一起金黃色葡萄球菌食源性疾病事件調查分析

楊英

三河市疾病預防控制中心，河北 廊坊 065200

金黃色葡萄球菌主要在土壤、空氣以及食具中分布，人、動物帶菌率都很高，其產生的腸毒素可造成人體食物中毒。目前，國內食物中毒的案例之中，微生物性食源性疾病占有最高的比例，在歷年總中毒人數中約占58～72%之間[1]。2019年10月16日，三河市疾病預防控制中心接到報告，轄區某醫院急診科接診疑似食源性疾病患者10余位，均為某學校學生。本文主要對其中毒原因實施調查，并在其基礎上提出控制性對策。

1 材料和方法

1.1 樣本 病例定義 根據《食品安全事故流行病學調查技術指南(2012年版)》[2]病例定義:2019年10月8日－16日期間在某學校食堂就餐后出現以下癥狀之一者:出現嘔吐癥狀，且嘔吐次數≥3次/日或出現腹瀉癥狀，且腹瀉次數≥3次/日；

1.2 方法

1.2.1 病例搜索和調查資料描述性分析 通過查閱醫療機構急診科登記記錄、個案調查，并對學校管理人員進行訪談，通過多樣化方式對病例進行搜索。收集病例的發病情況、主要臨床癥狀及各餐次的進餐情況等相關信息?；诓±膶嶋H情況，對其臨床癥狀、分布特征進行描述，以流行病學曲線為依據，對可能暴露的時間進行分析，推斷可疑餐次。

1.2.2 可疑餐次調查 收集可疑餐次期間食堂進餐的打卡記錄，對各餐進餐者、未進餐者的罹患率進行計算；對21例病例和21名對照在校就餐情況進行分析，就各餐進餐者、未進餐者的罹患率進行計算，就食堂進餐與發病之間各餐次的關聯性進行分析，從中找到餐次、發病二者之間的統計學關聯。

1.2.3 可疑食物調查 以可疑餐次的學生為對象，對其實施病例對照研究，選擇所有符合病例定義的人員為病例組，隨機選擇條件匹配的無癥狀的人員為對照組，將可疑餐次中食譜進食情況收集起來。計算病例組、對照組進食各種食物的風險度，采用卡方檢驗，分析出可疑食物進食情況與發病的關聯性。

1.2.4 現場衛生學調查 通過現場檢查及訪談學校衛生管理員、食堂管理員、廚師、操作人員等方式，收集學生飲用水、食堂加工用水、食品原料、加工過程、加工環境等信息，分析食物可能受到污染來源和加工過程中存在的問題。

1.2.5 標本的采集與檢測 采集食堂的剩余食品、食堂留樣食品、食堂用水、食品加工用工具用具涂抹樣品、食堂加工人員的肛拭子、發病學生的嘔吐物、糞便或肛拭子等樣品，依據國家衛生標準對樣品進行金黃色葡萄球菌(GB4789.10－2016)、蠟樣芽胞桿菌(GB4789.14－2014)、沙門氏菌(GB4789.4－2016)、諾如病毒的分離培養和鑒定。

1.2.6 統計學分析 采用Excel2007建立數據庫，并應用SPSS13.0對數據進行統計學分析。

2 結 果

共搜索到病例21例，罹患率為11.60%(21/181)，無重癥和死亡病例。主要癥狀為嘔吐(95.24%)、腹痛(66.67%)、腹瀉(66.67%)、惡心(57.14%)、發熱(23.81%)(見表1)

表1 病例癥狀頻數表

調查病例中，首發病例發病時間為10月16日17:35，末例病例發病時間為10月16日20:30。從本次病例發病流行曲線特征顯示，流行曲線呈單峰形，快速上升，發病高峰為16日17時50分，到達高峰后迅速下降，表現為點源暴露特征(圖1)，推斷可疑暴露餐次應為16日午餐、晚餐。

圖1 調查病例發病時間曲線(n=21)

發病者均為七年級學生，其中七(1)班15人，罹患率26.32%，七(2)班6人，罹患率10.53%；八年級、九年級無發病。年齡最大14歲，最小12歲；男10人，女11人；住宿生9人，走讀生12人；教職工及廚師無發病。

通過對學生10月15日～16日在校內用餐情況分析，16日晚餐在食堂就餐者的罹患率19.41%，未進餐者的罹患率為1.61%，16日晚餐在食堂進餐與發病存在統計學聯系(RR＝10.24，95%CI 1.41～74.59)(見表1)，分析結果顯示16日晚餐為可疑餐次。

通過對21例病例和21名對照在校就餐情況分析，分析結果顯示16日晚餐有統計學意義(χ2＝4.18 P＜0.05)(見表2)，推斷16日晚餐為可疑餐次分析結果顯示16日晚餐有統計學意義(χ2＝4.18 P＜0.05)(見表2)，推斷16日晚餐為可疑餐次。

表2 某學校食源性疾病可疑餐次分析結果

表3 某學校食源性疾病可疑餐次對照分析表

對10月16日早、午、晚餐食譜的所有食品進行統計分析，通過對21名病例和21名對照進食的各食物的分析結果顯示16日晚餐的米飯存在統計學差異，(x2＝1.88 P＜0.01)，推斷16日晚餐米飯為最危險食品。(見表4)

表4 10月16日早中晚三餐可疑中毒食品病例對照分析表

現場衛生學調查:調查內容包括廚房環境衛生、廚師健康狀況、進食情況、飲水情況和傳染病情況。調查對象為食堂工作人員和學校管理人員。

該食堂于2019年9月1日開業，未取得食品經營許可證，2名從業人員持有健康合格證明，手及肢體皮膚無外傷、無化膿感染，通過詢問了解2名廚師最近身體健康，無咽痛、發熱、腹瀉等癥狀。該食堂設清洗水池5個、刀、墩、盆等加工用具，均無明顯的使用用途標識；該食堂保鮮柜內生雞肉與切配好的直接食用的火腿腸同柜存放；食品留樣柜內只留存了2019年10月15日和10月16日的晚餐和午餐，早餐均未留樣，無食品留樣記錄。通過對廚師訪談16日晚餐食用的是剩米飯，剩米飯加工過程:午餐剩余一托盤米飯，在食堂常溫下(36℃左右)存放6小時，晚餐開飯前將剩余米飯放在蒸箱中再次加熱后供餐。

該學校飲用水水源為村簡易自來水，該村飲用水無水質凈化消毒設施，無儲水設施，實行24小時供水，學校食堂直接使用自來水加工食品。學校設有鍋爐開水房，學生飲用水為開水或瓶裝水。住宿生洗漱用水使用生自來水。經了解西門外村村民均飲用該水源，村民未出現身體異常。

傳染病管理情況調查。通過詢問學校校長了解該校學生最近無傳染病報告病例，有個別因感冒缺課，建立了學校傳染病防控晨午檢制度、因病缺課追蹤制度、傳染病報告制度等，未發現傳染病相關疾病。

3 討 論

金黃色葡萄球菌引起的食物中毒常見于學校、企業等集體食堂。本次事件結合流行病學調查、病例的臨床表現和實驗室檢測結果，綜合判定為:學生因食用被金黃色葡萄球菌污染的米飯引起的食源性疾病事件。金黃色葡萄球菌是人與動物界常見的一種病原菌，在人與動物咽喉、鼻腔及健康人皮膚以及肉制品、蛋奶等食品均可檢出。食品安全風險監測顯示，廣州市2013－2015年市售食品中金黃色葡萄球菌檢出率為2.36%，開封市2011－2015年部分市售肉及肉制品檢出率29.82%，2015年唐山市部分食品檢出率為15.2%。在對廣西食品加工人員進行食源性致病菌帶菌率監測中，肛拭子金黃色葡萄球菌檢出率為4.33%，手表面涂抹拭子檢出率為12.43%。金黃色葡萄球菌是比較常見的食源性致病菌之一，由這種病菌引發的食物中毒在所有細菌性食物中毒之中約占33%的比例。中毒食品比較廣泛，主要集中在一些含水分比較大、營養豐富的食品，比如糕點、奶、剩飯、奶制品等。近年來由剩飯引發的食物中毒比較常見。當食物被該病菌污染后，再在25－30℃溫度環境下靜置5～10h即可能產生引發中毒的腸毒素[12]溫度越高，腸毒素產生時間越短。且在一定程度上，金黃色葡萄球菌對熱存在一定抵抗力，可耐受100℃水煮沸30分鐘不被破壞。

本次事件發生的當天，氣溫約為30℃，當日午餐剩余一托盤米飯，在室溫36℃的條件下存放6小時，剩米飯富含淀粉、水分較多，為金黃色葡萄球菌的大量繁殖提供了培養基，為腸毒素的產生創造有利條件。對此，今后要加強對學校及托幼機構風險隱患排查和監管，嚴格遵守有關規定，嚴防食用剩菜剩飯。同時，應該組織食品管理人員及從業人員參加有關衛生知識的培訓，并做好食品安全宣教工作，提高企業食品安全管理水平，幫助從業人員形成衛生意識[3]。

本次調查存在幾個局限性，一是采樣時病例均已用藥，且采集到的嘔吐物生物標本數量較少，未能采集到排泄物，均為肛拭子；二是留樣食品與學生食用的食品不一致，且留樣的食品數量不足，以上對實驗室檢測結果存在一定的影響。對此，學校要認真落實每餐次食品留樣，確保留樣食品數量充足。