高能量胸腰椎骨折圍手術期下肢深靜脈血栓形成的危險因素分析

王?，?，張子朋，呂冰

(保定市第一中心醫院，河北 保定 071000)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是創傷骨折患者圍手術期的常見并發癥[1]。下肢DVT的主要臨床表現為下肢腫脹、疼痛，且可能引起肺栓塞，甚至導致死亡[2-3]。一直以來，老年髖部骨折手術及髖膝關節置換術圍手術期下肢DVT的預防與治療是臨床研究的重點[4-5]。然而，對于由于高處墜落傷、交通事故傷等高能量損傷導致的胸腰椎骨折，臨床多采用手術治療，且患者須臥床制動，此類患者亦是下肢DVT的高發人群。因此，明確高能量胸腰椎骨折患者圍手術期下肢DVT的危險因素，對于預防下肢DVT的發生和提高臨床療效具有重要意義。為此，我們分析了高能量胸腰椎骨折圍手術期下肢DVT的危險因素，現總結報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016年10月至2019年11月在保定市第一中心醫院住院治療的高能量胸腰椎骨折患者的病例資料為研究對象。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①確診為胸腰椎骨折患者；②年齡>18歲；③致傷原因為高處墜落傷、交通事故傷等高能量損傷；④采用手術治療；⑤病例資料完整。

1.3 排除標準①凝血功能異常者；②合并除胸腰椎外其他部位骨折者；③病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 圍手術期下肢DVT防治方法患者入院后常規應用Caprini靜脈血栓形成風險評估量表[6]評估下肢DVT風險，對于下肢DVT高風險患者，采取皮下注射低分子肝素鈣(每日1次，每次4100單位)和踝泵訓練(每天2次，每次20 min)預防血栓。于術前1 d行雙下肢深靜脈彩超檢查，對于彩超檢查診斷為下肢DVT患者，停止踝泵訓練，增加低分子肝素鈣注射劑量(每日2次，每次4100單位)進行抗凝治療。術前12 h及術后24 h停止注射低分子肝素鈣。于術后 3～5 d再次行雙下肢深靜脈彩超檢查，對于下肢DVT嚴重者，由血管外科臨床醫師進行評估，并給予針對性治療。

2.2 數據提取方法從病歷系統中提取納入研究患者的信息，提取的信息包括年齡、性別、體質量指數、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、術前和術后美國脊柱損傷協會(American Spinal Injury Association，ASIA)脊髓損傷神經功能分級、骨折至手術時間、臥床時間、D-二聚體血漿含量、纖維蛋白原血漿含量、凝血酶時間(thrombin time，TT)、活化部分促凝血酶原激酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)血清含量、低密度脂蛋白(low density lipoprotein，LDL)血清含量、血小板計數、紅細胞體積分布寬度(red cell volume distribution width，RDW)變異系數、手術時間、出血量、補液量、是否輸血、引流量等。

2.3 分組方法按照術前是否發生下肢DVT將患者分為術前下肢DVT組和術前無下肢DVT組，按照術后是否發生下肢DVT將患者分為術后下肢DVT組和術后無下肢DVT組。

2.4 數據統計方法采用SPSS22.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。分別對術前下肢DVT組和術前無下肢DVT組、術后下肢DVT組和術后無下肢DVT組患者的相關信息進行單因素分析，然后對其中組間差異有統計學意義的因素分別進行多因素Logistic回歸分析。2組患者性別、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、術前和術后ASIA脊髓損傷神經功能分級、是否輸血的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、體質量指數、骨折至手術時間的組間比較均采用t檢驗，D-二聚體血漿含量、纖維蛋白原血漿含量、TT、APTT、PT、HDL血清含量、LDL血清含量、血小板計數、RDW變異系數、臥床時間、手術時間、出血量、補液量、引流量的組間比較均采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 一般結果共納入高能量胸腰椎骨折患者429例。男332例，女97例。年齡19～76歲，中位數47歲。胸椎骨折106例，腰椎骨折323例。術前下肢DVT患者62例，其中近端血栓2例、遠端血栓57例、混合端血栓3例；術后下肢DVT患者83例，其中近端血栓5例、遠端血栓66例、混合端血栓12例。術前無下肢DVT而術后下肢DVT患者35例，術前下肢DVT而術后無下肢DVT患者14例。

3.2 圍手術期下肢DVT危險因素的單因素分析結果

3.2.1術前下肢DVT危險因素的單因素分析結果術前下肢DVT組62例，術前無下肢DVT組367例。2組患者的年齡、術前ASIA脊髓損傷神經功能分級、骨折至手術時間、D-二聚體血漿含量、RDW變異系數比較，組間差異均有統計學意義；2組患者的性別、體質量指數、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、纖維蛋白原血漿含量、TT、APTT、PT、HDL血清含量、LDL血清含量、血小板計數比較，組間差異均無統計學意義(表1)。

表1 高能量胸腰椎骨折患者術前下肢深靜脈血栓形成危險因素的單因素分析結果

3.2.2術后下肢DVT危險因素的單因素分析結果術后下肢DVT組83例，術后無下肢DVT組346例。2組患者的年齡、術后ASIA脊髓損傷神經功能分級、臥床時間、D-二聚體血漿含量、纖維蛋白原血漿含量、手術時間、出血量、補液量、是否輸血、引流量比較，組間差異均有統計學意義；2組患者的性別、體質量指數、是否合并高血壓、是否合并糖尿病、是否合并冠心病、TT、APTT、PT比較，組間差異均無統計學意義(表2)。

表2 高能量胸腰椎骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成危險因素的單因素分析結果

3.3 下肢DVT危險因素的多因素Logistic回歸分析結果

3.3.1術前下肢DVT危險因素的多因素Logistic回歸分析結果 將單因素分析中組間差異有統計學意義的因素作為自變量，將術前是否發生下肢DVT作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，相關因素賦值方案見表3。Logistic回歸分析結果顯示，骨折至手術時間、術前ASIA脊髓損傷神經功能分級(A級)、D-二聚體血漿含量是高能量胸腰椎骨折術前發生下肢DVT的危險因素(表4)。

表3 高能量胸腰椎骨折患者術前下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析變量賦值方案

表4 高能量胸腰椎骨折患者術前下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析結果

3.3.2術后下肢DVT危險因素的多因素Logistic回歸分析結果 將單因素分析中組間差異有統計學意義的因素作為自變量，將術后是否發生下肢DVT作為因變量進行多因素Logistic回歸分析，相關因素賦值方案見表5。Logistic回歸分析結果顯示，年齡、術后ASIA脊髓損傷神經功能分級(A級)、臥床時間、D-二聚體血漿含量、纖維蛋白原血漿含量、輸血是高能量胸腰椎骨折術后發生下肢DVT的危險因素(表6)。

表5 高能量胸腰椎骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析變量賦值方案

表6 高能量胸腰椎骨折患者術后下肢深靜脈血栓形成的多因素Logistic回歸分析結果

4 討 論

胸腰椎骨折約占脊柱骨折的90%[7]。高能量胸腰椎骨折多由高處墜落傷、交通事故傷等導致，常需手術治療。Alvarado等[8-10]研究發現，脊柱手術后的下肢DVT發生率為0.3%～31%。臨床常采用低分子肝素預防下肢DVT的發生，但在圍手術期采用低分子肝素需考慮出血和術后硬膜外血腫的發生問題。Al-Dujaili等[11]研究發現，對于需行脊柱手術治療的患者，采用穿戴彈力襪、間歇性下肢氣壓治療聯合注射低分子肝素預防術后下肢DVT的發生，術后下肢DVT的發生率可低至0.6%，且未顯著增加出血性事件。Wang等[12]采用低分子肝素預防高能量胸腰椎骨折患者圍手術期下肢DVT的發生，術后硬膜外血腫發生率未增加。本研究中的高能量胸腰椎骨折患者，在圍手術期均采用注射低分子肝素鈣和踝泵訓練預防下肢DVT，結果顯示術前下肢DVT的發生率為14.45%(62/429)，術后下肢DVT的發生率為19.35%(83/429)。因此，對于高能量胸腰椎骨折患者，應高度重視圍手術期下肢DVT的預防?；颊呷朐汉?，應積極評估下肢DVT的發生風險，并采取措施預防下肢DVT的發生；對于下肢DVT高風險患者，術前須進行雙下肢深靜脈彩超檢查，并采取有效的抗凝治療。

下肢DVT發生的主要誘因包括血管內皮損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態[13]。高能量胸腰椎骨折患者常需臥床制動，因而血流緩慢、血液瘀滯；骨折損傷及手術均會導致血液高凝狀態。因此，高能量胸腰椎骨折患者發生下肢DVT的風險較高。本研究結果顯示，骨折至手術時間、術前ASIA脊髓損傷神經功能分級(A級)、D-二聚體血漿含量是高能量胸腰椎骨折術前發生下肢DVT的危險因素。Zhang等[14]比較了骨折至手術時間小于72 h與大于72 h的髖部骨折患者的術前下肢DVT發生率，結果顯示前者的術前下肢DVT發生率低于后者約11.85%。Xia等[15]研究發現，骨折至手術時間超過7 d的股骨頸骨折患者的術前下肢DVT的發生率是骨折至手術時間小于7 d患者的1倍。對于高能量胸腰椎骨折患者，應盡早入院接受規范化的DVT風險評估及抗凝治療，并盡早手術。由于損傷節段以下肢體感覺、運動功能完全喪失，ASIA脊髓損傷神經功能分級為A級的患者，基本處于癱瘓狀態，肌肉泵功能會逐漸喪失。一方面由于長期臥床，靜脈血血流緩慢；另一方面由于下肢肌張力的減弱，下肢靜脈失去支撐，血管內徑變窄；進而導致局部血液渦流的形成，增加了發生下肢DVT的風險[16]。對于長期臥床的高能量胸腰椎骨折患者，可以通過下肢氣壓治療等措施降低下肢DVT的發生率。D-二聚體是纖維蛋白的降解產物，與DVT密切相關；其血漿含量是臨床上診斷DVT常用的檢測指標[17-18]。Song等[17]研究發現，以2.79 mg·L-1為臨界值的D-二聚體血漿含量診斷股骨頸骨折患者術前DVT的敏感度和特異度分別為71.4%和78.6%。

在本研究中，年齡、術后ASIA脊髓損傷神經功能分級(A級)、臥床時間、D-二聚體血漿含量、纖維蛋白原血漿含量、輸血是術后發生下肢DVT的危險因素，相較于術前發生下肢DVT的危險因素，增加了年齡、臥床時間、纖維蛋白原血漿血清含量、輸血等因素。長期臥床導致下肢活動量減少，肌肉泵功能減弱，導致靜脈血流速降低，進而誘發下肢DVT。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在血液凝固過程中，可溶性纖維蛋白原轉變成不溶性纖維蛋白發揮作用，其血清含量與下肢DVT的發生關系密切。輸血能夠導致血液黏度增加，導致局部血液流變學指標改變，引起紅細胞和血小板聚集，進而誘發DVT[19-20]；而輸血導致紅細胞數量增多，也會增加血管內皮細胞粘附，進而誘發血栓形成[21]。因此，高能量胸腰椎骨折患者應盡早手術、盡早開展術后功能鍛煉，盡量減少臥床時間，預防下肢DVT的發生；臨床醫師應關注患者D-二聚體血漿含量及纖維蛋白原血清含量，對于D-二聚體血漿含量及纖維蛋白原血清含量升高患者，積極采用有效措施防治下肢DVT；此外，還可以通過術前增加患者飲食、應用促紅素等措施增加患者血量，減少或避免術中輸血，降低輸血誘發下肢DVT的風險。

本研究結果顯示，骨折至手術時間、術前ASIA脊髓損傷神經功能分級(A級)、D-二聚體血漿含量是高能量胸腰椎骨折術前發生下肢DVT的危險因素；年齡、術后ASIA脊髓損傷神經功能分級(A級)、臥床時間、D-二聚體血漿含量、纖維蛋白原血漿含量、輸血是術后發生下肢DVT的危險因素。