸椎CT片顯示寰樞關節在位，齒狀突后緣條形高密度影，頸椎椎體邊緣骨質增生[圖1(4)、圖1(5)]。西醫診斷為CDS；中醫診斷為項痹病，氣血虧虛、風寒痹阻證。

圖1 齒狀突加冠綜合征患者影像學圖片

治療方法為祛風解表、舒筋止痛，方用葛根湯加減，藥物組成包括葛根30 g、桂枝15 g、白芍15 g、蜜麻黃10 g、雞血藤15 g、甘草片5 g、大棗5枚、生姜3片，每日1劑，水煎服，早晚分服。同時配合熥敷合劑外敷，藥物組成為伸筋草30 g、透骨草30 g、制川烏30 g、制草烏30 g、五加皮20 g、紅花30 g、威靈仙20 g，將上述藥物裝入藥袋后放入砂鍋或瓷盆中，加水將藥袋淹沒后，加入黃酒40 mL、食醋200 mL，煎煮30 min，取出藥袋，擠干殘留藥汁，將毛巾疊6～8層墊于患處后，將藥袋置于毛巾上熱敷，以溫熱舒適為度。每次熱敷30～40 min，每日2次。治療6 d后，患者自訴頸部僵硬疼痛不適明顯減輕，活動自如，怕冷不明顯，仍有心悸氣短、全身疲乏、食少、舌淡紅、苔白、脈細弱等表現。實驗室檢查結果顯示紅細胞沉降率、C反應蛋白指標恢復正常，疼痛視覺模擬量表評分3分。將內服藥改為八珍湯加減以補氣養血，藥物組成為當歸15 g、川芎10 g、白芍10 g、熟地黃20 g、黃芪15 g、白術10 g、茯苓10 g、黨參10 g、片姜黃10 g、雞血藤10 g、地龍10 g、甘草片5 g，水煎服，早晚分服，共15劑。1個月后隨診，患者自訴未出現頸項部疼痛、僵硬，其他不適癥狀也消失。實驗室檢查結果白細胞計數為6.3×109個·L-1，紅細胞沉降率8 mm·h-1，C反應蛋白3.02 mg·L-1。

討 論

CDS的發病機制主要是由于鈣鹽沉積在樞椎齒狀突周圍，形成類似頸椎后縱韌帶骨化癥，但其發病原因尚不明確。目前CDS的發病原因主要為：①焦磷酸鈣晶體沉積。多數學者認為，造成CDS發生的最主要原因是二水焦磷酸鈣沉積。Godfrin-Valnet等[3]研究認為，約80%的十字韌帶微晶沉積與焦磷酸鈣沉積癥有關。Tang等[4]研究認為，齒狀突周圍的微晶沉積引起的局部無菌性炎癥可刺激C1或C2神經根，引起頸部疼痛。②年齡、性別因素。Oka等[5-6]的研究結果顯示，CDS的主要發病人群為老年女性，且年齡的增加與CDS的患病率呈正相關。③由其他疾病引起。Sano等[7]研究發現，腦梗死患者齒狀突微晶沉積高于其他疾病患者，認為腦血管疾病與CDS發生存在一定的相關性。Zhang等[8]認為，糖尿病患者的高血糖狀態可能會誘發CDS。Uh等[9]提出，齒狀突周圍的微晶沉積是由全身炎癥性疾病誘發的。

目前國內外學者對于CDS的報道較少[10-22]。由于許多疾病都可引起頸部疼痛，且CDS臨床較為少見，該病容易被誤診、漏診，臨床上應注意與以下疾病相鑒別：①頸椎病。頸椎病主要表現為頸部疼痛、頭暈、雙上肢麻木及腳踩棉花感等，有長期低頭伏案史，頸肩部壓痛陽性[23]。②頸椎脫位。頸椎脫位主要表現為頸部疼痛、肌肉痙攣，頭頸呈強迫性前傾，脫位處壓痛明顯，急性發病且多為老年人，可伴有直接或間接外傷史[24]。③腦膜炎。腦膜炎與CDS的臨床表現非常接近，均有頸項部疼痛、僵硬、發熱等表現，極易混淆，可借助CT檢查進行鑒別。④痛風。CDS患者疼痛發作急驟、劇烈，類似于痛風，可根據發病特點、家族史、既往史及飲食習慣相鑒別，必要時行關節液穿刺，如發現尿酸鹽晶體可診斷為痛風。

目前CDS的治療以口服西藥為主，常用藥物有：①非甾體抗炎藥。非甾體抗炎藥是目前治療CDS最有效的藥物，其癥狀多在用藥后幾天或幾周內明顯緩解[5，25]。②皮質類固醇藥物。此類藥與非甾體抗炎藥共同作用可治療CDS引起的急性疼痛。Takahashi等[26]研究發現，相比于非甾體抗炎藥，皮質類固醇藥物可明顯降低血清C反應蛋白含量和頸部疼痛視覺模擬量表評分，但長期大量運用該藥會引起嚴重并發癥，故應小劑量運用。③秋水仙堿。對于單用非甾體抗炎藥與皮質類固醇藥物或二者聯合應用治療效果不佳者及頑固性CDS患者，可考慮使用秋水仙堿[27]。

CDS屬于中醫學“項痹”的范疇?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！碧崾玖送庑盀楸圆〉闹匾虏l件?！稘健吩疲骸敖砸蝮w虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也?！敝赋鲶w虛為痹病的主要內在因素。CDS患者表現為頸部僵硬、疼痛，此為外邪侵襲經脈，不通則痛，其部位屬太陽經脈循行所過之處?！秱摗吩唬骸疤柌?，項背強幾幾，無汗，惡風者，葛根湯主之?！币蚣眲t治其標，故先予以葛根湯加減。方中葛根可助桂枝解肌祛風，疏通經脈、祛除經脈邪氣，生津液、滋潤經脈；桂枝發汗解表、散寒止痛、通陽化氣；雞血藤入絡通經，可活血止痛、舒筋通絡；白芍具有活血、通經的作用；蜜麻黃、生姜具有辛溫解表的功效；甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏祛風解表、舒筋止痛的功效。同時配合熥敷合劑外敷，可以起到活血化瘀、舒筋通絡的作用?！端貑枴ふ{經論》云：“人之所有者，血與氣耳?！苯罟堑纳L發育及其功能有賴于氣血滋養，其治療應重視調理氣血。該患者為老年女性，臟腑功能減退，氣血生化乏源。因緩則治其本，故治療6 d后將內服藥改為八珍湯加減，以益氣養血。補氣之法尤應重視補益中氣，故以四君子湯(白術、茯苓、黨參、甘草)健脾益氣，加黃芪以增補氣之力；四物湯(白芍、當歸、熟地黃、川芎)可調和五臟以生血，以達“氣旺則百骸資之以生，血旺則百骸資之以養”之效。另加片姜黃可增活血化瘀之力以除痹痛；雞血藤活血補血、舒筋活絡。此外，蟲類藥攻竄善行，故加地龍以通絡?？梢?，采用中醫藥治療該病，只要辨證準確，確可取得滿意療效，但中醫藥治療該病的作用機制有待進一步研究。