脛骨結節上與脛骨結節下內側開放楔形脛骨高位截骨術治療內側間室膝骨關節炎有效性和安全性的Meta分析

吳高藝，林曉東，宋敏，李聰聰，李安安，林文政，蔡宇寧，劉文剛

(廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東 廣州 510095)

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)是中老年人最常見的骨關節退行性疾病之一[1]。該病不僅會嚴重影響患者的生活質量，還會給患者家庭和社會帶來嚴重的經濟負擔[2-3]。正常人膝關節內側間室承載了人體重量的60%～65%，因此臨床上以內側間室KOA患者居多[4]。脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy，HTO)是目前治療內側間室KOA的有效方法，分為外側閉合截骨術和內側開放截骨術[5]。內側開放楔形脛骨高位截骨術(open-wedge high tibial osteotomy，OWHTO)因其具有手術方式簡易等優點，逐漸替代了外側閉合截骨術而成為治療內側間室KOA并發膝內翻的主流手術方式[6]；該術式分為脛骨結節上與脛骨結節下截骨2種方式，各有其優缺點[7]。目前尚無比較脛骨結節上與脛骨結節下內側OWHTO治療內側間室KOA有效性和安全性的Meta分析。為此，我們對已有的相關研究進行系統評價，以期為內側間室KOA患者手術治療方案的制定提供一定的參考，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 文獻納入標準①研究類型為國內外公開發表的隨機對照臨床研究或回顧性臨床研究；②研究對象為內側間室KOA患者，性別、年齡不限；③干預措施為試驗組采用脛骨結節上內側OWHTO、對照組采用脛骨結節下內側OWHTO，手術采用的內固定或假體類型不限；④結局指標至少包括術后髕骨高度、美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝關節功能評分、脛骨后傾角(posterior tibial slope，PTS)及術后并發癥發生率中的1項；⑤文獻語種為中、英文。

1.2 文獻排除標準①重復發表的文獻；②重要資料缺失或數據無法提取的文獻。

1.3 文獻檢索計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普網，檢索時限為2000年1月1日至2020年12月31日。英文檢索詞為high tibial osteotomy、osteoarthritis、open-wedge osteotomy、tibial tubercle、knee arthroplasty；中文檢索詞為脛骨高位截骨、骨關節炎、內側間室、開放式楔形截骨術、脛骨結節。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 tibial tubercle[Title/Abstract]；

#2 high tibial osteotomy[Title/Abstract]；

#3 osteoarthritis[Title/Abstract]；

#4 open-wedge osteotomy[Title/Abstract]；

#5 Randomized Controlled Trial[Title/Abstract]；

#6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5。

1.4 文獻篩選及數據提取由2名研究者獨立按照統一的評價指標及文獻信息提取表進行文獻篩選和數據提取，意見不一致時雙方討論或交予第3名研究者決定。從文獻中提取的數據主要包括：第1作者、文獻發表年份、研究類型、樣本量、性別、結局指標、不良事件等。

1.5 文獻質量評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale，NOS)對納入的文獻進行質量評價，該量表主要包括研究人群選擇(4項條目)、研究方法可比性比較(2項條目)、暴露或結局評價(3項條目)，共3部分9個條目，條目內提示給分點，滿足記1分，總分共9分?？傇u分≥6分的文獻認為是高質量文獻。

1.6 數據統計采用Cochrane協作網提供的RevMan5.2軟件進行Meta分析。先對納入的各項研究進行異質性檢驗，I2≤50%表明各項研究之間異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析；I2>50%表明各項研究之間異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析；術后髕骨高度、HSS膝關節功能評分及PTS以MD作為綜合效應量，95%CI的上下限均>0或均<0為差異有統計學意義，95%CI包含0為差異無統計學意義；術后并發癥發生率以OR作為綜合效應量，95%CI的上下限均>1或均<1為差異有統計學意義，95%CI包含1為差異無統計學意義。采用漏斗圖對納入的研究進行發表偏倚評估。

2 結 果

2.1 文獻檢索及質量評價結果共檢索到257篇文獻，經過逐層篩選，最終納入12篇[7-18]文獻(圖1)，共涉及752例內側間室KOA患者，其中試驗組416例、對照組336例。納入研究的基本特征見表1。納入研究的12篇文獻中只有3篇低質量文獻(NOS=5分)，其余9篇均為高質量文獻(NOS≥6分)，見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入文獻的紐卡斯爾-渥太華量表評分

1)257篇文獻分別來源于PubMed(n=134)、Cochrane Library(n=35)、Embase(n=38)、萬方數據庫(n=13)、中國知網(n=37)。

2.2 Meta分析結果

2.2.1術后髕骨高度 術后髕骨高度的測量方法主要有Caton-Deschamps法、Blackburne-Peel法、Insall-Salvati法。Caton-Deschamps指數與Insall-Salvati指數正常值均為0.8～1.2，<0.8為低位髕骨；Blackburne-Peel指數正常值為0.8～1.0，<0.8為低位髕骨。臨床上一般將髕骨高度降低10%即為髕骨高度明顯降低。

共5項研究[12，14-15，17-18]對2組患者術后髕骨高度(Caton-Deschamps法)進行了比較。各研究之間異質性較低(I2=0%，P=0.610)，采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組術后髕骨高度(Caton-Deschamps法)小于對照組[MD=-0.05，95%CI(-0.07，-0.02)，P=0.001]，見圖2。

以三菱FR-D700變頻器為例，使S7-200 PLC與變頻器以modbus RTU通訊方式通訊，需要對三菱FR-D700變頻器做的參數設置如下：

圖2 術后髕骨高度(Caton-Deschamps法)Meta分析森林圖

共3項研究[10，17-18]對2組患者術后髕骨高度(Blackburne-Peel法)進行了比較。各研究之間異質性較低(I2=22%，P=0.280)，采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組術后髕骨高度(Blackburne-Peel法)小于對照組[MD=-0.06，95%CI(-0.10，-0.03)，P=0.003]，見圖3。

圖3 術后髕骨高度(Blackburne-Peel法)Meta分析森林圖

共5項研究[7，9-10，15，17]對2組患者術后髕骨高度(Insall-Salvati法)進行了比較。各研究之間異質性較高(I2=88%，P=0.000)，采用隨機效應模型分析，結果顯示試驗組術后髕骨高度(Insall-Salvati法)小于對照組[MD=-0.08，95%CI(-0.11，-0.05)，P=0.000]，見圖4。

圖4 術后髕骨高度(Insall-Salvati法)Meta分析森林圖

2.2.2術后HSS膝關節功能評分 共3項研究[7，9-10]對2組患者術后HSS膝關節功能評分進行了比較。各研究之間異質性較高(I2=73%，P=0.030)，采用隨機效應模型分析，結果顯示試驗組術后HSS膝關節功能評分與對照組比較，差異無統計學意義[MD=1.01，95%CI(-1.24，3.25)，P=0.380]，見圖5。

圖5 術后美國特種外科醫院膝關節功能評分Meta分析森林圖

2.2.3術后PTS 共8項研究[8-10，12-13，15，17-18]對2組患者術后PTS進行了比較。各研究之間異質性較低(I2=0%，P=0.600)，采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組術后PTS與對照組比較，差異無統計學意義[MD=0.16，95%CI(-0.22，0.54)，P=0.420]，見圖6。

圖6 術后脛骨后傾角Meta分析森林圖

2.2.4術后并發癥發生率 共5項研究[7，10-11，16-17]對2組患者術后并發癥發生率進行了比較。各研究之間異質性較低(I2=0%，P=0.960)，采用固定效應模型分析，結果顯示試驗組術后并發癥發生率小于對照組[MD=0.24，95%CI(0.07，0.83)，P=0.020]，見圖7。

圖7 術后并發癥發生率Meta分析森林圖

2.3 發表偏倚分析結果基于術后髕骨高度(Caton-Deschamps法)的漏斗圖顯示，各研究點分布不完全對稱，提示納入的文獻可能存在一定的發表偏倚(圖8)。

圖8 基于術后髕骨高度(Caton-Deschamps法)的發表偏倚漏斗圖

3 討 論

本研究發現，無論是脛骨結節上內側OWHTO還是脛骨結節下內側OWHTO，術后均會導致PTS的增大。從目前的研究來看，PTS的增大會增加前交叉韌帶的張力[24]，從而加快前交叉韌帶的退變或損傷[25]。開放式HTO為何容易導致術后PTS的增大，目前學術界尚無統一認識。Nha等[26]認為，PTS的增大與HTO術中截骨撐開器放置的位置相關，若撐開器靠前放置時，則術后PTS易增大。有研究者則認為術后PTS的增大與脛骨幾何形態及外側合頁的位置有關[27-29]。Lee等[29]通過使用三維CT研究OWHTO術后外側合頁的完整性與PTS的關系，結果發現合頁后外側骨折患者，術后PTS明顯增大，而合頁完整或骨折位置靠前者，手術前后PTS的變化無統計學差異。Jo等[28]研究發現，外側合頁的位置影響PTS的變化，外側合頁位置越低，則術后PTS增大越明顯。Ogawa等[30]研究也發現，術后PTS的增大與外側合頁的位置和方向相關。為了避免術后PTS的增大，可在術中維持后方截骨間隙為前方截骨間隙的2倍，或改變截骨刀插入方向及術中透視測量PTS后進行微調[25，27-28，30-31]。

雖然脛骨結節上內側OWHTO容易導致術后低位髕骨，但此次Meta分析結果顯示，脛骨結節下與脛骨結節上內側OWHTO在HSS膝關節功能評分方面比較差異無統計學意義，說明兩者在治療內側間室KOA上，早期療效相似。

此次Meta分析結果顯示：脛骨結節下內側OWHTO術后并發癥發生率高于脛骨結節上內側OWHTO術后并發癥發生率。OWHTO術后最常見的并發癥是脛骨平臺骨折、髕下神經損傷、深靜脈血栓、截骨面延遲愈合或不愈合等[7，10-11，16-17，32]。文獻報道OWHTO術后并發癥率為0～37%，且脛骨結節下內側OWHTO易發生脛骨外側合頁骨折[33]。Diffo等[34]建議在截骨撐開前，通過合頁打孔來弱化外側骨皮質的方法增加外側骨皮質的順應性，從而減少脛骨結節下內側OWHTO術中合頁骨折的發生。

本研究還存在以下缺陷：①納入研究的文獻數量偏少，導致此次分析結論可能存在一定的局限性；②納入的研究中部分指標異質性較大，導致偏倚風險無法準確評估；③納入的文獻均為回顧性研究文獻，缺少高質量的多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究文獻。

本研究的結果提示，脛骨結節上與脛骨結節下內側OWHTO治療內側間室KOA的療效相當；前者較后者更易導致術后低位髕骨，但其安全性高于后者。鑒于目前研究的局限性，此結論尚需高質量的多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究進一步證實。