老年人認知衰弱影響因素的Meta分析

瞿茜，代玲，張萍，胡婉婷

（華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院護理部，湖北武漢，430030）

認知衰弱指“個體同時存在軀體衰弱和輕度認知功能障礙，但排除癡呆和其他神經退行性疾病的臨床綜合征”［1］。研究報道［2］，社區老年人認知衰弱的患病率為0.9%～12.0%，臨床老年患者認知衰弱患病率高達10.7%～40.0%。認知衰弱增加了老年人發生失能、殘疾、住院甚至死亡等不良健康結局的風險，給家庭和社會帶來了巨大的精神壓力和經濟負擔［3-5］。研究表明［6］，認知衰弱具有可逆性與潛在可逆性，若進行早期篩查、早期干預，多數老年人能恢復正常的認知或減緩向癡呆癥的進展。近年來，國內外學者對老年人認知衰弱的影響因素進行了探索［7-8］，但是由于研究地區及工具等不同，研究結論不一。本研究通過對老年人認知衰弱危險因素進行Meta 分析，旨在明確老年人發生認知衰弱的危險因素，為臨床預警與干預措施的制定提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、EMBASE、中國知網、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫，并以滾雪球的方式追溯納入研究的參考文獻。檢索時限為建庫至2021年4月。檢索詞采用主題詞與自由詞相結合。英文檢索策略為（cogniti*OR cognitive function*）AND（asthenia OR frailt* OR frailness OR frailty syndrome OR debility*OR fatigue）AND（aged OR elderly OR seniors OR old*people OR old patients OR older adults） AND（risk factor* OR influence factor*）。中文檢索策略為（認知衰弱OR 認知功能障礙）AND（老年患者OR 老年人OR 老人）AND（影響因素OR 危險因素OR 病因OR 相關因素）。此外，人工檢索納入研究的參考文獻，以補充未檢索到的信息。本研究已在International Platform of Registered Systematic Review and Meta-analysis Protocols 平臺注冊，注冊號為INPLASY202180097。

1.2 文獻的納入與排除標準

納入標準： ①納入人群符合國際營養與衰老研究院（IANA）和國際老年醫學及老年病協會（IAGG）修訂的診斷標準［1］，年齡≥60 周歲；②研究內容為老年人認知衰弱的影響因素；③研究類型為橫斷面研究、病例對照研究和隊列研究；④語言限定為中文、英文。排除標準：①重復發表；②灰色文獻、無法獲取全文、信息不全或無法進行數據提取的研究。

1.3 文獻的篩選與資料提取

由2 名具有循證護理學研究背景的研究者獨立完成文獻檢索、篩選與信息提取，出現疑問或意見不一致時，討論后決定或咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料與作者取得聯系予以補充，若最終無法獲得相關數據，則剔除該文獻。資料提取內容包括：作者、年份、研究地點、樣本量、研究類型、涉及危險因素等。

1.4 文獻的質量評價

由2 名研究人員獨立對文獻進行質量評價，橫斷面研究采用美國醫療健康研究與質量管理機構（agency for healthcare research and quality，AHRQ）［9］推薦的評價標準對文獻進行質量評價，該標準包括11 個條目，總分為11 分，0～3 分為低質量研究，4～7分為中質量研究，8～11 分為高質量研究。隊列研究、病例對照研究采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）［10］對文獻進行評價，NOS 量表包括研究人群的選擇、可比性、結局的評定9 個條目，量表總分為9 分，0～3 分為低質量研究，4～6 分為中質量研究，7～9 分為高質量研究。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行Meta 分析。提取原始數據，對不同類型的數據全部轉換為比值比（odds ratio，OR）作為效應指標，區間估計采用95%可信區間（95%CI）表示。使用Chi-square（I2）檢驗研究間異質性，若P≥0.1，I2≤50%，提示研究間具有同質性，采用固定效應模型進行合并分析；若P＜0.1，I2＞50%，提示研究間具有異質性，分析異質性來源，排除后采用隨機效應模型分析，必要時進行亞組分析或敏感性分析，或只進行描述性分析。采用Egger 檢驗評估是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

檢索出相關文獻1 300 篇，NoteExpress 去重后獲得文獻1 259 篇，閱讀題目和摘要后，排除與主題不符、研究類型不符、無法獲取全文的文獻1 173 篇，進一步查找并閱讀全文，最終納入12 篇［4，8，11-20］文獻（見圖1），其中英文文獻10 篇［4，11-18，20］，中文文獻2 篇［8，19］。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

共納入12 篇文獻［4，8，11-20］，其中7 篇文獻［4，12-13，15-17，20］為中等質量，5 篇文獻［8，11，14，18-19］為高等質量，文獻質量符合要求。納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1。

表1 納入文獻的基本特征及方法學質量評價

2.3 Meta 分析結果

2.3.1 高齡 6 篇文獻［8，11-13，16，20］報告了高齡對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P＜0.001，I2=89%），經敏感性分析，KATAYAMA 等［12］和RIVAN 等［20］的研究是異質性的主要來源，排除此兩項研究后不存在異質性（P=0.43，I2=0%），采用固定效應進行分析。結果顯示，高齡是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=2.96，95%CI=（2.17，4.03），P＜0.001］，見圖2。

圖2 年齡與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.2 女性 3 篇文獻［8，11，17］報告了女性對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間不存在異質性（P=0.370，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，女性是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=2.14，95%CI=（1.20，3.81），P=0.010］，見圖3。

圖3 性別與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.3 低文化水平 3 篇文獻［4，13，19］報告了低文化程度對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P=0.030，I2=71%），經敏感性分析，SHIMADA 等［4］的研究是異質性的主要來源，排除此項研究后不存在異質性（P=0.370，I2=0%），采用固定效應進行分析。結果顯示，低文化水平是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=1.74，95%CI=（1.17，2.58），P=0.006］，見圖4。

圖4 文化程度與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.4 營養不良 3 篇文獻［14-15，18］報告了營養不良對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P<0.001，I2=97%），經敏感性分析，LIU 等［18］的研究是異質性的主要來源，排除此項研究后不存在異質性（P=0.430，I2=0%），采用固定效應進行分析。結果顯示，營養不良是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=6.13，95%CI=（4.29，8.76），P<0.001］，見圖5。

圖5 營養狀況與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.5 缺乏運動 4 篇文獻［8，13，16，19］報告了缺乏運動對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P=0.040，I2=65%），經敏感性分析，潘利妞等［8］的研究是異質性的主要來源，排除此項研究后不存在異質性（P=0.360，I2=3%），采用固定效應進行分析。結果顯示，缺乏運動是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=2.39，95%CI=（1.76，3.25），P＜0.001］，見圖6。

圖6 運動與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.6 跌倒史 4 篇文獻［4，13，15，17］報告了跌倒史對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P=0.070，I2=57%），經敏感性分析，MA 等［13］的研究是異質性的主要來源，排除此項研究后不存在異質性（P=0.690，I2=0%），采用固定效應進行分析。結果顯示，跌倒史是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=1.94，95%CI=（1.44，2.63），P<0.001］，見圖7。

圖7 跌倒史與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.7 糖尿病 2 篇文獻［12，17］報告了糖尿病對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間不存在異質性（P=0.960，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，糖尿病是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=1.47，95%CI=（1.12，1.93），P=0.005］，見圖8。

圖8 糖尿病與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.8 多病共存 4 篇文獻［13，15-16，19］報告了多病共存對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P<0.001，I2=84%），經敏感性分析，MA 等［13］和XIE 等［16］的研究是異質性的主要來源，排除此兩項研究后不存在異質性（P=0.600，I2=0%），采用固定效應進行分析。結果顯示，多病共存是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=2.55，95%CI=（1.69，3.85），P＜0.001］，見圖9。

圖9 多病共存與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.9 睡眠障礙 2 篇文獻［15-16］報告了睡眠障礙對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間不存在異質性（P=0.920，I2=0%），采用固定效應模型進行分析。結果顯示，睡眠障礙是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=1.80，95%CI=（1.25，2.59），P=0.002］，見圖10。

圖10 睡眠障礙與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.10 抑郁 6 篇文獻［13，15-16，18-20］報告了抑郁對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P<0.001，I2=97%），根據所應用的抑郁量表不同分為2 個亞組進行合并效應量，結果顯示異質性較大（P<0.001，I2=96.9%），故暫不行Meta分析，見圖11。

圖11 抑郁與老年認知衰弱關系的森林圖

2.3.11 聽力受損 2 篇文獻［12-13］報告了聽力受損對老年人認知衰弱的影響，Meta 分析結果顯示，研究結果間存在異質性（P=0.020，I2=82%），采用隨機效應模型進行分析。結果顯示，聽力受損不是老年人發生認知衰弱的危險因素［OR=1.82，95%CI=（0.61，5.47），P=0.29］，見圖12。

圖12 聽力受損與老年認知衰弱關系的森林圖

2.4 發表偏倚

采用Egger 檢驗對單個指標納入文獻超過5 篇的研究進行發表偏倚分析，結果顯示P＞0.05，提示無明顯發表偏倚。

2.5 敏感性分析

通過剔除對合并結果影響大的文獻，對納入的11 個因素分別采用固定效應模型和隨機效應模型進行敏感性分析，結果顯示，除“抑郁”外，其他各影響因素2 種模型合并的OR 值及其95%CI 結果比較接近，表明本研究的Meta 分析穩定性較好。

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量分析

本研究納入的橫斷面研究，均明確了資料的來源，嚴格控制了納入與排除標準，并陳述了主要結局指標的測量方法。4 篇文獻［8，14，18-19］總結了患者的應答率及數據收集的完整性，2 篇文獻［8，19］對剔除的患者進行了解釋，2 篇文獻［14，18］進行了隨訪；隊列研究［11］明確了資料的來源，研究對象具有代表性，可比性強，并進行了相關隨訪。但因納入的研究采用的認知衰弱評價工具不盡相同，且部分危險因素納入文獻較少，可能一定程度上影響結果的可信度。盡管如此，本研究嚴格按照Meta 分析方法對納入文獻的資料進行分析，發表偏倚及敏感性檢驗結果均顯示穩定性較好?？傮w而言，本研究納入文獻質量均較高，風險偏倚較小，結果具有較高的可信度，可為衛生保健人員制定老年人認知衰弱干預措施提供較可靠參考依據。

3.2 高齡、女性、低文化水平的老年人發生認知衰弱的風險更高

本研究結果顯示，高齡與女性是認知衰弱的危險因素。隨著年齡的增長，身體的各個器官都在衰老，大腦為認知衰弱的重要起源點，也經歷著衰弱，具體表現為海馬體萎縮，神經生理儲備減少［21-22］。另外，高齡老年人身體功能下降，抵御外界各種應激的能力降低，容易發生認知衰弱。研究表明［11］，老年女性認知衰弱的發生率要高于老年男性?？赡茉驗榕越^經后，雌激素水平下降，容易發生維生素D缺乏，神經系統的保護作用下降，影響了神經-肌肉平衡和大腦神經活動［23］，導致認知衰弱的發生。

本研究結果顯示，低文化水平是老年人認知衰弱的危險因素。接受教育能刺激神經系統，從而抑制腦內β 淀粉樣蛋白的聚集和神經原纖維纏結的形成，因此文化程度與認知衰弱的發生率有關。另外，研究表明［24］，接受高等教育的人群健康素養較高，即愿意且有能力主動獲取健康知識相關信息，并會利用健康知識維持自身健康。除此之外，文化程度高的患者，用藥及治療依從性較好［25］，能在一定程度上降低認知衰弱的發生率。因此，在臨床護理中應更關注高齡、女性、文化程度低的老年患者，根據患者情況，制定個性化的健康教育方案，最大程度使患者了解與疾病相關的危險因素，提高患者主觀能動性，從而降低認知衰弱的發生率。

3.3 合并糖尿病、營養不良、多病共存的老年人發生認知衰弱的風險更高

本研究結果表明，糖尿病老年患者發生認知衰弱的風險是非糖尿病患者的1.47 倍。一項回顧性分析發現［26］，高血糖的腦卒中患者發生認知障礙的患病率更高。這主要是因為糖尿病的病理改變，導致細胞新陳代謝和神經生化紊亂，引起血管基底膜增厚，使腦部缺血缺氧，損害其認知功能［27］。另外，研究表明［28］，在控制心血管疾病等混雜因素后，糖尿病患者發生大腦皮質、海馬及杏仁核萎縮的風險增加，易發生認知衰弱。除此之外，隨著年齡的增長，老年人合并多種慢性病的可能性增加，機體對應激反應的適應性進一步降低，可能導致認知衰弱。因此，加強糖尿病老年患者的管理，重視老年患者多病共存的現象，對降低老年人認知衰弱具有現實意義。

營養不良的老年患者能量及蛋白質攝入不足，導致骨骼肌數量及力量下降，影響軀體活動量。研究表明［29-30］，營養不良與衰弱互為因果，并且與認知功能呈正相關。有專家建議，可通過營養支持改善或者維持老年衰弱患者的健康狀態［31］。建議在臨床中對老年人的營養狀況進行監測與評估，根據老年人的營養狀況制定個性化干預方案，提高干預效果，改善其營養狀況。

3.4 缺乏運動、有跌倒史、睡眠障礙的老年人發生認知衰弱的風險更高

本研究結果顯示，缺乏運動是老年人認知衰弱的危險因素，而有跌倒史的老年患者運動水平會大幅度下降。áVILA-FUNES 等［32］研究表明，缺乏運動是衰弱患者致殘的促發因素。研究表明［33-34］，缺乏運動既是身體衰弱的影響因素，又與認知功能障礙密切相關。運動鍛煉通過減少肌肉炎性因子，促進合成代謝，增加肌肉蛋白質合成，從而增加肌肉數量，增強肌肉力量，緩解認知衰老過程［35］。有研究顯示［36-38］，運動鍛煉是老年人認知衰弱有效的干預方式。因此，根據患者個體化認知衰弱水平及照顧需求，通過多學科全方位的干預手段，制定合理的護理措施，可延緩老年人認知衰弱的發生。

隨著年齡的增長，老年人普遍睡眠深度下降，淺睡期時間延長，甚至伴有睡眠障礙。睡眠障礙可引發一系列軀體及精神心理疾病，最終導致身體衰弱及認知功能障礙。因此，應重視老年人睡眠問題，積極開展改善老年人睡眠質量的干預措施，減輕睡眠障礙對老年人健康的影響。

3.5 有待更多臨床試驗進一步驗證的因素

本研究關于抑郁和老年人認知衰弱的Meta 分析顯示異質性較大，故不進行Meta 分析。研究表明［39］，衰弱和抑郁有著共同的病理機理。意大利學者SOLFRIZZI 等［11］研究顯示，認知衰弱的老年人發生抑郁的比例較高，提示老年人認知衰弱可能與其心理健康相關。抑郁患者通常情緒低落，和外界接觸較少，體力活動減少，甚至拒絕服用藥物，從而增加認知衰弱發生的概率［4］。因此，應給予老年人更多的社會支持，豐富老年人生活，使其保持樂觀、積極的生活態度，減少認知衰弱的發生。

聽力受損使患者的聽覺信息攝入減少，進一步影響患者的認知功能。NIRMALASARI 等［40］研究顯示，60%的老年聽力受損患者伴有認知功能障礙。我國學者MA 等［13］對5 708 例社區老年人進行評估，結果顯示聽力受損為認知衰弱的危險因素。這些結果與本研究結果不完全一致，可能與本次納入該因素的相關研究少，異質性大等因素有關。

4 結論

通過Meta 分析發現，高齡、女性、低文化水平、合并營養不良、缺乏運動、有跌倒史、糖尿病、多病共存、睡眠障礙的老年人認知衰弱的風險較大。醫護人員應及時對老年人進行評估，針對相關因素制定預防與干預措施，減少老年人認知衰弱的發生。個別危險因素納入文獻數量較少，今后有必要開展更多高質量、多中心、大樣本的原始研究進行驗證，以便客觀、全面地評價老年人發生認知衰弱的危險因素。